劉朝圣，周 琦，彭麗麗，岳 揚，肖曉月，徐翠萍

（1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南 長沙 410007；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，湖南 長沙 410208）

銀屑病的病因及發(fā)病機理較為復(fù)雜，但其核心離不開以T細(xì)胞為主的免疫功能異常。新的免疫細(xì)胞和細(xì)胞因子的發(fā)現(xiàn)使CD4+輔助性T細(xì)胞（Th）從傳統(tǒng)的Th1和Th2擴展為Th1/Th2/Th17/調(diào)節(jié)性T細(xì)胞（Treg）等4種亞群。這4種亞群通過細(xì)胞因子的分泌相互影響，相互制約，形成一個CD4+T細(xì)胞的免疫調(diào)節(jié)網(wǎng)絡(luò)，在實驗性變態(tài)反應(yīng)性腦脊髓炎等自身免疫性疾病的發(fā)病過程中起著重要的作用[1]。研究表明Th1、Th2、Th17和Treg細(xì)胞參與銀屑病的發(fā)病機制。銀屑病是一種以Th1反應(yīng)為主，與干擾素γ（interferon-γ，IFN-γ）、Th17細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等相關(guān)的炎癥性皮膚病[2]。此外，銀屑病患者外周血中Foxp3+Treg細(xì)胞數(shù)目增加，并且其增加與疾病活動指數(shù)（psoriasis activity and severity index，PASI）呈正相關(guān)[3-4]。近年來，關(guān)于Th1/Th2/Th17/Treg細(xì)胞平衡在銀屑病的發(fā)病中所起的作用成為研究熱點。

銀屑病屬于中醫(yī)學(xué)“白疕”“白殼瘡”等范疇，又名“牛皮癬”。在銀屑病治療方面，首要治法為涼血、活血、養(yǎng)血。然而，在臨床實踐中我們發(fā)現(xiàn)，單純運用涼血、養(yǎng)血、活血的方法治療部分患者的療效并不理想。河南省中醫(yī)院劉愛民教授提出采用溫法散法治療銀屑病的理論，并創(chuàng)新性地提出“寒包火型”“陽虛外寒型”“肝經(jīng)郁熱型”等新證型[5]。參考此經(jīng)驗，我們在臨床工作中選用經(jīng)方麻黃附子細(xì)辛湯合土槐飲合薏苡附子敗醬散，擬“開玄泄?jié)岱健?，用于治療陽虛外寒型銀屑病，結(jié)果顯示療效明顯[6]。本研究擬在前期臨床研究的基礎(chǔ)上探究開玄泄?jié)岱街委熴y屑病的機理，為臨床進(jìn)一步推廣該方法提供實驗依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 實驗動物 72只SPF級SD雄性大鼠，由湖南斯萊克景達(dá)實驗動物責(zé)任有限公司提供，健康狀況良好，動物生產(chǎn)許可證號：SCXK（湘）2019-0004，動物質(zhì)量合格證號4307272 11102946642，體質(zhì)量為200～220 g，于湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)創(chuàng)新實驗中心飼養(yǎng)，飼養(yǎng)溫度維持在18～24 ℃，每2 d投喂飼料、更換墊料、清理籠具，定期消毒籠具，適應(yīng)性喂養(yǎng)5 d后開始實驗。該實驗嚴(yán)格遵守動物倫理學(xué)要求，并經(jīng)湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院實驗動物倫理委員會批準(zhǔn)，倫理審查批號：ZYFY20211220。

