高子琪，廖若夷，佀惠婕，彭 露，劉 彬，楊 楠，郭 元

（1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，湖南 長(zhǎng)沙 410208；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙 410007）

在健康中國(guó)的時(shí)代背景下，中醫(yī)護(hù)理整體觀念及辨證施護(hù)等優(yōu)勢(shì)在健康預(yù)防方面的作用越發(fā)顯著[1]?！度珖?guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃（2021—2025年）》[2]指出應(yīng)健全完善中醫(yī)護(hù)理常規(guī)、方案和技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)，積極開展辨證施護(hù)和中醫(yī)特色?？谱o(hù)理，持續(xù)提升中醫(yī)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，創(chuàng)新中醫(yī)護(hù)理服務(wù)模式。隨著中醫(yī)護(hù)理專業(yè)化發(fā)展以及人民大眾對(duì)中醫(yī)健康服務(wù)需求不斷增加，中醫(yī)護(hù)理服務(wù)模式不斷創(chuàng)新，中醫(yī)護(hù)理門診應(yīng)運(yùn)而生[3]。中醫(yī)護(hù)理門診是以中醫(yī)專科護(hù)士為主導(dǎo)，在中醫(yī)理論的指導(dǎo)下開展中醫(yī)特色護(hù)理技術(shù)的特色門診[1]。近年來，我國(guó)十分重視中醫(yī)護(hù)理門診的建設(shè)，2006年廣東省中醫(yī)院開設(shè)了我國(guó)報(bào)道最早的中醫(yī)護(hù)理門診[4]，隨后華東地區(qū)、華南地區(qū)相繼開展[5]。2021年湖南獲批建設(shè)國(guó)家中醫(yī)藥綜合改革示范區(qū)?！逗鲜　笆奈濉敝嗅t(yī)藥發(fā)展規(guī)劃》[6]提出要全面提升中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，建設(shè)中醫(yī)特色診療中心，開展中醫(yī)護(hù)理門診試點(diǎn)，提高中醫(yī)特色診療與護(hù)理能力。因此，為了解我省中醫(yī)護(hù)理門診開展情況，本研究在2022年10—12月對(duì)湖南省公立中醫(yī)醫(yī)院開展了調(diào)查，旨在為中醫(yī)護(hù)理門診的建設(shè)及管理規(guī)范的制訂提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 2022年10—12月，成立調(diào)查小組，采取整群抽樣法抽取湖南省內(nèi)公立中醫(yī)醫(yī)院（包含湖南省內(nèi)各級(jí)中醫(yī)醫(yī)院和中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院）作為研究對(duì)象開展現(xiàn)狀調(diào)查。

1.2 研究工具 調(diào)查問卷為研究者自行設(shè)計(jì)，包括：（1）一般資料問卷。包含醫(yī)院名稱、等級(jí)等；（2）湖南省中醫(yī)護(hù)理門診開展現(xiàn)狀調(diào)查問卷。通過文獻(xiàn)分析法，查閱國(guó)內(nèi)外護(hù)理門診及中醫(yī)護(hù)理門診相關(guān)文獻(xiàn)，并邀請(qǐng)專家進(jìn)行頭腦風(fēng)暴，初步形成《湖南省中醫(yī)護(hù)理門診開展現(xiàn)狀調(diào)查問卷》。專家納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）工作年限10年以上，本科及以上學(xué)歷，中級(jí)及以上職稱。（2）從事中醫(yī)護(hù)理管理、中醫(yī)臨床護(hù)理等相關(guān)領(lǐng)域研究工作或?yàn)橹嗅t(yī)護(hù)理門診出診護(hù)士；（3）自愿參與本研究。由12名專家組成工作小組，其中：專家工作年限為12～35（20.75±7.94）年；學(xué)歷構(gòu)成為本科4名，碩士研究生6名，博士研究生2名；職稱構(gòu)成為主任護(hù)師3名，副主任護(hù)師5名，主管護(hù)師4名；專業(yè)領(lǐng)域構(gòu)成為護(hù)理管理專家4名，臨床護(hù)理專家4名，中醫(yī)護(hù)理門診出診護(hù)士4名。選取長(zhǎng)沙市內(nèi)3家中醫(yī)醫(yī)院，共發(fā)放20份問卷進(jìn)行預(yù)調(diào)查，根據(jù)預(yù)調(diào)查結(jié)果對(duì)問卷進(jìn)一步修改和完善，形成終稿。問卷包括門診環(huán)境、運(yùn)行模式、人員資質(zhì)、管理制度、影響因素5個(gè)維度，共計(jì)40個(gè)條目。（1）門診環(huán)境：包含門診面積、區(qū)域劃分、儀器設(shè)備，共3個(gè)條目。（2）運(yùn)行模式：包含出診時(shí)間、出診模式、中醫(yī)護(hù)理技術(shù)開展情況等，共19個(gè)條目。（3）人員資質(zhì)：包含出診護(hù)士準(zhǔn)入資質(zhì)、培訓(xùn)考核方式，共5個(gè)條目。（4）管理制度：包含管理制度、質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)等，共11個(gè)條目。（5）影響因素：包含中醫(yī)護(hù)理門診發(fā)展的影響因素、對(duì)中醫(yī)護(hù)理門診的建議，共2個(gè)條目。

