楊振霄，孫櫻菲，榮光財，劉紹明

（北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院，北京 100078）

陳士鐸為清代著名醫(yī)學(xué)家，其上承家學(xué)淵源，遍訪四海名醫(yī)，通過長期的臨床實踐和探索，形成了特色鮮明的學(xué)術(shù)思想。陳士鐸一生勤于著述，于醫(yī)理、臨床和方藥都有專著，具有巨大的學(xué)術(shù)價值，《辨證錄》一書突出陳士鐸臨床診治，雖未提列篇門論治早泄，但于《辨證錄·陰陽脫門》中多處記敘交感之時“臨門即泄”“望門而流”“滑泄”等早泄癥狀并予以論治，充分體現(xiàn)其善用五行生克理論與重視命門及心腎水火的學(xué)術(shù)特色?，F(xiàn)將其在《辨證錄》一書中治療早泄的辨治特色探析如下。

1 辨證特色

1.1 擅臟腑五行生克 陳士鐸善師古人之意，卻不泥古人之法，臨證善用臟腑五行生克進行辨證論治?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》論述五行之常，而陳士鐸闡述了五行之變，于《石室秘錄·論五行》中有云：“生中有克，克中有生，生不全生，克不全克，生畏克而不敢生，克畏生而不敢克?！盵1]389其闡述了生理及病理狀態(tài)下多臟腑之間的聯(lián)系，豐富了傳統(tǒng)五行生克理論，其特色五行生克理論也成為了他辨證論治的核心思想。不同于歷代醫(yī)家心火生土之觀點，陳士鐸更注重益命門之火（溫腎陽）以補脾陽[2]。針對交接時“臨門即泄”，陳士鐸歸因為脾胃陽氣不旺，脾胃屬土，土生于火，脾胃之陽氣不旺，是因為命門之火衰。火不旺則土不堅，脾胃后天之氣衰微，可有肢冷形寒、完谷不化、陽事不舉等表現(xiàn)。精雖藏于腎，而固攝在于脾。勞倦傷神，思慮太過，心脾即傷。脾傷則精失固攝，精關(guān)開啟，故而早泄，或化源不足，腎氣失充，精氣不固而見早泄。陳士鐸同時認為土生火中，火旺土內(nèi)，后天功用實可重培，補脾胃陽氣可使土旺而火不衰。

1.2 重先天命門之火 命門一詞，始見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》?！峨y經(jīng)》有“左為腎，右為命門”的說法。陳士鐸宗趙獻可命門真水真火之說，對命門做了更為詳細的論述，提出命門為十二經(jīng)之主。《外經(jīng)微言》一書中有“命門經(jīng)主篇”“小心真主篇”“命門真火篇”“命根養(yǎng)生篇”4篇專門論述。如《外經(jīng)微言五卷·命門經(jīng)主篇》載：“命門為十二官之主，有此主則十二官治，無此主則十二官亡矣。”[1]32《外經(jīng)微言四卷·命門真火篇》又云，“命門，火也。無形之氣，居兩腎之間，能生水而亦藏于水也”，“命門旺而十二經(jīng)皆旺，命門衰而十二經(jīng)皆衰也?！盵1]31其強調(diào)了各臟腑的正常功能皆有賴于命門之火，命門火衰可見陰寒腹痛、腰膝酸疼、膀胱水閉等表現(xiàn)。陰莖正常勃起是臟腑協(xié)調(diào)、氣血充盛、經(jīng)絡(luò)通暢的共同作用，精關(guān)適時啟閉與心神調(diào)控、脾氣固攝、腎之封藏密切相關(guān)，二者亦受命門調(diào)控。陳士鐸認為命門火旺，為陰莖提供動力之源，方能“入房可以久戰(zhàn)”，命門之火衰可導(dǎo)致精關(guān)肆意開泄，交感數(shù)合即“望門而流”。

