習蓉君，鄭桃云，胡 慧，王云翠，艾亞婷，車 玲，劉豫皎

（1.湖北中醫(yī)藥大學護理學院，湖北 武漢 430065；2.湖北時珍實驗室，湖北 武漢 430065）

輕度認知障礙（mild cognitive impairment，MCI）是介于正常衰老和老年癡呆之間的一種過渡階段，是國際上公認的預防老年癡呆的最佳階段，其特征是認知功能出現(xiàn)客觀損害，但日常生活活動基本正常[1]。隨著人口老齡化的進一步加深，中國65歲及以上人群中，MCI患病率為20.8%[2]。每年大約有10%～15%的MCI患者發(fā)展為老年癡呆[3]?！丁笆奈濉敝嗅t(yī)藥發(fā)展規(guī)劃》指出“提升中醫(yī)藥在慢性病中健康管理服務能力，大力推廣基層中醫(yī)藥適宜技術”[4]。經(jīng)絡拍打是在中醫(yī)經(jīng)絡理論指導下，用手或工具有規(guī)律地擊打人體的穴位、經(jīng)絡或病變部位，疏通氣血經(jīng)絡，調(diào)節(jié)臟腑功能，從而預防和治療疾病的一種傳統(tǒng)中醫(yī)外治法[5]。該療法簡便易行，患者學習掌握后可自行長期實施，已應用于多種疾病并取得顯著效果，但目前的應用多為辨病施治，少見其辨證論治的報道[6-7]。研究[8]顯示，MCI患者最常見的中醫(yī)證型為脾腎虧虛型。本研究通過文獻研究和改良德爾菲法，構(gòu)建脾腎虧虛型MCI患者的經(jīng)絡拍打方案，旨在為脾腎虧虛型MCI患者提供一種簡便易行且可持久實施的干預措施以延緩其進展為老年癡呆。

1 資料與方法

1.1 成立研究小組 研究小組由中醫(yī)基礎理論研究博士研究生4名、臨床針灸專家1名、老年護理方向碩士研究生2名組成。研究小組負責編制、發(fā)放專家函詢問卷，并對咨詢結(jié)果分析、統(tǒng)計和整理。

1.2 形成脾腎虧虛型MCI患者的經(jīng)絡拍打方案初稿 采取標題、摘要、主題詞相結(jié)合的方法，檢索中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫、PubMed、Web of Science、讀秀學術搜索。中文檢索詞為[“經(jīng)絡拍打”O(jiān)R“拍打療法”O(jiān)R“循經(jīng)拍打”O(jiān)R“經(jīng)絡拍打操”]AND[“輕度認知障礙”O(jiān)R“輕度認知損害”]。英文檢索詞為[“Meridian flapping”O(jiān)R“Meridians Tapping Therapy”O(jiān)R“Meridian Cuffing Exercises”O(jiān)R“Meridians”] AND [“Cognitive Dysfunction”O(jiān)R“Cognitive Dysfunctions”O(jiān)R“Dysfunction，Cognitive”O(jiān)R“Dysfunctions，Cognitive”O(jiān)R“Cognitive Impairments”O(jiān)R“Cognitive Impairment”O(jiān)R“Impairment，Cognitive”O(jiān)R“ Impairments，Cognitive”O(jiān)R“MildCognitive Impairment”O(jiān)R“Cognitive Impairment，Mild”O(jiān)R“CognitiveImpairments，Mild”O(jiān)R“Impairment，Mild Cognitive”O(jiān)R“Impairments，Mild Cognitive”O(jiān)R“Mild Cognitive Impairments”O(jiān)R“Mild Neurocognitive Disorder”O(jiān)R“Disorder，Mild Neurocognitive”O(jiān)R“Disorders，Mild”O(jiān)R“Neurocognitive”O(jiān)R“Mild Neurocognitive Disorders”O(jiān)R“Neurocognitive Disorder，Mild”O(jiān)R“Neurocognitive Disorders，Mild”O(jiān)R“Cognitive Decline”O(jiān)R“Cognitive Declines”O(jiān)R“Decline，Cognitive”O(jiān)R“Declines，Cognitive”O(jiān)R“ Mental Deterioration”O(jiān)R“ Deterioration， Mental”O(jiān)R“Deteriorations， Mental”O(jiān)R“Mental Deteriorations”]。檢索范圍從建庫至2022年12月31日。