1.3 資料收集方法 通過問卷星將問卷下發(fā)至各醫(yī)院護(hù)理部，由中醫(yī)護(hù)理門診負(fù)責(zé)人進(jìn)行填寫，共回收問卷104份。有7家醫(yī)院存在重復(fù)填寫的情況，故獲得有效問卷97份，有效率93.30%（97/104）。由2名工作人員核對(duì)并錄入有效問卷數(shù)據(jù)至指定的Excel 2016表格，對(duì)有疑問的數(shù)據(jù)則聯(lián)系填寫人再次核對(duì)和確認(rèn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理和分析。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分比（%）描述，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

本次調(diào)查的97所中醫(yī)醫(yī)院中，有43所（44.33%）醫(yī)院開設(shè)有獨(dú)立的中醫(yī)護(hù)理門診，均為近5年內(nèi)開設(shè)。其中三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院32所（74.42%），二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院11所（25.58%）。其中僅1所（2.32%）醫(yī)院的日均門診量＞50人次，其他醫(yī)院日均門診量＜50人次，且有20.8%醫(yī)院日均門診量＜5人次。

2.1 湖南省中醫(yī)護(hù)理門診開展現(xiàn)狀

2.1.1 門診環(huán)境 30所（69.76%）中醫(yī)護(hù)理門診的面積＜100 m2，僅7家醫(yī)院的中醫(yī)護(hù)理門診＞200 m2；26所醫(yī)院明確劃分候診、問診、治療三區(qū)。（見表1）

表1 湖南省中醫(yī)護(hù)理門診環(huán)境 （n=43）

2.1.2 運(yùn)行模式 湖南省中醫(yī)護(hù)理門診出診護(hù)士缺乏獨(dú)立性，僅6所（13.95%）醫(yī)院允許護(hù)士獨(dú)立出診，27所（62.79%）醫(yī)院出診護(hù)士大多為兼職，僅16所（37.21%）醫(yī)院為專職護(hù)士。（見表2）

表2 湖南省中醫(yī)護(hù)理門診運(yùn)行模式 （n=43）

2.1.3 人員資質(zhì) 25所（58.14%）醫(yī)院有明確的準(zhǔn)入資質(zhì)，多數(shù)為工作年限＞3年，職稱為中級(jí)以上。資質(zhì)培訓(xùn)方式以理論和實(shí)踐教學(xué)為主。（見表3）

表3 湖南省中醫(yī)護(hù)理門診人員資質(zhì) （n=43）

2.1.4 管理制度 22所（51.16%）醫(yī)院制定了統(tǒng)一的管理制度。19所（44.19%）醫(yī)院要求書寫病案，病案內(nèi)容主要為患者一般資料、主訴、護(hù)理診斷、治療方案、效果評(píng)價(jià)等。（見表4）

表4 湖南省中醫(yī)護(hù)理門診管理制度 （n=43）

2.1.5 影響因素 影響中醫(yī)護(hù)理門診的因素主要有：公眾認(rèn)知度低、缺乏相關(guān)法律法規(guī)及管理規(guī)范、出診護(hù)士無處方權(quán)等。（見表5）

