彭瑞香，孫永進

（湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，湖南 長沙 410007）

疾病診斷相關(guān)分組（diagnosis related groups，DRG）是以診斷相關(guān)組為基礎(chǔ)的定額預付費制度，即按國際疾病診斷分類標準（international classification of diseases，ICD），運用統(tǒng)計控制理論為原理，根據(jù)患者的年齡、性別、住院時間、臨床診斷、病癥、手術(shù)與否、疾病嚴重程度、合并癥與并發(fā)癥、轉(zhuǎn)歸等真實情況，以及治療方式和資源消耗各方面，將病例分入不同的診斷相關(guān)組。其核心思想是將患者的基本信息進行整合，將具有臨床過程同質(zhì)、復雜程度相似、資源消耗相近的病例歸為一組，同時通過相關(guān)標準測算出每個病組的權(quán)重（relative weight，RW），再根據(jù)醫(yī)?；痤A算測算出基礎(chǔ)費率（basic rate，BR）。醫(yī)保對醫(yī)療機構(gòu)的總費用為所服務(wù)病組的相對總權(quán)重和基準費率的乘積（總費用=∑DRG RW×BR）[1]。DRG是基于病例組合概念發(fā)展起來的管理工具，從當?shù)貙嶋H的醫(yī)療政策、醫(yī)院的等級和醫(yī)療水平出發(fā)，綜合考慮患者的個體特征等因素，將診療費用相似及診療方式相近的病例分到同一DRG組別中進行管理。

為深入貫徹落實《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》，2021年國家醫(yī)療保障局印發(fā)的《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃的通知》提出全面推行醫(yī)療費用付費方式改革，加快建立管用高效的醫(yī)保支付機制。這些變革是實現(xiàn)醫(yī)?；饝?zhàn)略購買，提升醫(yī)保支付效率，減少按項目付費時代的過度醫(yī)療，引導醫(yī)療機構(gòu)提質(zhì)、控費、增效，并增強參保人就醫(yī)獲得感的重要舉措。本研究通過隨機抽取湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院全院科室的數(shù)據(jù)進行描述統(tǒng)計，并結(jié)合波士頓矩陣理論模型進行全面綜合評價分析，探討DRG醫(yī)保付費方式對三甲中醫(yī)院病案管理、預算管理、運營管理及成本管理等影響，并提出相應的政策建議。

1 資料與方法

1.1 資料來源 采用回顧性研究，收集2022年7月1日至2023年6月30日湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院全院科室的病案首頁、醫(yī)?；鸾Y(jié)算清單、醫(yī)保費用明細表、財務(wù)報表、績效考核表等數(shù)據(jù)資料。

1.2 篩選標準

1.2.1 納入標準 中短期住院醫(yī)療費用中符合DRG醫(yī)保付費結(jié)算標準的正常入組病例；暫按DRG醫(yī)保付費結(jié)算的高倍率病例。

1.2.2 排除標準 生育住院病例；慢性精神病例；惡性腫瘤門診放化療病例；住院期間使用協(xié)議期內(nèi)雙通道管理藥品病例；暫歸0000組或QY組病例。

1.3 研究方法 對使用Excel軟件建立的數(shù)據(jù)庫隨機抽取2023年1月醫(yī)院科室的病例數(shù)、醫(yī)療總費用、標桿費用數(shù)據(jù)，針對盈虧額、病例組合指數(shù)（CMI）來進行描述統(tǒng)計，并結(jié)合波士頓矩陣理論模型進行全面綜合評價分析。在DRG支付方式下，盈虧額不再是標桿費用與醫(yī)療總費用之間簡單的差額，它受諸多因素的影響，如按項目付費的低倍率病例、住院時間≤2 d病例（日間手術(shù)病例除外）、不穩(wěn)定組病例等情況。而每個科室標桿費用也不盡相同，它細分到每一個病組權(quán)重不一樣、費率不一樣，因而科室的標桿費用也就不同。CMI值是某個醫(yī)院的例均權(quán)重，即醫(yī)院總權(quán)重與DRG病例數(shù)占比。CMI值跟醫(yī)院收治的病例類型有關(guān)，指數(shù)值高被認為醫(yī)院收治病例的評價難度較大，代表醫(yī)院治療疾病的技術(shù)難度及收治疑難重癥的綜合能力越強，因此CMI值是評價醫(yī)院能力的重要指標。其計算公式為：CMI值=∑（某DRG費用權(quán)重×該醫(yī)院該DRG病例數(shù)）/醫(yī)院全體病例數(shù)。其中，某DRG費用權(quán)重=該DRG病例的平均費用或成本/本地區(qū)所有病例的平均費用或成本。但這個CMI值也不是固定的，不同科室、不同月份的全院平均水平的數(shù)值均不相等。本院2023年1月的全院平均水平CMI值為1。