納入標準：國內(nèi)外有關經(jīng)絡拍打的文獻及專著和MCI病因病機相關報道；語言為中英文文獻。排除標準：重復發(fā)表的文獻。根據(jù)《輕度認知損害臨床研究指導原則》[9]中脾腎虧虛型MCI為主要分型依據(jù)，及經(jīng)絡拍打文獻和專著[10-12]。經(jīng)研究小組討論后，確定脾腎虧虛型MCI患者經(jīng)絡拍打方案初稿。

1.3 德爾菲法函詢

1.3.1 專家遴選 根據(jù)研究的目的和研究內(nèi)容所涉及的領域，邀請來自陜西省、廣東省、廣西壯族自治區(qū)、湖北省、福建省、山東省、湖南省、四川省的21名專家。專家納入標準：（1）對該領域研究經(jīng)驗豐富，從事中醫(yī)藥腦病防治、針灸、推拿、康復相關領域工作5年以上；（2）具有副高級或以上職稱；（3）本科或以上學歷；（4）對本研究有興趣并愿意參與。剔除標準：（1）第1輪對該領域熟悉程度選擇“很不熟悉”的專家；（2）函詢問卷填寫質(zhì)量不高，或第2輪函詢中因事不能參與本研究的專家。

1.3.2 問卷編制及函詢過程 本研究采用發(fā)放E-mail形式進行2輪問卷咨詢。問卷內(nèi)容包括指導語、專家對指標的重要性評分、專家相關資料三部分。第一部分為指導語，說明研究的內(nèi)容和目的，介紹前期的工作，以及對問卷整體情況的說明；第二部分包括經(jīng)絡拍打的技術要點、經(jīng)絡選配等7個方面的重要性評分（Mj），采用Likert五級評分法：5=非常贊同、4=比較贊同、3=一般贊同、2=比較贊同、1=完全贊同；第三部分為專家相關資料，包括基本資料、熟悉程度（Cs）及判斷依據(jù)（Ca），熟悉程度分為很熟悉、熟悉、較熟悉、一般、不了解，分別賦值1.0、0.8、0.6、0.4、0.2，判斷依據(jù)分為工作經(jīng)驗（0.5、0.4、0.3）、理論分析（0.3、0.2、0.1）、參考國內(nèi)外文獻（0.1）和直觀感覺（0.1）。

第1輪專家問卷函詢回收后，研究小組根據(jù)函詢意見討論并修改相關條目，在此基礎上形成第2輪專家函詢問卷，參照函詢結(jié)果進一步修訂完善脾腎虧虛型MCI患者的經(jīng)絡拍打方案。指標篩選標準：第1輪納入Mj≥3.50分且變異系數(shù)（CV）≤0.25，第2輪納入Mj≥3.50分且CV≤0.35[13]。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 26.0軟件對錄入數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

1.4.1 專家的積極系數(shù)和權威程度 專家的基本情況采用描述性分析；專家積極程度用積極系數(shù)表示，＞90%為積極程度非常高[14]；專家的權威程度用權威系數(shù)（Cr）表示，≥0.7表明專家具有較高的權威程度[15]。