表5 湖南省中醫(yī)護(hù)理門診開展的影響因素 （n=43）

2.2 不同等級(jí)醫(yī)院中醫(yī)護(hù)理門診開展情況對(duì)比 湖南省32所三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)護(hù)理門診開展情況整體優(yōu)于11所二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院。不同等級(jí)醫(yī)院中醫(yī)護(hù)理門診環(huán)境比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；不同等級(jí)醫(yī)院中醫(yī)護(hù)理門診開展成效比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；不同等級(jí)醫(yī)院管理制度、質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)、績(jī)效考核標(biāo)準(zhǔn)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（見表6）

表6 不同等級(jí)醫(yī)院中醫(yī)護(hù)理門診開展情況對(duì)比 （n=43）

3 討 論

3.1 湖南省中醫(yī)護(hù)理門診開展現(xiàn)狀 中醫(yī)護(hù)理門診是出診護(hù)士在中醫(yī)理論的指導(dǎo)下，對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估并制定個(gè)體化的中醫(yī)護(hù)理方案，在慢病管理、預(yù)防保健、疾病康復(fù)中發(fā)揮著重要作用[7]。目前，湖南省中醫(yī)護(hù)理門診已取得初步成效。（1）發(fā)展迅速。近年來湖南省中醫(yī)藥管理局高度重視中醫(yī)護(hù)理學(xué)科的發(fā)展，鼓勵(lì)各中醫(yī)院積極開展中醫(yī)護(hù)理門診，在人才培訓(xùn)、場(chǎng)地、運(yùn)行模式等方面均給予大力支持。中醫(yī)護(hù)理門診開設(shè)數(shù)量增長(zhǎng)迅速，近5年內(nèi)全省共有43所醫(yī)院開展中醫(yī)護(hù)理門診。其中15所為近1年內(nèi)開展。日均接診人次為10～50人次；16所（37.21%）醫(yī)院開展中醫(yī)護(hù)理技術(shù)＞10項(xiàng)，且每家醫(yī)院均有各自的優(yōu)勢(shì)項(xiàng)目，主要為灸法、罐法等。（2）服務(wù)模式逐漸成熟。本調(diào)查顯示，32所（74.42%）中醫(yī)醫(yī)院開診時(shí)間為5～7 d/周，出診模式以醫(yī)護(hù)合作為主，服務(wù)范疇以慢病管理、治未病為主，8所（18.60%）醫(yī)院的的門診開展了線上服務(wù)。服務(wù)模式的成熟，能充分發(fā)揮中醫(yī)護(hù)理特色優(yōu)勢(shì)，滿足患者預(yù)防、保健、治療、康復(fù)等多樣化健康需求。中醫(yī)護(hù)理門診是中醫(yī)護(hù)理從住院服務(wù)轉(zhuǎn)向門診服務(wù)的創(chuàng)新模式，全方位延伸了中醫(yī)特色護(hù)理技術(shù)，始終貫徹“未病先防，既病防變，變后防復(fù)”的中醫(yī)預(yù)防體系，惠及患者、護(hù)士、醫(yī)院三方的同時(shí)，有助于中醫(yī)護(hù)理?？平ㄔO(shè)和高質(zhì)量發(fā)展。

3.2 湖南省中醫(yī)護(hù)理門診開展情況分析 調(diào)查結(jié)果顯示，湖南省內(nèi)中醫(yī)護(hù)理門診的開展主要集中于三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院（32，74.42%），二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院開設(shè)較少（11，25.58%），且三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院的門診建設(shè)情況普遍優(yōu)于二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院。這與陳欣新等[5]對(duì)于全國(guó)范圍內(nèi)中醫(yī)護(hù)理門診開展現(xiàn)狀的調(diào)查結(jié)果一致。

3.2.1 門診環(huán)境 門診環(huán)境與患者的就診滿意度息息相關(guān)。本調(diào)查顯示，相較于三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院，二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院存在門診面積小、三區(qū)劃分不明確、基礎(chǔ)設(shè)施不完善等問題，與譚小雪等[8]調(diào)查結(jié)果一致，主要與醫(yī)院缺乏重視、醫(yī)院自身基礎(chǔ)設(shè)施差等有關(guān)[9]。今后工作應(yīng)重視基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，改善就診環(huán)境，提升患者就診體驗(yàn)，提高中醫(yī)護(hù)理門診的就診人次，創(chuàng)建良好的經(jīng)濟(jì)及社會(huì)效益。