1.3 顧心腎水火相交 陳士鐸認為心腎雖相克，實為相須，腎水助心陰使心陽不亢，心火暖腎陽使腎水不寒。腎中真水養(yǎng)心火，腎中邪水克心火，此為真生假克?！侗孀C錄·陰陽脫門》云：“心火旺，腎火不敢奪其權(quán)；心水旺，腎水不敢移其柄。惟心中水少，而腎中之水始有下竭之憂；心中火少，而腎中之火始有下移之患?！盵1]888《辨證錄·種嗣門》中“男子有精滑之極，一到婦女之門，即便泄精，欲勉強圖歡不得，且泄精甚薄，人以為天分之弱也，誰知心腎兩虛乎”[1]942的記載，強調(diào)了遺精日久是造成早泄的病因，心腎兩虛是其病機所在[3]。聞婦女之聲，淫精即出者乃腎中之水火隨心君所動而外泄。其基于心腎相交論治早泄對后世影響深遠。清代沈金鰲認為心火旺、腎水衰可導(dǎo)致精隨心之動欲而外泄，強調(diào)了心火亢盛，腎水枯衰，可致泄精過早、過快。王勁松等[4]認為腎藏精，心主神，心腎兩臟主宰性事始終，若心火過盛，日久不寧，則心腎水火失其平衡，心神動搖于上，精液走泄于下，其本在心，其標在腎。

2 治療方法

2.1 補火生土，寒氣去則精暖 補火生土法源自五行理論體系中“火生土”的相生原則，其中對“土”所指脾胃毫無爭議，但對其中“火”的理解可有心火與命門之火兩種[5]。陳士鐸認為：“君火之生脾土甚疏，相火之生脾土甚切，而相火之中，命門之火尤為最親?！盵1]26脾胃的陽氣虛弱，與命門火衰最為相關(guān)。命門先天之火生脾胃后天之土，故先天之火虛衰致后天之土失其所生，愈加衰弱。治療應(yīng)采用溫補脾腎之法，增加固澀之功，方可土旺火不衰，精氣充足而避免早泄。選用火土即濟丹（人參1兩，白術(shù)1兩，山萸肉1兩，菟絲子1兩，山藥5錢，巴戟天1兩，肉桂1錢）。以巴戟天甘溫補火，又不爍其水，肉桂直補命門，以散陰寒，菟絲子為陽中潤藥，滋補腎陽，人參、山藥、白術(shù)補土益氣，使火旺土堅而精固?；蜻x用旺土丹（人參6兩，白術(shù)、黃芪各1斤，巴戟天1斤，茯苓5兩，山萸肉8兩，菟絲子8兩，肉豆蔻2兩，北五味子1兩，肉桂3兩，補骨脂4兩，杜仲、山藥、芡實各8兩，神曲3兩）。此方為火土既濟丹基礎(chǔ)上加黃芪、肉豆蔻益氣溫中，加茯苓健脾利濕，使?jié)駳馊ザ?，補骨脂溫補命門之火使寒氣去而精暖，杜仲養(yǎng)益腎中之水，芡實益精且能澀精，并加五味子酸斂固陽，用澀于補之中。諸藥合用，可使火土自得相生，陽氣漸旺，精不薄冷，精關(guān)適時啟閉。

