蘭 藍(lán)，朱詩林，蔣谷芬，高 娟

（湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙 410005）

阿爾茨海默病（Alzheimer’s disease，AD），是一種神經(jīng)系統(tǒng)退行性病變，也是臨床神經(jīng)內(nèi)科的常見疾病，臨床表現(xiàn)為智力減退、記憶力衰退、失用、失語、自主社會(huì)活動(dòng)能力障礙等精神認(rèn)知障礙，好發(fā)于高齡患者[1]，也被稱為“老年癡呆癥”。其發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，與遺傳、生活環(huán)境、社會(huì)環(huán)境等因素相關(guān)[2-3]。中醫(yī)治療AD具有一定優(yōu)勢(shì)，目前臨床上常見的中醫(yī)證型為心火亢盛、肝陽上亢、瘀血阻竅、痰濁阻竅、脾腎兩虛等，其中尤以脾腎兩虛證較為常見[4-5]，治療上則在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療的基礎(chǔ)上輔以金匱腎氣丸等中藥方劑補(bǔ)腎健脾、益氣生精為主，相較于單純的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療更具有整體優(yōu)勢(shì)，療效更顯著，不良反應(yīng)更少[6-7]。目前，音樂治療已被證實(shí)可通過樂音、節(jié)奏、調(diào)性等有效刺激患者感受器接受傳入沖動(dòng)，改善腦內(nèi)喪失的功能，緩解AD患者的緊張、焦慮、失眠、認(rèn)知功能障礙等臨床表現(xiàn)，延緩病情發(fā)展，恢復(fù)患者生活自理能力，進(jìn)而改善其生活質(zhì)量[8-9]，是一種被廣泛接受的AD治療方式。香薰療法最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，是一種對(duì)人體呼吸系統(tǒng)、皮膚進(jìn)行刺激的中醫(yī)傳統(tǒng)療法，對(duì)情志疾病具有一定治療作用[10]，已有研究[11]證實(shí)香薰療法聯(lián)合非藥物治療手段可有效提高AD患者認(rèn)知功能。目前尚未有將五行音樂聯(lián)合香薰療法輔助治療AD的臨床效果研究，因此本課題組考慮將傳統(tǒng)中醫(yī)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)相結(jié)合，選用中醫(yī)五行音樂療法配合香薰療法，探究其對(duì)AD常見證型脾腎兩虛證患者的治療效果。

本課題針對(duì)湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院收治的50例AD脾腎兩虛證患者，分對(duì)照組及混合治療組兩組進(jìn)行療效比較，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷符合《中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)》[12]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，伴有記憶減退、言語重復(fù)、計(jì)算力下降等表現(xiàn)；中醫(yī)診斷符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[13]中脾腎兩虛證標(biāo)準(zhǔn)，脈沉細(xì)弱、苔白或滑、舌體胖大、舌質(zhì)淡、完谷不化、五更泄瀉、腹脹便溏、食欲不振、腰膝酸軟、氣短懶言、面色蒼白、形寒肢冷、動(dòng)作遲緩、倦怠乏力、靜而少動(dòng)、沉默少言、神情呆鈍、智力減退等癥；舌脈相符且具備≥2項(xiàng)癥狀即可確診。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）年齡＞60歲；（2）符合AD脾腎兩虛證的患者；（3）患者目前病情趨于穩(wěn)定，意識(shí)狀態(tài)清醒，可配合醫(yī)護(hù)工作，具有言語表達(dá)能力；（4）住院時(shí)間不低于12周；（5）聽覺、嗅覺正常，不反感音樂及香薰，并在此次試驗(yàn)前沒有接受過類似治療；（6）對(duì)該研究知情，并由本人或其家屬簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）輕度認(rèn)知障礙達(dá)不到癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)患者；（2）有嚴(yán)重器質(zhì)性病變者；（3）有嚴(yán)重創(chuàng)傷性疾病者；（4）病歷資料不全者；（5）聽覺、嗅覺功能障礙者；（6）對(duì)研究所用精油成分過敏者。