美國波士頓咨詢公司曾開發(fā)過一個戰(zhàn)略框架，用來評估和分析企業(yè)（醫(yī)院）效率和盈利能力，并利用分析結(jié)果進行戰(zhàn)略管理，命名為波士頓矩陣[2]。該模型的坐標軸劃分為“明星”“金?！薄笆莨贰薄皢栴}”4個象限[3]。將波士頓矩陣模型運用到衡量醫(yī)院的綜合指標中，為進一步分析DRG醫(yī)保支付制度對醫(yī)院財務(wù)管理的影響，以及提出合理的應對策略提供有力的理論支撐。

2 結(jié)果與分析

2.1 各科室的CMI值和盈余情況分析

2.1.1 優(yōu)質(zhì)科室的CMI值和盈余情況 本研究收集的第一類科室分別為血液腫瘤科、胃腸及甲狀腺及血管外科、血管腫瘤介入科、肝膽胰及疝外科、燒傷瘡瘍整形科，這類科室的盈虧額均較為樂觀，且CMI值均高于1。這5個科室都是費用高、權(quán)重高、盈利良好的科室，將其劃分為優(yōu)質(zhì)科室。（見表1）

表1 5 個優(yōu)質(zhì)科室的CMI 值和盈余情況（元）

2.1.2 優(yōu)勢科室的CMI值和盈余情況 本研究收集的第二類科室分別為內(nèi)分泌內(nèi)科、乳腺科、眼一科、婦科、脾胃病科、疼痛康復科、兒科、神經(jīng)外科，這類科室的盈虧額也較為樂觀，其CMI值均低于1。這8個科室屬于醫(yī)院傳統(tǒng)型科室，具有一定的盈利能力，但醫(yī)療核心競爭力顯然不足，暫且將其劃分為優(yōu)勢科室。（見表2）

表2 8 個優(yōu)勢科室的CMI 值和盈余情況 （元）

2.1.3 部分劣勢科室的CMI值和盈余情況 本研究收集的第三類科室分別為呼吸重癥及老年病科、腫瘤科、皮膚科、腦病二科、肛腸一科、腦病一科、肛腸二科、呼吸內(nèi)科、眼二科等14個科室，這類科室虧損嚴重，且CMI值均低于1。這類更為傳統(tǒng)型的科室雖醫(yī)療總費用表面上可觀，但這一假象背后卻不堪重負。因這些科室過高的成本費用、相對落后的醫(yī)療技術(shù)，只能將其劃分為劣勢科室。（見表3）

表3 14 個劣勢科室的CMI 值和盈余情況 （元）

2.1.4 問題科室的CMI值和盈余情況 本研究收集的第四類科室分別為腫瘤科、泌尿外科、腎臟內(nèi)科、肝病研究所、脊柱二科、神經(jīng)外科ICU、ICU一區(qū)、脊柱一科，這8個科室的盈虧額總體上都不太樂觀，不同科室的盈虧額也區(qū)分差別大。但這類科室的CMI值均高于1，不同科室也差別大，如神經(jīng)外科ICU、ICU一區(qū)的CMI值遠超其他科室。這類科室核心競爭力強，理應盈利良好但虧損較為嚴重，將其劃分為問題科室。（見表4）