2.2 扶命生火，火漸旺而精壯 陳士鐸認為命門為十二經(jīng)之主，人有此火則生，無此火則死，故命門之火宜補不宜瀉，同時命門之火可旺而不可過旺?！锻饨?jīng)微言四卷·命門真火篇》曰：“火之過旺，水之過衰也。水衰不能濟火，則火無所制?！盵1]30其強調(diào)必須于水中補火。水足則火旺，命門之火則有根。針對命門火衰所致早泄，方用扶命生火丹（人參6兩，巴戟天1斤，山萸肉1斤，熟地黃2斤，附子2個，肉桂6兩，黃芪2斤，鹿茸2個，龍骨1兩，酸棗仁3兩，白術(shù)1斤，北五味子4兩，肉蓯蓉8兩，杜仲6兩）。以鹿茸、巴戟天、附子、肉桂、肉蓯蓉、杜仲溫腎壯陽，以補命門之火，且加入熟地黃“以水引火”使火自難衰，人參、黃芪、白術(shù)益氣健脾，培補后天以滋先天，如此則命門之火方能生生不息?；蜻x用壯火丹（人參5兩，巴戟天8兩，麩炒白術(shù)1斤，熟地黃1斤，山茱萸8兩，肉蓯蓉8兩，枸杞子8兩，附子1個，肉桂3兩，補骨脂4兩，茯苓4兩，北五味子1兩，炒酸棗仁3兩，柏子仁2兩，山藥5兩，芡實5兩，龍骨1兩）。針對先天命火不足，脾腎陽虛較甚，畏風(fēng)怕冷，一遇交感，即“望門而流”者，用制附子、肉桂直補先天命門之火，補骨脂固精興陽，巴戟天既益元陽，復(fù)填陰水，人參、黃芪、白術(shù)使氣旺精生，精旺則火既有根，使精生火長，命門之火漸旺，精得封藏。

2.3 交通心腎，水火濟則精固 心腎相交是維持機體生命活動的重要條件，《仁齋直指方論》提出“精之主宰在心,精之藏制在腎”[6]。這表明心腎兩臟的協(xié)調(diào)與平衡和早泄密切相關(guān)。陳士鐸認為，心腎雖相克，實為相須，早泄為腎中水火隨心君之動外泄所致?！熬脩?zhàn)不泄者，非為腎中水火之旺，亦心中水火之旺也?！盵1]888陳士鐸強調(diào)，心腎相交包括心腎本臟的陰陽交濟和心腎的陰陽上下交濟[7]。針對心腎不交所致早泄，治宜大補心腎，選用交濟湯（人參5錢、熟地黃1兩，山萸肉5錢，麥冬1兩，柏子仁3錢，龍骨2錢，黃連5分，肉桂5分，當(dāng)歸5錢，黃芪5錢），兩補心腎之水火。方中用黃連苦寒直折偏亢之心火，肉桂引火直助不足之腎陽，使水火既濟。人參、黃芪補氣助陽以溫心火，麥冬、柏子仁補心水，防心包相火妄動；熟地黃、山萸肉、肉桂分補腎中水火使本臟陰陽交濟；龍骨收斂固澀，用澀于補。諸藥配伍，心腎兩補，水火既濟而精關(guān)自固。亦可選用葆精丸（人參5兩，白術(shù)1斤，黃芪1斤，山藥1斤，熟地黃1斤，芡實1斤，北五味子3兩，遠志4兩，炒酸棗仁8兩，山萸肉8兩，巴戟天8兩，菟絲子8兩，麥冬8兩，龍骨3兩，金櫻子4兩）。重在以熟地黃、山萸肉、巴戟天、菟絲子等平補腎中水火，腎中水火充足則龍雷之火下安于腎宮[8]，精得心之主宰與腎之藏制而不致泄精過快。