3.2.2 開展成效 二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院的中醫(yī)特色護(hù)理技術(shù)開展情況、線上服務(wù)、科研等方面均落后于三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院。究其原因，與護(hù)理人力資源緊張、中醫(yī)護(hù)理人才缺乏、缺乏科研支持等因素有關(guān)[10]。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，基層中醫(yī)醫(yī)院護(hù)士相較于三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院護(hù)士中醫(yī)護(hù)理能力較弱，整體素質(zhì)較差，科研創(chuàng)新意識(shí)薄弱，不僅影響中醫(yī)護(hù)理門診的建設(shè)與發(fā)展，同時(shí)也制約了中醫(yī)護(hù)理?？频陌l(fā)展[11]。培養(yǎng)中醫(yī)護(hù)理人才是建設(shè)和發(fā)展中醫(yī)護(hù)理學(xué)科的關(guān)鍵所在，科研是促進(jìn)學(xué)科專業(yè)化建設(shè)和發(fā)展的重要途徑[12-13]。基于此，各醫(yī)院應(yīng)重視對(duì)中醫(yī)護(hù)理人才的培養(yǎng)，提高護(hù)理人員的綜合素養(yǎng)，帶動(dòng)中醫(yī)護(hù)理人才梯隊(duì)建設(shè)。同時(shí)各醫(yī)院應(yīng)注重科研創(chuàng)新，提高科研成果轉(zhuǎn)化率、產(chǎn)出率，提升中醫(yī)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，促進(jìn)中醫(yī)護(hù)理學(xué)科的可持續(xù)性發(fā)展。

3.2.3 管理制度 規(guī)范的管理制度是保障中醫(yī)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的前提。據(jù)調(diào)查結(jié)果顯示，20所（62.50%）三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院制定了明確的中醫(yī)護(hù)理門診管理制度，而二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院的管理制度較為模糊，僅2所制定了明確的管理制度。這與缺乏統(tǒng)一的建設(shè)、管理規(guī)范有關(guān)，在一定程度上影響了出診護(hù)士的工作積極性，限制了中醫(yī)護(hù)理?？频陌l(fā)展。今后的工作應(yīng)加快中醫(yī)護(hù)理門診規(guī)范領(lǐng)域相關(guān)方面的研究，制定合理的管理制度、質(zhì)量控制及績(jī)效考核標(biāo)準(zhǔn)，明確崗位職責(zé)及執(zhí)業(yè)范圍。

3.3 中醫(yī)護(hù)理門診的發(fā)展仍需完善

3.3.1 制訂完善的出診護(hù)士準(zhǔn)入資質(zhì) 中醫(yī)護(hù)理門診對(duì)于出診護(hù)士中醫(yī)基礎(chǔ)知識(shí)、操作水平及辨證施護(hù)能力要求較高，因此出診護(hù)士資質(zhì)與準(zhǔn)入條件尤為重要。本調(diào)查顯示，各中醫(yī)院的出診護(hù)士準(zhǔn)入資質(zhì)不盡相同，58.14%醫(yī)院對(duì)出診護(hù)士有明確的準(zhǔn)入資質(zhì)要求，多數(shù)為工作年限＞3年，職稱為中級(jí)以上。資質(zhì)培訓(xùn)方式以理論和實(shí)踐培訓(xùn)為主。孫敏等[14]研究顯示，對(duì)中醫(yī)護(hù)理門診敏感指標(biāo)的構(gòu)建中，人員準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)為人員管理中權(quán)重最大的三級(jí)指標(biāo)，出診護(hù)士的資質(zhì)是保障中醫(yī)護(hù)理門診質(zhì)量的先決條件。制訂統(tǒng)一完善的出診護(hù)士準(zhǔn)入資質(zhì)可作為今后研究的重點(diǎn)，進(jìn)行深入探索。