表4 8 個問題科室的CMI 值和盈余情況 （元）

對比上述4個表格數(shù)據(jù)，不同類型的科室CMI值存在差距。除了表1的5個優(yōu)質(zhì)科室與表4的8個問題科室的CMI值大于1，其他兩類科室CMI值均小于1?？剖褻MI值高于全院平均水平CMI值，在某一程度上說明優(yōu)質(zhì)科室與問題科室其收治疑難重癥的綜合能力強。另外，不同類型的科室盈余情況也相差甚遠。上述4個表格中，除了表1的5個優(yōu)質(zhì)科室與表2的8個優(yōu)勢科室的盈余情況良好，其他兩類科室盈余情況均為虧損。從上述4個表格數(shù)據(jù)中，闡述并分析在運用DRG醫(yī)保支付方式下的全院各科室的CMI值、各盈虧情況，并以此評價標準將全院科室歸為四大類：5個優(yōu)質(zhì)科室、8個優(yōu)勢科室、14個劣勢科室、8個問題科室，進一步為分析DRG醫(yī)保支付制度對醫(yī)院財務(wù)管理的影響，以及提出合理的應對策略做好鋪墊。但在DRG支付方式下，衡量醫(yī)院的綜合指標就不能再單純局限于僅用CMI值、盈虧額其中的某一項指標，需要綜合考慮。

2.2 各科室CMI值、次均盈虧額的波士頓矩陣分析 將波士頓矩陣模型運用到衡量醫(yī)院的綜合指標中。將各個科室的CMI值、次均盈虧額的數(shù)據(jù)用散點圖來表示其分布情況。橫軸為CMI值，縱軸為次均盈虧額，圖中圓點的面積大小僅表示病例數(shù)的多少。（見圖1）該散點圖中的第一象限、第二象限、第三象限、第四象限分別為表1、表2、表3、表4的CMI值與盈虧的直觀分布數(shù)據(jù)。根據(jù)波士頓矩陣四象限分析法：（1）第一象限的科室CMI值高于全院平均水平，并且盈余情況良好。這類優(yōu)質(zhì)科室被稱為“明星”科室。以其為代表的肝膽胰、疝外科及胃腸、甲狀腺、血管外科等這類醫(yī)療收入占比大的外科科室，其救治能力佳、病例周轉(zhuǎn)快，競爭發(fā)展能力強。（2）第二象限的科室CMI值低于全院平均水平，但有盈余。這類優(yōu)勢科室被稱為“金?！笨剖摇Ｒ云錇榇淼纳窠?jīng)外科，這類科室醫(yī)療收入高，但因其醫(yī)療安全性低、風險高，對科室疑難病例的綜合救治能力、先進診療技術(shù)及核心人才隊伍的建設(shè)提出了挑戰(zhàn)。（3）第三象限的科室CMI值低于全院平均水平，而且還有虧損。這類雙低的劣勢科室被稱為“瘦狗”科室。以其為代表的腦病內(nèi)科和呼吸重癥、老年病科這類傳統(tǒng)內(nèi)科科室CMI值處于醫(yī)院均值以下，分析其現(xiàn)狀：①治療相對保守、診療寬度覆蓋面不夠、核心競爭力不足等較弱的醫(yī)療能力；②病歷書寫不合規(guī)、成本管控不到位等質(zhì)控相對落后的科室管理。這類劣勢科室亟需采取全方位調(diào)整策略。（4）第四象限的科室CMI值高于全院平均水平，卻有虧損。這類科室被稱為“問題”科室。CMI值高，優(yōu)勢明顯，其病例救治難度系數(shù)大，科室核心競爭力強。以其為代表的神經(jīng)外科ICU、重癥病房ICU的CMI值分別高達3.61、4.09。但這類費用高、權(quán)重高，理應是盈余情況好的科室卻為虧損科室。這“奇怪”現(xiàn)象表明這類“潛力股”科室存在著問題：①高死亡率的醫(yī)療安全質(zhì)量問題；②病歷書寫不規(guī)范入錯DRG組別、成本收入占比不合理等科室質(zhì)控管理問題。這類問題科室只有構(gòu)建有效的質(zhì)控體系、規(guī)范應用臨床路徑來針對性解決存在的問題，才能有望成為下一個“明星”科室。