1.2 藥物與試劑 中藥大黃購于湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，開玄泄?jié)岱劫徲诤现嗅t(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院。開玄泄?jié)岱椒剿幗M成：生麻黃10 g，制附子10 g，細(xì)辛3 g，土茯苓15 g，生槐花20 g，薏苡仁30 g，黃芪20 g，甘草6 g。藥材經(jīng)陳仕恒主任中藥師鑒定均符合2020年版《中華人民共和國藥典》的質(zhì)量要求。雷公藤多苷片（批號：20220301）購自湖南千金協(xié)力藥業(yè)有限公司；白凡士林（批號：20211006）購自南昌白云藥業(yè)有限公司；生理鹽水（批號：C21102602d）購自湖南康源制藥有限公司；5%咪喹莫特乳膏（批號：H20030128）購自四川明欣藥業(yè)有限責(zé)任公司；白介素-17（IL-17）ELISA試劑盒（批號：RX302873R）、轉(zhuǎn)化生長因子β（TGF-β）ELISA試劑盒（批號：RX302047R）購自泉州市睿信生物科技有限公司；PBS（批號：SH30256.01）購自美國Hyclone公司；紅細(xì)胞裂解液（批號：C3702）、胰酶消化液（批號：C0201）購自碧云天生物技術(shù)有限公司；中性蛋白酶（批號：D6430）購自北京Solarbio科技有限公司；固定破膜劑（Foxp3/Transcription Factor Staining Buffer Set）（批號：00-5523-00）、刺激阻斷劑（cell stimulation cocktail/plus protein transport inhibitors，500X）（批 號：00-4975-93）、IL17A-FITC（批號：17-7177-81）購自美國eBioscience公司；CD3-APC（批號：201414）、CD4-PE/CY7（批號：201516）、CD25-PE（批號：202105）、Foxp3-APC（批號：320014）購自美國Biolegend公司；戊巴比妥鈉（批號：P3761）購自西格瑪奧德里奇有限責(zé)任公司。

1.3 主要儀器 SL02型低速離心機（上海知信實驗儀器）；A00-1-1102型流式儀（美國Beckman Coulter公司）；3120000259型2-200 μL精密移液器（德國Eppendorf股份公司）；Synergy H4型酶標(biāo)儀（美國Biotek儀器有限公司）；KHB ST-36ET洗板機（上?？迫A實驗系統(tǒng)有限公司）；HDPN-88型電熱恒溫培養(yǎng)箱（上海躍進(jìn)醫(yī)療器械有限公司）；PX224ZH型PX電子天平[奧豪斯儀器（上海）有限公司]；DK-98-IIA型電熱恒溫水浴鍋（天津市泰斯特儀器有限公司）。

1.4 造模與分組 將72只大鼠隨機分為空白對照組和模型組。用脫毛膏除去大鼠背部毳毛，空白對照組16只大鼠均勻涂抹凡士林于背部皮膚，參照李穩(wěn)等[7]脾陽虛造模法，模型組56只大鼠予以1 g/mL的大黃水煎液，按20 mL/（kg·d）的劑量對SD大鼠灌胃，連續(xù)14 d，同時取5%咪喹莫特乳膏按照0.05 g/cm2的標(biāo)準(zhǔn)均勻涂抹于大鼠背部皮膚[8]，1次/d，連續(xù)2周，于第1、7、14天拍照記錄。造模第14天，空白對照組和模型組各隨機抽取6只處死大鼠，做背皮膚組織病理切片，參照Baker法進(jìn)行組織學(xué)積分評估。

將造模成功的大鼠隨機分為5組，即模型對照組、雷公藤多苷片組及開玄泄?jié)岱降?、中、高劑量組，每組10只。

1.5 實驗給藥

1.5.1 藥物劑量設(shè)計 參照《藥理實驗方法學(xué)》[9]，開玄泄?jié)岱饺伺R床日用量共114 g生藥，按體質(zhì)量70 kg計算，則人的每日臨床劑量為X=114/70=1.63 g/kg，根據(jù)等效劑量比值表計算，大鼠的臨床劑量約為人的6.3倍，即6.3X=6.3×1.63=10.26 g/kg，設(shè)定該劑量為中劑量。按1 mL/100 g給藥，則中劑量生藥質(zhì)量濃度為1.026 g/mL，高劑量為中劑量的兩倍即2.052 g/mL，低劑量為中劑量的一半即0.513 g/mL。同理可得雷公藤多苷片生藥質(zhì)量濃度為0.54 mg/mL，大黃生藥質(zhì)量濃度為1 g/mL。

1.5.2 開玄泄?jié)岱街苽?第一煎：附子加入8倍質(zhì)量的水浸泡30 min，先煎30 min，其他中藥材同樣加入8倍質(zhì)量的水浸泡30 min，附子先煎后與其他中藥材合并，武火煮開后，轉(zhuǎn)文火煎煮1 h，倒出藥液；第二煎：中藥材中再次加入6倍質(zhì)量的水，武火煮開后，轉(zhuǎn)文火煎煮30 min，倒出藥液。根據(jù)中劑量質(zhì)量濃度計算，每劑生藥所需藥液體積=114/1.026=111 mL，將兩次藥液合并，水浴鍋中濃縮至111 mL即可。