1.4.2 專家的意見一致性 專家意見的一致性以專家意見的集中程度與協(xié)調(diào)程度來表示，其中集中程度用Mj來評價，協(xié)調(diào)程度由CV、肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)（Kendall's W）表示，W的值為0～1，W值越大，越接近于1，說明專家意見的協(xié)調(diào)程度高?？ǚ綑z驗能夠檢驗出W值的顯著性，當P＜0.05時，表明專家的意見趨于一致。同時運用層次分析法軟件yaahp 10.1，判斷矩陣被輸入軟件后，計算指標的一致性檢驗結(jié)果及權重系數(shù)。當隨機一致性比例CR＜0.1，則說明判斷矩陣具有滿意的一致性，結(jié)果可以接受。

2 結(jié) 果

2.1 專家基本資料 21名專家，年齡（45.57±7.07）歲，工作年限（20.10±9.20）年；本科3名，碩士4名，博士14名；正高職稱10名，副高職稱11名；專家研究領域涉及中醫(yī)藥腦病防治、針灸臨床應用研究、針灸作用機制研究、腦病中醫(yī)康復、推拿康復，符合廣泛原則。

2.2 專家積極程度及權威程度 2輪函詢均發(fā)放21份問卷，第1輪回收有效問卷21份，問卷有效回收率為100.00%，第2輪回收有效問卷20份，問卷有效回收率95.24%（20/21）。第1輪專家函詢Cs為0.83，Cr為0.89，第2輪專家函詢Cs為0.84，Cr為0.90。

2.3 專家意見協(xié)調(diào)程度 本研究第1輪專家函詢結(jié)果CV為0.19～0.46，Kendall's W為0.407，第2輪專家函詢結(jié)果CV為0.08～0.55，Kendall's W為0.349，專家意見趨于一致。2輪專家協(xié)調(diào)系數(shù)經(jīng)檢驗后，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）。（見表1）

表1 專家意見的協(xié)調(diào)程度

2.4 專家函詢結(jié)果 脾腎虧虛型MCI經(jīng)絡拍打方案：包括技術要領和經(jīng)絡選配兩方面。技術要領包括6個準則層和16個方案層具體指標；經(jīng)絡選配包括1個準則層和5個方案層具體指標，其權重見表2，方案層一致性檢驗系數(shù)值最大為0.063，均＜0.1，通過一致性檢驗。第1輪專家函詢后，Mj為2.57～4.52，技術要領與經(jīng)絡選配各有10位專家提出意見，綜合考慮篩選標準、專家意見和小組討論情況作出了如下修改：二級指標“拍打總體方案”中刪除“全面拍打14條經(jīng)脈”，“在全面拍打14條經(jīng)絡的基礎上，增加拍打根據(jù)中醫(yī)證型選配的經(jīng)絡”2項，增加“據(jù)中醫(yī)證型及經(jīng)絡診斷選配經(jīng)脈”1項，并將“根據(jù)中醫(yī)證型選配經(jīng)絡”改成“根據(jù)中醫(yī)證型選配經(jīng)脈”；二級指標“拍打方向”中刪除“按從上往下，從左往右的順序拍打軀干及四肢的經(jīng)絡”1項，并增加“實證用瀉法，逆經(jīng)拍打；虛證用補法，順經(jīng)拍打”1項；二級指標“拍打時間”中刪除“患者方便/患者照顧者方便/子午流注理論”指標1項，增加“時間適宜的按照子午流注理論確定拍打時間，時間不適宜地固定在上午拍打”，“時間適宜的按子午流注理論確定拍打時間，時間不適宜的固定在下午拍打”，“時間適宜的按子午流注理論確定拍打時間，時間不適宜的固定在晚上拍打”，“時間適宜的按子午流注理論確定拍打時間，時間不適宜的選患者及照顧者均方便時拍打”4項三級指標；“拍打時長”中刪除“1 min內(nèi)/3 min內(nèi)/5 min內(nèi)/7 min內(nèi)/10 min內(nèi)”，增加“每次總的拍打時間控制在20～30 min”，“每條經(jīng)脈拍打3～5 min，重點經(jīng)絡時間可稍長”，“每條經(jīng)脈拍打5～10 min，重點經(jīng)絡時間可稍長”3項三級指標；“拍打頻次”中刪除“隔天拍打/每天1次/每天2次/每天3次/每天＞3次”1項，增加“隔天拍打或每天拍打1次”，“每天拍打2～3次”2項三級指標；同時增加二級指標“拍打力度”，其中增加“都以皮膚泛紅或沙狀物透出皮膚表層為度”和“胸腹部、四肢關節(jié)、肌肉菲薄處及虛證者輕拍，肌肉肥厚處及實證者重拍，均以患者耐受為度”2項三級指標。脾腎虧虛證型選配的經(jīng)脈中，刪除“手少陰心經(jīng)”，增加“足太陽膀胱經(jīng)”“督脈”“足陽明胃經(jīng)”3條經(jīng)脈。形成第2輪專家函旬表，包2括個一級指標，7個二級指標，21個三個級指標。第2輪專家函詢后，Mj為2.30～4.85，結(jié)合篩選標準和研究小組集體討論，修改三級指標1項，將“實證用瀉法，逆經(jīng)拍打；虛證用補法，順經(jīng)拍打”改為“實證用瀉法，逆經(jīng)重拍打；虛證用補法，順經(jīng)輕拍打”；同時根據(jù)課題組和專家意見，督脈雖符合納入標準，由于督脈走行于脊柱的內(nèi)部，力度不當可能導致危險，考慮到拍打的安全性，予以刪除，共刪除不符合篩選標準的三級指標9項。結(jié)果顯示，脾腎虧虛型MCI患者經(jīng)絡拍打方案（以下統(tǒng)稱為拍打方案）包括2個一級指標，7個二級指標、12個三級指標，具體見表2。