圖1 各科室的CMI 值和次均盈虧分布

3 討 論

3.1 DRG醫(yī)保支付制度對三甲中醫(yī)院財務(wù)管理的影響

3.1.1 病案管理質(zhì)量需嚴格，對信息化數(shù)據(jù)系統(tǒng)提出高要求 從DRG分組邏輯來看，每一份病案管理的質(zhì)控精準度是DRG支付方式下能否正確提取數(shù)據(jù)的第一要點。然而現(xiàn)階段臨床醫(yī)生病歷書寫的診斷、手術(shù)編碼、患者病歷的出入院記錄、病程、病理、手術(shù)記錄等相關(guān)內(nèi)容不規(guī)范，這就導致存在入錯組別或是未入組的情況，且病案管理難度大。DRG支付方式的實施，有利于規(guī)范診斷及手術(shù)的客觀編碼來達到精準化分組，從而為病案管理帶來積極的影響[4]。在信息數(shù)據(jù)方面，絕大多數(shù)醫(yī)院對數(shù)據(jù)無法直接提取計算，需要進行人為加工，如：三甲中醫(yī)院的部分中藥飲片項目編碼不全，編碼尚未實現(xiàn)銜接一致，實際操作手術(shù)的名稱與物價的名稱不符[5]。另外，各信息子系統(tǒng)之間數(shù)據(jù)也不匹配、不聯(lián)動，不少分攤參數(shù)主要依靠經(jīng)驗來確定，缺乏準確性。而施行DGR支付方式，其成本、財務(wù)核算、病歷數(shù)據(jù)等工作需要各項信息和數(shù)據(jù)的大力支持，信息化要求更高。

3.1.2 倒逼醫(yī)院成本管控，對成本核算精細化提出高要求 以往的醫(yī)保付費制度下，費用的控制風險是轉(zhuǎn)移給了醫(yī)保機構(gòu)和患者兩方，醫(yī)院則是不需要來承擔控制成本費用的責任。而DRG支付方式則是一種先定支付標準，后進行治療的方式。通過打包定價確定了疾病診療的總成本，其本質(zhì)上相當于設(shè)定了病組的支付上限。在實際醫(yī)保費用結(jié)算時，如果實際發(fā)生的醫(yī)療費用低于醫(yī)保機構(gòu)結(jié)算標準的，醫(yī)院將結(jié)余作為收益；如果實際發(fā)生的醫(yī)療費用高于醫(yī)保機構(gòu)結(jié)算標準的，醫(yī)保機構(gòu)僅支付標準以內(nèi)的，而超出的部分就由醫(yī)院自行承擔[6]。因此，為了不承擔超額費用外的不合理支出，將會倒逼著醫(yī)院控費控成本。成本核算能夠為成本管理與財務(wù)管理提供準確的數(shù)據(jù)，應當增加成本核算的精細化程度，保證核算結(jié)果的準確性和真實性，在成本核算的基礎(chǔ)上推進DRG支付方式改革。然而，由于醫(yī)療行業(yè)的特殊性，其成本核算本應需多學科工作人員才能完成。傳統(tǒng)的財務(wù)人員只懂管理會計而缺乏相關(guān)醫(yī)療專業(yè)知識，成本核算如僅依賴于財務(wù)人員，其核算數(shù)據(jù)粗糙，核算結(jié)果缺乏科學性、準確性，成本管控及精細化管理薄弱。DRG支付方式推行下，分組管控醫(yī)療成本勢在必行，成本實行精細化核算要求更高。

3.1.3 醫(yī)院財務(wù)風險增大，對預算管理提出新要求 DRG是按病種預付方式結(jié)算，采用大數(shù)據(jù)均值定價原理確定區(qū)域病組和病種的平均打包額度，支付制度從單純的疾病診斷擴大到整個醫(yī)療過程。在這整個醫(yī)療過程里，預期性成分越多，資金回收的不確定性就越大。另外，對于超過預付總額的那部分醫(yī)療費用還需兜底，大大增加了醫(yī)院的財務(wù)風險。DRG支付方式改革，對醫(yī)院的資金控制有更多的要求，如：醫(yī)保結(jié)算、基金對賬等一些情況存在時間差；超預付總額的兜底費用；醫(yī)院的醫(yī)藥設(shè)備款等日常開支需要按時進行資金墊付等經(jīng)營性資金現(xiàn)金流壓力過大。很多醫(yī)院因為缺少明確的預算實施機制，面對出現(xiàn)各種資金上的財務(wù)風險卻不能利用預算管理工作進行有效控制。DRG支付方式的推行會給預算管理工作帶來較大的影響，對預算管理方面有全新的要求[7]。