1.5.3 給藥方法 空白對照組及模型對照組予生理鹽水灌胃，1 mL/100 g，1次/d；雷公藤多苷片組予0.54 mg/mL的雷公藤多苷片藥液灌胃，5.4 mg/（kg·d），1次/d。開玄泄?jié)岱礁?、中、低劑量組分別灌服質(zhì)量濃度為2.052 g/mL、1.026 g/mL、0.513 g/mL的開玄泄?jié)釡幰海? mL/100g，1次/d。各組均連續(xù)給藥7 d。

1.6 觀察指標(biāo) 末次干預(yù)24 h后，戊巴比妥鈉麻醉大鼠，行腹主動脈采血，每只8 mL，采血后部分全血在常溫下靜置1 h，1 500 r/min離心15 min（離心半徑為15.45 cm），取上層血清，-80 ℃保存，用于檢測細(xì)胞因子。剩余全血用于流式細(xì)胞儀檢測。大鼠采血死亡后，迅速剪下背部皮損組織，用4%多聚甲醛溶液固定，進(jìn)行HE染色。

1.6.1 大鼠一般情況 觀察大鼠精神狀態(tài)、活躍度，并以體質(zhì)量、肛溫、進(jìn)食量、排便量為陽虛證觀察指標(biāo)。造模后模型組和空白對照組相比有差異，提示陽虛證造模成功。

1.6.2 組織病理切片 鏡下觀察大鼠HE染色的皮膚組織病理切片。采用Baker法積分評估：角質(zhì)層中見有Munro小膿瘍?yōu)?.0分；過度角化為0.5分；角化不全為1.0分；表皮層中可見顆粒層變薄或消失為1.0分；棘層肥厚為1.0分；皮突延長、基底層迂曲起伏，輕度為0.5分，中度為1.0分，重度為1.5分；真皮層可見單一核及多形核細(xì)胞浸潤，輕度為0.5分，中度為1.0分，重度為2.0分；乳突突出明顯為0.5分；真皮淺層毛細(xì)血管擴張為0.5分。造模后模型組和空白對照組相比有差異,提示銀屑病造模成功。

1.6.3 PASI評分 末次干預(yù)后評估大鼠背部皮損PASI評分。因皮損僅在背部皮膚，故不考慮面積百分比。PASI評分標(biāo)準(zhǔn)如下。（1）紅斑：無癥狀計0分，淡紅色計1分，紅色計2分，深紅色計3分，紅色極深計4分；（2）鱗屑：無癥狀計0分，部分皮損覆鱗屑、鱗屑細(xì)微計1分，大多數(shù)皮損完全或不完全覆鱗屑、鱗屑呈片狀計2分，幾乎皮損表面覆鱗屑、鱗屑較厚計3分，所有皮損均覆鱗屑、鱗屑很厚計4分；（3）浸潤：與正常皮膚齊平計0分，輕微高出正常皮膚計1分，皮損中等程度隆起、邊緣為圓或斜坡型計2分，皮損肥厚、隆起明顯計3分，皮損高度增厚、隆起極為明顯計4分。紅斑、鱗屑、肥厚三項分?jǐn)?shù)相加即為PASI評分。

1.6.4 大鼠外周血Th17/Treg比例 嚴(yán)格按照試劑盒上的步驟處理樣本，上機檢測。

1.6.5 大鼠血清中IL-17、TGF-β的含量 按照試劑盒上的步驟處理樣本，反應(yīng)結(jié)束后用酶標(biāo)儀測量數(shù)據(jù)。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理所得數(shù)據(jù)，計量資料用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”（±s）表示，組間比較若符合正態(tài)分布及方差齊性，進(jìn)行單因素方差分析，兩兩比較采用LSD法，否則使用Kruskal-Wallis H檢驗。組內(nèi)比較若符合正態(tài)分布，行配對樣本t檢驗，否則采用Wilcoxon秩和檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 大鼠一般情況 各組大鼠在造模期間因灌胃不當(dāng)有少量死亡，最后每組各剩9只大鼠。與造模前比較，空白對照組大鼠精神尚佳，活躍度良好，體質(zhì)量增加，肛溫在正常范圍內(nèi)波動，進(jìn)食量增加，排便量正常；模型組大鼠精神狀態(tài)欠佳，活動減少，體質(zhì)量減輕，肛溫降低，進(jìn)食量減少，排便量增加，提示陽虛證造模成功。（見表1～4）