1.4 研究對(duì)象

1.4.1 樣本量估計(jì) 本課題樣本量估算參照2008年吳圣賢等編著的《臨床研究樣本含量估算》[14]，根據(jù)近年來相關(guān)AD的臨床觀察文獻(xiàn)研究及前期預(yù)實(shí)驗(yàn)分析，令ɑ=0.05（雙側(cè)），β=0.1，算得結(jié)果約為22，考慮大致有10%的脫落率，故將樣本量定為每組25例。

1.4.2 一般資料 本次所選50例患者為湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院自2020年1月至2021年12月收治的AD患者，其癥狀、體征、CT檢查均符合《中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)》[12]中的相關(guān)規(guī)定，確診AD。按隨機(jī)數(shù)字表分為對(duì)照組和混合療法組各25例。50例患者均在知情后簽署該研究制定的知情同意書，自愿參與本次研究。本研究已獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理編號(hào)：2023-KY-029）。

1.5 治療方法

1.5.1 對(duì)照組 采用多奈哌齊聯(lián)合美金剛用藥的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療方案[15-17]，配合中藥湯劑金匱腎氣丸加減，療程為12周，同時(shí)采用基于老年綜合評(píng)估（CGA）的延伸護(hù)理服務(wù)[18]，包括基礎(chǔ)護(hù)理、心理護(hù)理、病情監(jiān)護(hù)、飲食指導(dǎo)、認(rèn)知干預(yù)、功能康復(fù)訓(xùn)練、行為訓(xùn)練干預(yù)等[19]，叮囑患者維持藥物服用，過程中患者一旦出現(xiàn)不適感應(yīng)立即通知醫(yī)師進(jìn)行處理。

1.5.2 混合療法組 在對(duì)照組的基礎(chǔ)上同時(shí)輔以中醫(yī)五行音樂及香薰療法輔助治療。曲選自石峰作曲，郝萬山為中醫(yī)顧問，中央音樂學(xué)院民樂團(tuán)演奏的《中國(guó)傳統(tǒng)五行音樂·正調(diào)式·宮調(diào)、羽調(diào)》《姑蘇行》《鷓鴣飛》，運(yùn)用中醫(yī)辨證區(qū)分患者證型，選擇適當(dāng)?shù)那繉?duì)患者進(jìn)行干預(yù)護(hù)理[20]，2次/d，分別選擇在午休前30 min和睡前1 h，每次30 min，使用立體音響播放音樂，音量控制在40～60分貝，播放時(shí)可觀察患者反應(yīng)，選擇患者最為舒適的音量。香薰精油選取歸屬于胃、脾經(jīng)的迷迭香精油0.2 mL及歸屬于脾、胃、腎經(jīng)的丁香精油0.4 mL均勻混合[21]，配制成單次劑量的復(fù)方精油，對(duì)患者進(jìn)行嗅覺干預(yù)治療。連續(xù)12周，密切觀察患者癥狀、體征，叮囑患者維持藥物服用，保證中醫(yī)五行音樂干預(yù)及香薰療法的進(jìn)行。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 AD相關(guān)量表評(píng)分 AD的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，分別為：病理行為評(píng)分（BEHAVE-AD）[22]、智力及精神狀態(tài)評(píng)分（mini-mental state examination，MMES）[23]、Cornell癡呆抑郁評(píng)分（Cornell scalefor depressionin dementia，CSDD）[24]。

BEHAVE-AD量表評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：評(píng)定的范圍有妄想、幻覺、行為紊亂、攻擊行為、日夜節(jié)律紊亂、情感障礙和焦慮與恐懼7個(gè)方面，每個(gè)方面評(píng)分0～3分，其中0分表示無，1分表示輕，2分表示中，3分表示重，評(píng)分總和越高，病理行為越嚴(yán)重。