3.1.4 運營管理模式的改變，對拓展收入增長內(nèi)涵提出新要求 以往的傳統(tǒng)項目收費模式下，醫(yī)院只要提供了診療服務(wù)就可按政府規(guī)定的價格或事先確定的價目收取相應的費用[8]。這種模式下，醫(yī)院則會傾向選擇運用增加治療頻次、采用新治療技術(shù)、使用新藥物等方法來增加收益的規(guī)模擴張戰(zhàn)略，但同時也會造成重復收費、過度醫(yī)療等醫(yī)療資源上的浪費。而DRG支付方式采用定額標準、總額控制的分組打包付費，一改以往傳統(tǒng)按實際費用來報銷的模式。每種病癥人群都對應有相符合的醫(yī)療支付標準，患者在就診初期已知曉自己確切的醫(yī)療費用。同時醫(yī)院也知曉醫(yī)保局能給予醫(yī)院方的醫(yī)保支付費用，最終通過精細化統(tǒng)籌管理來選擇最適合患者的診療方式。三甲中醫(yī)院要發(fā)展，必須尋求由規(guī)模擴張型轉(zhuǎn)到質(zhì)量效益型這一新的盈利發(fā)展模式，積極探索收入增長新內(nèi)涵，才能適應當下的DRG醫(yī)保改革。

3.2 DRG醫(yī)保支付方式下三甲中醫(yī)院財務(wù)管理的應對策略

3.2.1 重視病案質(zhì)量主體培訓，構(gòu)建高效的信息系統(tǒng)質(zhì)控體系 （1）加強臨床醫(yī)生、編碼員專業(yè)素養(yǎng)，提升病案首頁質(zhì)量。病案首頁是整個病案的提綱和精華，承載了整個病案最重要的信息[9]。結(jié)果是否客觀、真實可靠，直接影響著DRG的分組質(zhì)量。而臨床醫(yī)生是病案首頁編碼質(zhì)量的源頭保證，也是質(zhì)控過程的重要參與者，在首頁編碼的整個環(huán)節(jié)質(zhì)控中起著重要作用。因此，加強對臨床醫(yī)生開展首頁填寫規(guī)范化培訓是十分必要的。首先，臨床醫(yī)生需扭轉(zhuǎn)病案首頁診斷填寫順序的觀念，由原來按病情發(fā)展時間順序填制的診斷轉(zhuǎn)變?yōu)閷⒄加冕t(yī)療資源大、消耗量大的診斷作為第一診斷的順序。其次，在首頁填寫規(guī)范上需要強化對主要診斷及主要手術(shù)（操作）進行以規(guī)范選擇為原則的意識。對于中醫(yī)院而言，某一個主要診斷及主要手術(shù)（操作）的選擇不同會導致將該患者歸入到不同的組別，如內(nèi)科組或外科組。而內(nèi)科組和外科組的權(quán)重是不一樣的，醫(yī)保付費也就差異大，因而提高臨床醫(yī)生病案首頁的準確性填寫至關(guān)重要。此外，編碼員也是首頁質(zhì)量控制的主體。編碼員對臨床醫(yī)生的診斷和手術(shù)的初始編碼進行最終校正調(diào)整，是病案首頁精準度的“最后一道防線”。編碼員應進行專業(yè)系統(tǒng)地培訓，熟練掌握診斷與手術(shù)編碼規(guī)則，不斷提升業(yè)務(wù)能力和編碼水平。（2）完善醫(yī)院信息系統(tǒng)，建立標準化的中醫(yī)病案首頁數(shù)據(jù)。首先，打通醫(yī)院各HIS子系統(tǒng)、LIS子系統(tǒng)等系統(tǒng)之間的壁壘，實現(xiàn)數(shù)據(jù)的歸集、數(shù)據(jù)互聯(lián)共享，建立真實的大數(shù)據(jù)平臺。然后利用信息系統(tǒng)對病歷進行實時質(zhì)控，這也是首頁編碼質(zhì)控的另一個重要發(fā)展方向，如：將信息系統(tǒng)結(jié)合三甲中醫(yī)院首頁校驗規(guī)則，運用PDCA循環(huán)工具進行編碼持續(xù)性質(zhì)量控制，對病案首頁內(nèi)容進行邏輯關(guān)系的自動校驗。針對首頁編碼出現(xiàn)類似診斷或手術(shù)與患者性別相悖等錯誤率較高的問題，編碼員可以利用PDCA循環(huán)工具對問題原因進行多層次、多維度分析，可以高效地幫助編碼員深入查擺問題，并針對問題制定處理方案，最后通過處理方案的實施改善，并不斷完善各環(huán)節(jié)的質(zhì)控細節(jié)，漸進式提高編碼準確率[9]。其次，同時在信息系統(tǒng)中嵌入先期分組、轉(zhuǎn)科患者、漏診攔截等提醒模塊，對臨床路徑和病種編碼管理等方面加以規(guī)范，可以有效緩解醫(yī)生和編碼員質(zhì)量控制的壓力，確保病案首頁信息的完整和準確。最后，DRG支付系統(tǒng)能否長期高質(zhì)量穩(wěn)定運行，離不開定期對信息化工作的升級和維護?？傊?，構(gòu)建以科室醫(yī)生源頭把控→信息系統(tǒng)自動校驗→病案編碼員終末質(zhì)控→信息管理系統(tǒng)科學高效加持的模式建立標準化中醫(yī)病案首頁，準確輸出患者的各項信息，可為按DRG支付方式付費的有序?qū)嵤┑於己玫幕A(chǔ)。