表2 第二輪專家咨詢重要性評分與指標篩選

3 討 論

3.1 拍打方案的科學性 德爾菲法是一種公認的、成熟的指標篩選方法，能最大限度發(fā)揮專家的特長，收集專家意見和觀點，研究結(jié)果的可靠性得到普遍認可[16]。本研究基于大量文獻研究制定脾腎虧虛型MCI經(jīng)絡拍打方案初稿，在腦病中醫(yī)藥防治、中醫(yī)腦病康復、針灸機制研究、推拿康復等領域選取21名專家，專家分布于陜西省、廣東省、廣西壯族自治區(qū)、湖北省、福建省、山東省、湖南省、四川省的5所綜合大學和5所三甲中醫(yī)院，專家的選取具有代表性。兩輪專家函詢問卷回收率分別為100.0%、95.2%，且每輪專家提出建設性修改意見，表明專家的積極性較高。2輪專家函詢Kendall's W分別為0.407、0.349，均P＜0.001，專家意見協(xié)調(diào)性較高，提示專家意見趨于一致。2輪函詢專家職稱均在副高級以上，其中博士研究生13名、碩士研究生4名、本科3名，Cs分別為0.830、0.840，專家對咨詢內(nèi)容十分熟悉，同時，Cr分別為0.890、0.900，均大于0.7，提示專家對脾腎虧虛型MCI的中醫(yī)治療方面權威程度高，能對該方案提出正確和切實的意見，保證了咨詢結(jié)果的科學性。

3.2 拍打方案的可行性 經(jīng)絡拍打是一種傳統(tǒng)中醫(yī)外治法，歷史悠久、應用廣泛，在多種疾病的防治中已取得顯著效果[6-7,17-18]。但目前臨床應用該療法時多采用辨病施治，也未對其技術要領進行明確規(guī)范的闡述，且尚未見將其用于MCI防治的報道。任何一種外治法均要適度把握治療力度與治療量，適宜的力度是經(jīng)絡拍打治療的關鍵因素之一[19]。同理，經(jīng)絡拍打的方向、時長亦與功效密切相關。一般認為，順經(jīng)絡中氣血循行方向拍打有補虛之功，逆經(jīng)絡中氣血循行方向拍打有瀉實之效[20]，拍打手法之輕快短為補、重慢長為瀉[21]。本研究最終確定脾腎虧虛型MCI的經(jīng)絡拍打方案為，予以順經(jīng)輕拍足陽明胃經(jīng)、足太陰脾經(jīng)、足太陽膀胱經(jīng)、足少陰腎經(jīng)，每條經(jīng)脈拍打5～8 min，每天拍打1次，一次拍打總時長以20～30 min為宜。該方案對拍打總體方案及拍打的方向、時間、時長、力度均進行明確的界定，有較強的可操作性。