MMES量表評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：分為定向力、記憶力、注意力和計(jì)算力、回憶能力、語言能力5個(gè)方面，總分為30分，分?jǐn)?shù)在27～30分表示正常，分?jǐn)?shù)＜27分表示存在認(rèn)知功能障礙，21～26表示輕度，10～20表示中度，0～9表示重度，評(píng)分總和越低，智力及認(rèn)知功能障礙越嚴(yán)重。

CSDD量表評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：分為情感體征、行為障礙、軀體體征、周期功能和觀念障礙5個(gè)方面，按照0～2三個(gè)評(píng)級(jí)評(píng)分，其中0表示無，1表示輕度或間斷，2表示嚴(yán)重，評(píng)分總和越高，患者抑郁情況越嚴(yán)重。

1.6.2 中醫(yī)證候積分 對(duì)患者治療前及治療12周后進(jìn)行中醫(yī)證候積分評(píng)判，評(píng)判內(nèi)容包括記憶力減退、智力下降、腰膝酸軟、腹脹便溏、形寒肢冷、氣短懶言。依據(jù)程度無、輕、中、重分別計(jì)為0、1、2、3分，總分值0～18分。

1.6.3 治療依從性 由專業(yè)醫(yī)師進(jìn)行評(píng)定，優(yōu)秀：患者無拒絕行為，積極配合治療操作；良：患者有短暫抗拒行為，經(jīng)勸導(dǎo)后愿意配合治療操作；差：患者抗拒行為明顯，且勸導(dǎo)無效，須采取額外措施配合治療。

1.7 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[25]擬定。顯效：臨床癥狀顯著改善，中醫(yī)證候積分降低≥50%；有效：臨床癥狀有所緩解，中醫(yī)證候積分降低≥25%且＜50%；無效：臨床癥狀無任何改善或加重，中醫(yī)證候積分降低＜25%。總有效率=[（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)]×100%。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用（±s）表示，兩組數(shù)據(jù)服從正態(tài)分布且方差齊，組內(nèi)治療前后比較，采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，組間比較，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例和率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 基線資料 未有脫落病例，共50例患者。對(duì)照組男10例，女15例，年齡60～75歲，平均66.60歲，病程3～7年，平均5.00年；混合療法組中男10例，女15例，年齡60～75歲，平均65.40歲，病程3～8年，平均5.58年。兩組患者基線資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。（見表1）

表1 兩組患者基線資料比較

2.2 兩組患者治療前后各量表評(píng)分比較 兩組患者治療前BEHAVE-AD、CSDD、MMSE量表評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。兩組患者治療后，BEHAVE-AD、CSDD量表評(píng)分均較治療前降低，MMSE量表評(píng)分均較治療前升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；混合療法組治療后BEHAVE-AD、CSDD量表評(píng)分均低于對(duì)照組，MMSE量表評(píng)分高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（見表2～4）

表2 兩組患者治療前后BEHAVE-AD 量表評(píng)分比較（±s，分）

表2 兩組患者治療前后BEHAVE-AD 量表評(píng)分比較（±s，分）

組別 n 治療前 治療后 t P對(duì)照組 25 18.00±1.92 14.64±1.78 7.116 0.000混合療法組 25 17.28±1.10 9.20±1.63 22.150 0.000 t 1.603 11.272 P 0.111 0.000

表3 兩組患者治療前后CSDD 量表評(píng)分比較 （±s，分）

表3 兩組患者治療前后CSDD 量表評(píng)分比較 （±s，分）

組別 n 治療前 治療后 t P對(duì)照組 25 8.48±3.60 6.68±1.84 2.250 0.034混合療法組 25 8.68±3.35 4.16±1.68 5.440 0.000 t-1.530 -6.030 P 0.133 0.000