3.2.2 強化成本內(nèi)控，深化成本精細化管理 全面推行DRG付費模式，三甲中醫(yī)院在財務(wù)管理方面更要注重成本的精細化管理。成本核算管控工作不能局限于對各類醫(yī)療資源消耗的計量和分配，而是要向全方位、全過程、多角度的精細化管理轉(zhuǎn)變。其一，提高財務(wù)人員素質(zhì)，組建多學科、復合型人才團隊。DRG支付方式改革的隊伍中，財務(wù)人員發(fā)揮著極其重要的作用。醫(yī)院要定期組織財務(wù)知識學習，并輔以相關(guān)醫(yī)學專業(yè)知識，為更好地推進成本精細化核算保駕護航。其二，需要整合醫(yī)院總體結(jié)算收入來分析盈利情況，制定規(guī)范化的結(jié)算標準。這些工作由于涉及科室部門多，需要各部門及各學科聯(lián)動來研究并制定醫(yī)保費用結(jié)算成本控制策略，將成本核算工作做到更加精細化。其三，加強成本內(nèi)控監(jiān)管，完善成本管理機制。依托項目、藥品消耗匯總的歷史數(shù)據(jù)，核算出合理消耗使用量，劃出使用及消耗紅線，控制項目、藥品不合理消耗。完善成本管理機制，縮短平均床日數(shù)，增加必要的服務(wù)項目，構(gòu)建更加合理有效的治療流程，并以此為基礎(chǔ)來測算合理機制下的病種平均成本[10]，為制定規(guī)范化的結(jié)算標準提供參考和指導。其四，針對特定疾病成本單獨核算，在管控成本的基礎(chǔ)上，調(diào)整收入結(jié)構(gòu)，減弱支付方式改革對醫(yī)院收入的影響。