辨證論治是中醫(yī)的精華所在，《素問·至真要大論篇》云“謹守病機，各司其屬”。本研究基于中醫(yī)對MCI病因病機的認識，謹守辨證論治理念，針對脾腎虧虛型MCI患者，辨證選擇足陽明胃經(jīng)、足太陰脾經(jīng)、足太陽膀胱經(jīng)、足少陰腎經(jīng)，進行拍打。足陽明胃經(jīng)為多氣多血之經(jīng)，胃為水谷之海，脾主運化，為胃行其津液[22]，順經(jīng)輕拍足陽明胃經(jīng)，可攝納陽明氣血、調(diào)理脾胃；足太陰脾經(jīng)為滋陰養(yǎng)血之經(jīng)，脾為氣血生化之源，順經(jīng)輕拍足太陰脾經(jīng)可增強運化功能，養(yǎng)血通絡；腎主藏精、精生髓，腎精不足使腦神失養(yǎng)，順經(jīng)輕拍足少陰腎經(jīng)有補腎填精、充腦益髓之功效；《素問·生氣通天論篇》云“陽氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋”，可見陽氣對于維持精神意識、思維活動的正常功能有重要意義[23]，足太陽膀胱經(jīng)主一身體表之陽，順經(jīng)輕拍足太陽膀胱經(jīng)可溫通陽氣，調(diào)節(jié)陽經(jīng)氣血，有養(yǎng)神之功效[22]。由此可知順經(jīng)輕拍以上經(jīng)脈能改善脾腎虧虛型MCI患者的認知功能。

3.3 構(gòu)建拍打方案的意義 目前，我國老齡化形勢嚴峻，老年人的健康問題及醫(yī)療負擔越來越受到社會的關注。阿爾茨海默?。ˋlzheimer disease，AD，又稱老年性癡呆）已經(jīng)成為第四大危害老年人健康的重要疾病，MCI是AD的早期階段，MCI患者以每年10%～15%的速度發(fā)展為AD[24]，是正常老年人發(fā)生AD的10倍。研究表明，MCI階段若經(jīng)有效干預，有10%～40%患者可恢復正常認知4～5年以上[25]，任何能將AD發(fā)病推遲5年的干預措施都能減少57%的AD患者[26]，僅推遲1年也能使患病率降低11%[27]。因此及時進行干預阻斷，對延緩或逆轉(zhuǎn)MCI向AD轉(zhuǎn)化十分必要[28]。同時，MCI人群中脾腎虧虛型MCI占比最多（占73.91%）[8]，一旦發(fā)展為AD難以逆轉(zhuǎn)。目前，藥物治療[29-30]費用高，有一定副作用，且缺乏特異性，非藥物治療[31-32]存在難以長期堅持的問題，本研究構(gòu)建的脾腎虧虛型MCI經(jīng)絡拍打方案簡便易行、可持久實施，對延緩其發(fā)展為AD有積極意義。

綜上所述，本研究構(gòu)建的脾腎虧虛型MCI經(jīng)絡拍打方案有較高的科學性、可行性、可操作性及必要性。本研究團隊后續(xù)將以社區(qū)脾腎虧虛型MCI老人為研究對象，在臨床實踐中評價其有效性及可行性，明確實施該方案的促進因素和阻礙因素，不斷完善該方案，為延緩脾腎虧虛型MCI患者進展為老年癡呆提供參考。