3 組方用藥特色

3.1 善用重劑，嚴分用量 陳士鐸組方用藥善用大方，而且用量偏大，此為陳士鐸組方用藥一大特色。其認為“大方之義，在用意之大，不盡在用藥之多也”[1]89，又云“方中味重者為大，味厚者為大，味補者為大，味攻者為大”[1]89。其治療早泄用方通常十余味，卻于平中見奇。如火土既濟丹中人參與白術(shù)用量均為1兩，換算為現(xiàn)代劑量約37.3 g[9]，用量可謂大矣，正如《石室秘錄·大治法》所云，“用人參、白術(shù)實有妙用”，“必用二味，且必多加，而元陽始足可留于將絕之頃也”，使益氣攝陽而陽氣不至于“奔越沸騰”[10]。陳士鐸用藥嚴分君臣佐使與陰陽歸經(jīng)，其認為君藥需用大劑量直指病機之關(guān)鍵，佐使藥需劑量小來輔助君藥，陰藥用量大才能下達，陽藥用量小方可升陽[11]。交濟湯中熟地黃、麥冬用至1兩，以熟地黃大滋腎水，加麥冬補肺金以生水，使腎水充足，水足而火自降[12]，且用人參、黃芪補中以復(fù)氣機升降。黃連、肉桂僅用5分，體現(xiàn)其摒棄歷來大劑量黃連直折心火，代之以等量小量肉桂、黃連為臣，糾心腎之偏的思想[13]。如此則交泰之象成，早泄之癥自除。郭軍[14]亦認為，交通心腎時使用健脾補氣藥物如人參、白術(shù)等，可助心腎相交。

3.2 重用溫藥，水中補火 陳士鐸受趙獻可、張介賓命門、元氣說的影響，認為命門為十二經(jīng)之主，六臟七腑十二經(jīng)脈無不稟命門之火氣方可生生不息[15]，提出要使無形之氣不衰，唯用溫補而已。并在《本草新編·凡例》中明確提出：“氣運日遷，人多柔弱，古方不可治今病者，非言補劑也，乃言攻劑耳。”[1]87故其所收錄272味藥中，補藥多于攻藥[16]。這正是他好用溫補的思想基礎(chǔ)。其溫補命門，最常用附子、人參和肉桂。陳士鐸認為人參乃補氣之圣藥，且能入五臟六腑，氣味陽多于陰，應(yīng)用時常配伍白術(shù)，寓補氣生火之意。其認為附子為陽藥，以陽治陰，最為相宜，并指出附子“無經(jīng)不達，走而不守”，而同為常用溫陽藥的肉桂則“守而不走”[17]。應(yīng)用時強調(diào)附子與人參的配伍，其認為“人參得附子則直前，無堅不破；附子得人參則功成，血脈不傷”[18]。二者配伍既能逐陰寒外出，又可引元陽內(nèi)歸。對于肉桂，陳士鐸認為其大補命門，使腎內(nèi)陰寒自散，且有引龍雷之火下安腎臟并上交于心宮之妙。諸如此類溫補之藥的使用在陳士鐸治療早泄的方劑中均有突出體現(xiàn)。對早泄文獻用藥規(guī)律統(tǒng)計分析亦顯示早泄以虛證為主，用藥以甘溫之品居多[19]。值得一提的是，陳士鐸認為命門之火為水中之火，治療時強調(diào)不可一味溫補，需“水中補火，則真衰者不衰”[20]。補陽藥少用可以奏效，但補陰藥則必須多用才可取效。故常以大劑量熟地黃配伍少量巴戟天以達陽生陰長之目的[21]。

3.3 酌用收澀，用澀于補 早泄根本病機為精關(guān)失約，縱觀歷代醫(yī)家均注重固澀之法，然犯“虛虛實實”之戒者不在少數(shù)。陳士鐸治療早泄所用固澀之品雖少，然用意頗深。其中山茱萸為陳士鐸治療早泄必用之藥，其認為山茱萸溫澀，補腎中之水使水增而精盛，且有澀精之妙，使精閉而水靜，同時可“助熟地、山藥而成既濟之功，輔附子、肉桂而無亢陽之失矣”[17]，故多配伍于溫補之劑中，補水以養(yǎng)火。陳士鐸對于五味子的使用尤其慎重，認為其味酸而氣溫，過于收斂且易動龍雷之火，不宜獨用，不宜多用，方可斂肺氣、生腎水而無強陽之失，故用于腎水不足、肺金耗散者最佳。芡實益精且能澀精，且性平又能祛濕，可多投而無顧慮，為補腎至妙藥，與金櫻子同用，寓“水陸二仙丹”之意，二者均甘平微澀，止精且能生精，治療精虧且精關(guān)失約之早泄最宜。陳士鐸在針對遺精的治療中亦明確指出需“補多于澀”，固澀之品當(dāng)靈活配伍應(yīng)用，方能標本兼治。其對澀藥的使用對后世治療早泄具有啟發(fā)意義。徐福松認為早泄治療應(yīng)以“平”為貴，補腎以平，清火不宜過于苦寒，不可濫用固澀之法[22]。譚新華認為，臨床治療早泄需在補腎的同時加以澀精固泄之品，標本兼顧[23]。