3.2.3 轉(zhuǎn)為質(zhì)量效益型運營管理模式，提高醫(yī)院管理質(zhì)量 支付方式影響著醫(yī)院的盈利能力，傳統(tǒng)醫(yī)保付費模式下，醫(yī)院的收入趨近等同于醫(yī)院醫(yī)療資源的消耗。而DRG支付方式的不斷推進，打破了傳統(tǒng)收入的規(guī)則，加之取消的醫(yī)院藥品、醫(yī)療耗材加成，醫(yī)院的收人增長空間也越來越小。三甲中醫(yī)院既想跟上DRG支付方式改革的步伐，又想縮小因改革帶來的差距，就必須要從對規(guī)模和收入的重視逐步轉(zhuǎn)變成對質(zhì)量和效率的重視。其一，在運營管理上，對醫(yī)院的診療行為進行規(guī)范。在確保醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的前提條件下，避免醫(yī)院的不合理收費及重復收費等過度醫(yī)療的情況。既有效降低患者的住院成本和診療成本，又確保醫(yī)院最大化結(jié)余。其二，優(yōu)化看病流程，提高問診效率。其三，針對目前的醫(yī)療服務(wù)項目、藥品的核算方法，在考慮通過人員服務(wù)耗時、設(shè)備材料消耗等成本動因進行分攤的同時，更需要考慮醫(yī)療人員技術(shù)難度和承擔的風險。其四，提升醫(yī)生的專業(yè)技能，使之成為硬核競爭力。DRG支付方式下，科室大規(guī)模收入只是高收益虛假繁榮的一個表象，醫(yī)療資源的消耗也不再等同于醫(yī)院的收入。其五，提高預算管理的要求。財務(wù)人員更應充分考慮醫(yī)院日常運營中現(xiàn)金流的使用情況。結(jié)合醫(yī)保基金回款時間，利用應收應付款時間上的錯位，靈活運用資金，提高資金使用效率。嚴格執(zhí)行醫(yī)院預算管理方案，嚴控成本支出，扎實推進DRG支付方式改革進程。轉(zhuǎn)變運營管理模式，著重將管理重心放在醫(yī)療安全、醫(yī)療質(zhì)量上。細化運營管理，從總體上保持收支平衡且略有盈余的效果，從而實現(xiàn)醫(yī)院、患者、醫(yī)保三方共贏。

3.2.4 應用臨床路徑來實現(xiàn)DRG“提質(zhì)控費”，激勵績效管理 DRG支付方式不僅是醫(yī)保的支付工具，還是績效分配的工具。在具體的實施過程中，應用基于DRG的臨床路徑管理來進行醫(yī)療質(zhì)量全過程監(jiān)管，就是將DRG病種成本通過臨床路徑細化到每個階段、每個項目，從而更加細致地進行費用分解及成本管控。這不僅能更行之有效地控制費用，還能作為績效管理的一種手段。

應用不同的臨床路徑管理，對波士頓矩陣四象限中不同類型的科室實施不同的臨床路徑策略。（1）對于“明星”科室，則可以采取“揚長”策略。其一，建立中醫(yī)優(yōu)勢病種目錄并加大宣傳推介力度來吸引更多患者；其二，重視拓展DRG與臨床路徑的應用深度，繼續(xù)提升費用高、權(quán)重高的盈余病組的醫(yī)療業(yè)務(wù)能力。（2）對于“金牛”科室，則可以采取“維穩(wěn)”策略。其一，繼續(xù)做好宣傳推介，穩(wěn)定工作；其二，在盈虧平衡的同時努力向盈利類病組靠近；其三，加強重癥、疑難雜癥等綜合救治能力的學習，拓寬臨床路徑的應用，提升核心競爭力。（3）對于“瘦狗”科室，三甲中醫(yī)院要采取“補短”策略。其一，從源頭把控，規(guī)范病歷書寫，建立標準化病案首頁來精準入組；其二，可以通過降低衛(wèi)生材料醫(yī)療收入比例、降低藥品和檢查化驗收入占比來控制因成本管控不佳導致的虧損，匹配最優(yōu)的資源消耗，實現(xiàn)合理控費，調(diào)整科室收入結(jié)構(gòu)；其三，科室可引進學科領(lǐng)域高精尖專業(yè)人才，組織科內(nèi)醫(yī)生外出進修或參加學術(shù)專業(yè)探討，建立學科發(fā)展規(guī)劃；其四，加強疑難重癥的醫(yī)療業(yè)務(wù)能力，全面覆蓋科室診療寬度，讓費用高、權(quán)重高的盈余病組來彌補例均虧損額靠前病組，如：我院肛腸科診療范圍只覆蓋了常規(guī)診療的20個虧損額靠前的病組，科室應加強另外20個費用高、權(quán)重高的疑難雜癥病組的業(yè)務(wù)學習，提升核心救治能力來優(yōu)化科室收入占比。（4）對于“問題”科室，三甲中醫(yī)院同樣要采取“補短”策略。其一，這類科室同“瘦狗”科室一樣也需要采取嚴控病歷書寫的質(zhì)控管理，加強成本精準核算，引進學科領(lǐng)域高精尖人才等措施；其二，加大醫(yī)療投入，爭取更多的資源傾斜；其三，構(gòu)建有效的質(zhì)控體系、規(guī)范DRG與臨床路徑的應用來降低死亡率，提升醫(yī)療安全質(zhì)量。