表4 兩組患者治療前后MMSE 量表評(píng)分比較 （±s，分）

表4 兩組患者治療前后MMSE 量表評(píng)分比較 （±s，分）

組別 n 治療前 治療后 t P對(duì)照組 25 16.20±1.85 17.80±1.89 5.060 0.000混合療法組 25 17.00±1.85 20.76±1.56 8.459 0.000 t 0.203 4.813 P 0.840 0.000

2.3 兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較 兩組患者治療前中醫(yī)證候積分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。兩組患者治療后，中醫(yī)證候積分均較治療前降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；混合療法組治療后中醫(yī)證候積分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（見表5）

表5 兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較 （±s）

表5 兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較 （±s）

組別 n 治療前 治療后 t P對(duì)照組 25 16.36±1.29 10.56±2.18 11.922 0.000混合療法組 25 16.64±1.41 7.96±1.43 20.324 0.000 t-0.733 4.986 P 0.467 0.000

2.4 兩組患者臨床療效比較 對(duì)照組治療后總有效率為68.0%（17/25），混合療法組治療后總有效率為96.0%（24/25），混合療法組治療后總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（見表6）

表6 兩組患者臨床療效比較

2.5 兩組患者治療依從性比較 通過研究統(tǒng)計(jì)了解，混合治療組有21例患者治療依從性為優(yōu)，2例患者治療依從性為良，優(yōu)良率為92.0%；對(duì)照組有16例患者治療依從性為優(yōu)，4例患者治療依從性為良，優(yōu)良率為80.0%。與對(duì)照組比較，混合治療組患者治療依從性更好（χ2=4.500，P=0.034）。

3 討 論

AD是一種主要發(fā)生于老年人群中的進(jìn)行性神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病，主要癥狀包括記憶力低下、生活自理能力喪失、認(rèn)知功能障礙、情緒失穩(wěn)等。對(duì)于AD患者，改善認(rèn)知障礙是提高其生活質(zhì)量和直接獲益的重點(diǎn)方向。目前，AD認(rèn)知障礙發(fā)病機(jī)制不明，主要分為膽堿能系統(tǒng)損傷和興奮性神經(jīng)損傷兩種學(xué)說，即與中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性氨基酸的毒性作用和基底核、額、顳、海馬、頂葉皮質(zhì)部位的乙酰膽堿濃度降低相關(guān)[26]。治療上，通常采用修復(fù)患者中樞膽堿能系統(tǒng)損傷、恢復(fù)腦內(nèi)乙酰膽堿水平、抑制神經(jīng)元過度興奮的基本治療方法，通過服用膽堿酯酶抑制劑多奈哌齊和N-甲基-D-天冬氨酸受體（NMDAR）拮抗劑美金剛，阻斷膽堿酯酶功能，阻礙神經(jīng)興奮通道，恢復(fù)乙酰膽堿水平，緩解神經(jīng)過度興奮所造成的神經(jīng)元異常死亡，從而治療AD[27]。然而，有研究表明，現(xiàn)代藥物治療存在死亡率高[28]、認(rèn)知障礙加重[29]等情況，致使病情難以改善和延緩。因此，探究更多針對(duì)認(rèn)知功能障礙的輔助治療手段具有重要意義。

中醫(yī)學(xué)沒有“老年癡呆病”“阿爾茨海默病”病名，將其歸于“健忘”“癡呆”“郁證”“呆病”“神呆”等范疇，證型以脾腎兩虛證為主?，F(xiàn)代中醫(yī)針對(duì)AD脾腎兩虛證在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)精神類藥物治療的基礎(chǔ)上，辨證施治，常選取金匱腎氣丸加減，助陽之弱以化水，滋陰之虛以生氣，是腎陽振奮，氣化復(fù)常，諸癥自除[30]。五行音樂療法是一種中醫(yī)傳統(tǒng)特色治療手段，最早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中即有記載“天有五音，人有五臟”，指出五音可輔助治療對(duì)應(yīng)臟腑疾病，還可舒緩情緒，緩解患者焦慮、抑郁、躁動(dòng)、失眠等癥狀。香薰療法的文獻(xiàn)記載最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，隨著時(shí)代發(fā)展，香薰療法逐漸形成了以精油為核心的特色輔助療法[31]，主要通過藥物的性味歸經(jīng)，結(jié)合古方進(jìn)行配伍，從而達(dá)到輔助治療抑郁、躁動(dòng)、失眠等情志類疾病[10]的作用。二者均是為現(xiàn)代廣泛接受的情志類疾病治療手段，音樂療法更是AD的主要康復(fù)管理手段之一[9]。