3.3.2 探索授予非藥物處方權(quán) 隨著?？谱o(hù)士的興起與發(fā)展，賦予護(hù)士一定的處方權(quán)成為現(xiàn)實(shí)需求[15]。當(dāng)前我國(guó)對(duì)于護(hù)士非藥物處方權(quán)這一方面沒有相關(guān)的政策文件。本調(diào)查結(jié)果顯示，93.02%的醫(yī)院認(rèn)為出診護(hù)士缺乏非藥物處方權(quán)是制約中醫(yī)護(hù)理門診發(fā)展的重要因素，與譚小雪等[8]的研究一致。世界衛(wèi)生組織在2001年就提出應(yīng)給予護(hù)士非藥物處方權(quán)[16]。2017年安徽省做出了首次嘗試，探索給予高年資護(hù)士在高血壓、糖尿病及傷口換藥等特定范圍內(nèi)的“處方權(quán)”[17]。2022年深圳市出臺(tái)《深圳經(jīng)濟(jì)特區(qū)醫(yī)療條例》[18]，允許專科護(hù)士在護(hù)理?？崎T診或者社區(qū)健康服務(wù)機(jī)構(gòu)開展“開具檢查、治療申請(qǐng)單和開具外用類藥品”兩項(xiàng)執(zhí)業(yè)活動(dòng)，這是國(guó)內(nèi)首次在法律層面賦予護(hù)士處方權(quán)。但湖南省受限于人員資質(zhì)、準(zhǔn)入條件、質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)等尚處于探索階段，尚未授予護(hù)士非藥物處方權(quán)。建議今后建立完善的非藥物處方權(quán)的獲取方式及相關(guān)法律法規(guī)，授予出診護(hù)士非藥物處方權(quán)，提升出診護(hù)士靈活性和自主性，增強(qiáng)職業(yè)認(rèn)同感及獲益感，打造高素質(zhì)的中醫(yī)護(hù)理隊(duì)伍，推動(dòng)中醫(yī)護(hù)理學(xué)科專業(yè)化發(fā)展。

3.3.3 規(guī)范中醫(yī)護(hù)理項(xiàng)目收費(fèi) 中醫(yī)護(hù)理收費(fèi)的高低是調(diào)動(dòng)護(hù)理人員工作積極性的重要因素[19]。目前，關(guān)于中醫(yī)護(hù)理項(xiàng)目收費(fèi)我國(guó)尚未有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。湖南省制定實(shí)施的中醫(yī)護(hù)理項(xiàng)目收費(fèi)條目與標(biāo)準(zhǔn)存在一定的局限性，如部分項(xiàng)目尚未納入醫(yī)保報(bào)銷范疇、門診報(bào)銷比例低。本調(diào)查結(jié)果顯示，中醫(yī)護(hù)理門診的收費(fèi)普遍偏低，部分項(xiàng)目的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與人力成本不符。且大部分中醫(yī)護(hù)理門診收費(fèi)項(xiàng)目未納入醫(yī)保報(bào)銷，一定程度上限制了患者前往中醫(yī)護(hù)理門診就診。湖南省醫(yī)療保障局、湖南省衛(wèi)生健康委員會(huì)、湖南省中醫(yī)藥管理局在2021年聯(lián)合出臺(tái)《醫(yī)療保障支持中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展試點(diǎn)工作實(shí)施方案》[20]，明確提出要加強(qiáng)醫(yī)療保障支持中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展，并從醫(yī)療保障的層面對(duì)推動(dòng)中醫(yī)護(hù)理的發(fā)展進(jìn)行探索，以求進(jìn)一步完善中醫(yī)護(hù)理有關(guān)的醫(yī)保政策，優(yōu)化中醫(yī)護(hù)理項(xiàng)目的收費(fèi)項(xiàng)目與標(biāo)準(zhǔn)。

3.3.4 加大對(duì)中醫(yī)護(hù)理門診的支持 各醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)對(duì)中醫(yī)護(hù)理門診的宣傳，在人員配置、場(chǎng)地支持等多方面給予支持和傾向，并制定相應(yīng)的運(yùn)行模式、管理制度，以有效推進(jìn)中醫(yī)護(hù)理門診的建設(shè)工作。

4 小 結(jié)

相較于發(fā)展趨近成熟的?？谱o(hù)理門診，目前我國(guó)中醫(yī)護(hù)理門診的發(fā)展尚處于起步階段，在建設(shè)、管理及規(guī)范制訂等方面仍存在諸多不足。今后相關(guān)管理部門應(yīng)重視中醫(yī)護(hù)理門診的建設(shè)，以有效發(fā)揮其滿足患者多樣化健康需求的優(yōu)勢(shì)。本研究?jī)H針對(duì)湖南省內(nèi)中醫(yī)醫(yī)院進(jìn)行了調(diào)查，未來應(yīng)擴(kuò)大調(diào)查范圍至省外，開展多中心大樣本調(diào)查。