統(tǒng)一DRG付費下的臨床路徑管理[10]，實施同病同質(zhì)化規(guī)范治療，形成多點多層次的服務(wù)格局。更好地發(fā)揮臨床路徑管理的激勵引導作用，實現(xiàn)不僅能“提質(zhì)控費”，還可以作為績效評估考核的指標。此外，從宏觀上看，利用臨床路徑與DRG對各類疾病CMI變化動態(tài)進行動態(tài)追蹤，可用于調(diào)整醫(yī)院整體戰(zhàn)略布局，統(tǒng)籌科室學科均衡發(fā)展。

3.2.5 發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢學科，爭取政策傾斜支持 目前在國家、省級、市級各層面DRG政策中也都提到要探索出符合中醫(yī)藥特點的具體支付方式。以中醫(yī)優(yōu)勢病種——橈骨下端骨折為例[11]，既能開展手術(shù)入到手術(shù)組，也能運用中醫(yī)辨證施治入到內(nèi)科組，是DRG研究中醫(yī)臨床路徑和優(yōu)勢病種的成功示范。三甲中醫(yī)院要深入開展臨床路徑研究，挖掘傳統(tǒng)中醫(yī)治療與手術(shù)治療療效無明顯差異甚至有優(yōu)勢的病種[12]，篩選出行之有效的中醫(yī)特色治療方案，讓其內(nèi)科組療效等同操作組或手術(shù)組的，操作組療效等同或優(yōu)于手術(shù)組的，均合并到手術(shù)組，最終參照手術(shù)組的DRG點數(shù)進行醫(yī)保支付結(jié)算[13]。中醫(yī)特色鮮明的治療集中在中醫(yī)優(yōu)勢病種上，是三甲中醫(yī)院承擔診療業(yè)務(wù)的主要力量，充分體現(xiàn)中醫(yī)藥治療特點。但目前中醫(yī)優(yōu)勢病種不多，對于其他的中醫(yī)優(yōu)勢病種DRG支付方式的測算效果也不理想。同時對于罕見病、復雜病例等疑難重癥或者應用臨床創(chuàng)新手段導致虧損的項目，DRG支付方式適用程度都不高，仍需要探索。因此，三甲中醫(yī)院還需要積極與醫(yī)保部門進行有效對接，探索出符合中醫(yī)藥特點的具體支付方式，推進中醫(yī)DRG點數(shù)付費[14]，推進中西醫(yī)同級同病同效并同價[15]，對中醫(yī)院的系數(shù)傾斜調(diào)整，爭取有利于中醫(yī)的政策支持。

4 小 結(jié)

DRG醫(yī)保支付方式離不開3個方面：于醫(yī)療服務(wù)需求方而言，醫(yī)保基金是有限的，而人們對醫(yī)療資源的渴求是無限的；于醫(yī)療服務(wù)購買方而言，醫(yī)保基金的有限必須保證醫(yī)?；鸬陌踩夷茏龅奖Ｕ匣镜尼t(yī)療需求；于醫(yī)療服務(wù)提供方而言，醫(yī)院醫(yī)保管理模式必須從以“量”增收向以“成本”提效轉(zhuǎn)變。它是醫(yī)院與醫(yī)院之間的相互博弈，學科與學科之間的博弈，是醫(yī)院整體管理水平的體現(xiàn)。推行DRG付費對三甲中醫(yī)院來說，是機遇也是挑戰(zhàn)。三甲中醫(yī)院應在強運營、重管理、提效能等方面實現(xiàn)結(jié)構(gòu)優(yōu)化的應對策略基礎(chǔ)上，結(jié)合中醫(yī)特色優(yōu)勢學科的中醫(yī)治療特點制定適合中醫(yī)發(fā)展的DRG付費方式，在穩(wěn)定健康的環(huán)境下來應對DRG支付方式改革產(chǎn)生的變化，不斷優(yōu)化改進策略，促進三甲中醫(yī)院的整體發(fā)展。