4 醫(yī)案舉隅

患者，男，29歲，2023年2月11日初診。主訴：射精過快3年，時間不足1 min。手淫史近10年。刻下癥見：偶有遺精，乏力，口干，心煩，眠差夢多。舌淡尖紅苔白，脈細數(shù)。西醫(yī)診斷：早泄。中醫(yī)診斷：早泄（心腎不交證）。治宜交通心腎，方選葆精丸加減。處方：人參10 g，麩炒白術(shù)15 g，黃芪15 g，山藥15 g，熟地黃30 g，芡實15 g，遠志15 g，炒酸棗仁24 g，山萸肉24 g，巴戟天15 g，菟絲子15 g，麥冬24 g，煅龍骨30 g，金櫻子10 g，黃連3 g，肉桂3 g。14劑，水煎服，1劑/d，分早晚飯前0.5 h溫服。囑患者規(guī)律性生活，避免熬夜。

2診：2023年2月25日?；颊叻幤陂g性生活3次，射精時間延長，時間2～3 min，睡眠情況好轉(zhuǎn)，口干減輕，乏力仍在，遺精未見。舌淡尖略紅苔薄白，脈細。于原方基礎(chǔ)上調(diào)整人參為12 g，麩炒白術(shù)30 g，黃芪30 g，加五味子10 g。14劑，1劑/d，煎服法同前。

3診：2023年3月11日?；颊叻幤陂g性生活4次，射精時間延長至7～8 min，眠可，口干減輕，乏力好轉(zhuǎn)，未見遺精。因工作問題而情緒低沉。舌淡紅苔薄，脈弦細，于2診方基礎(chǔ)上加郁金10 g。繼服14劑，鞏固療效，并予心理疏導(dǎo)。2周后隨訪，患者射精時間延長至8 min以上，無明顯不適。

按語：患者手淫多年，腎精妄泄太過，腎水不足，伴見口干咽燥、心煩少寐等心火亢盛之征，故判斷病機為心腎不交，精關(guān)不固。故治療應(yīng)交通心腎，酌加固澀，方選葆精丸加減，慮其心火偏亢，少用補氣生火之品以恐引動龍雷之火。2診患者早泄癥狀好轉(zhuǎn)，舌脈示偏亢之心火漸寧，調(diào)整人參、白術(shù)、黃芪用量而無后顧之憂，加酸收之五味子益腎水而澀精。3診后，患者病愈大半，而因工作事宜郁郁低沉，于2診方基礎(chǔ)上加用郁金以開郁通滯氣。繼服2周后隨訪，患者癥狀明顯改善，收效滿意。

5 小 結(jié)

早泄是一種常見的男性性功能障礙，它極大地危害了男性及其性伴侶的身心健康，并可能使患者產(chǎn)生沮喪、焦慮、尷尬、抑郁等不良情緒[24]。臨床治療較為棘手，而中醫(yī)藥對于繼發(fā)性早泄或者找不到明確病因的早泄患者治療上有優(yōu)勢[25]。陳士鐸根于經(jīng)典，善于創(chuàng)新，對于早泄的治療不拘常法，組方精妙，形成其獨具特色的辨證及組方用藥理論，對于后世醫(yī)家辨治早泄具有重要的指導(dǎo)和啟發(fā)意義，值得吾輩深入學(xué)習(xí)思考。