本研究在中西醫(yī)結(jié)合治療基礎(chǔ)上，探究臨床輔助護(hù)理手段，即聯(lián)合中醫(yī)五行音樂、香薰療法改善AD脾腎兩虛證臨床癥狀的作用，選用BEHAVE-AD、CSDD、MMSE量表評(píng)分，分別評(píng)測(cè)AD脾腎兩虛證患者的病理行為、智力及認(rèn)知功能、抑郁情況。結(jié)果顯示混合療法組治療后BEHAVE-AD、CSDD量表評(píng)分均低于對(duì)照組，MMSE量表評(píng)分高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示中西醫(yī)藥物治療輔以中醫(yī)五行音樂及香薰療法確實(shí)具有更好的療效。五行音樂選取針對(duì)脾腎兩臟的五音“宮調(diào)”“羽調(diào)”為主旋律的曲目，如：《姑蘇行》《鷓鴣飛》等，補(bǔ)養(yǎng)脾胃，促進(jìn)全身氣機(jī)內(nèi)斂，助腎養(yǎng)陰藏精，經(jīng)過耳傳導(dǎo)至神經(jīng)傳導(dǎo)完成從物理刺激到神經(jīng)刺激的轉(zhuǎn)換，刺激大腦皮層中樞神經(jīng)顳葉，緩解中樞膽堿能系統(tǒng)損傷[32]。香薰選取歸屬于脾經(jīng)、腎經(jīng)的迷迭香、丁香精油芳香醒脾，安神益智，其主要成分如丁香酚等可調(diào)節(jié)嗅覺系統(tǒng)中乙酰膽堿等神經(jīng)遞質(zhì)，改善海馬體、下丘腦、杏仁腦等腦區(qū)的神經(jīng)興奮[20]，改善記憶力減退、失眠、認(rèn)知力下降、情緒失穩(wěn)等，從而達(dá)到輔助治療其顱腦病變的功效。中醫(yī)證候積分結(jié)果提示，混合療法組在治療智力下降、腰膝酸軟、腹脹便溏、形寒肢冷、氣短懶言等脾腎兩虛癥狀時(shí)，療效明顯優(yōu)于對(duì)照組。證明全面、對(duì)癥的AD診療計(jì)劃具有重要意義，在中西醫(yī)藥物治療的基礎(chǔ)上配合對(duì)癥的五行音樂及香薰療法切實(shí)具有更好療效。

運(yùn)用中國(guó)五行音樂療法、香薰療法護(hù)理手段輔助治療AD脾腎兩虛證認(rèn)知障礙患者，可以有效改善其認(rèn)知功能障礙及情緒，提升記憶力、生活自理能力及提高其生活質(zhì)量，彌補(bǔ)了常規(guī)中西醫(yī)結(jié)合藥物和常規(guī)護(hù)理治療的不足，對(duì)癥狀改善有明顯幫助，直接而有效的提高患者生活質(zhì)量，且無明顯不良反應(yīng)，患者依從性好，運(yùn)用簡(jiǎn)單方便，是值得推廣的有效方式。但本研究入組的樣本量少，缺乏多中心大樣本的研究，療效評(píng)估維度不豐富，具有局限性。AD的治療仍然是臨床的一大難題，脾腎兩虛證是主要證型，改善其認(rèn)知障礙是重點(diǎn)和難點(diǎn)，需要積極探索和研發(fā)相關(guān)治療藥物和輔助治療方式。