表1 各組大鼠造模前后體質(zhì)量比較 （±s，g）

組別 n 造模前 造模后 t P空白對照組 9 237.33±8.26 306.33±13.63 -22.720 0.000模型對照組 9 237.78±5.87 208.44±4.50 14.090 0.000雷公藤多苷片組 9 241.78±12.11 216.00±3.35 5.420 0.000開玄泄?jié)岱降蛣┝拷M 9 233.11±8.34 198.44±6.48 9.330 0.000開玄泄?jié)岱街袆┝拷M 9 246.22±8.38 212.22±6.89 11.200 0.000開玄泄?jié)岱礁邉┝拷M 9 244.22±10.87 219.56±5.81 7.770 0.000

表2 各組大鼠造模前后肛溫比較 （±s，℃）

表2 各組大鼠造模前后肛溫比較 （±s，℃）

組別 n 造模前 造模后 t P空白對照組 9 38.39±0.24 38.56±0.11 -2.130 0.066模型對照組 9 38.54±0.21 37.30±0.10 16.250 0.000雷公藤多苷片組 9 38.44±0.30 37.22±0.10 11.780 0.000開玄泄?jié)釡蛣┝拷M 9 38.61±0.21 37.33±0.09 14.820 0.000開玄泄?jié)釡袆┝拷M 9 38.61±0.15 37.26±0.11 22.460 0.000開玄泄?jié)釡邉┝拷M 9 38.37±0.25 37.24±0.10 16.440 0.000

表3 各組大鼠造模前后進(jìn)食量比較 （±s，g）

表3 各組大鼠造模前后進(jìn)食量比較 （±s，g）

組別 n 造模前 造模后 t P空白對照組 9 18.66±0.53 20.66±0.30 -8.870 0.000模型對照組 9 18.83±0.58 14.98±0.66 10.290 0.000雷公藤多苷片組 9 18.75±0.44 15.16±0.69 14.610 0.000開玄泄?jié)釡蛣┝拷M 9 19.10±0.55 14.80±0.55 14.100 0.000開玄泄?jié)釡袆┝拷M 9 19.14±0.48 15.09±0.62 14.720 0.000開玄泄?jié)釡邉┝拷M 9 19.03±0.66 15.28±0.64 12.590 0.000

表4 各組大鼠造模前后排便量比較 （±s，g）

表4 各組大鼠造模前后排便量比較 （±s，g）

組別 n 造模前 造模后 t P空白對照組 9 11.08±0.66 11.04±0.57 0.220 0.830模型對照組 9 10.94±0.75 7.47±0.19 13.450 0.000雷公藤多苷片組 9 10.99±0.73 7.36±0.35 14.410 0.000開玄泄?jié)釡蛣┝拷M 9 11.06±0.73 7.36±0.27 14.900 0.000開玄泄?jié)釡袆┝拷M 9 11.06±0.52 7.27±0.32 20.380 0.000開玄泄?jié)釡邉┝拷M 9 10.89±0.69 7.53±0.31 14.230 0.000

2.2 各組大鼠干預(yù)后皮膚PASI評分比較 與空白對照組比較，模型對照組PASI評分明顯升高。與模型對照組比較，雷公藤多苷片組PASI評分下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。與模型對照組比較，開玄泄?jié)岱礁?、中、低劑量組PASI評分均不同程度降低，且高劑量組降低最多，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。（見表5）

表5 各組大鼠干預(yù)后皮膚PASI 評分比較 （±s，分）

表5 各組大鼠干預(yù)后皮膚PASI 評分比較 （±s，分）

注：與空白對照組比較，aP＜0.05；與模型對照組比較，bP＜0.05；與開玄泄?jié)岱礁邉┝拷M比較，cP＜0.05。

組別 n PASI評分空白對照組 9 0模型對照組 9 7.11±0.78a雷公藤多苷片組 9 3.89±0.78a b c開玄泄?jié)岱降蛣┝拷M 9 5.22±0.83a b c開玄泄?jié)岱街袆┝拷M 9 4.00±0.87a b c開玄泄?jié)岱礁邉┝拷M 9 3.11±0.78a b F 44.414 P 0.000

2.3 組織病理改變

2.3.1 干預(yù)前 空白對照組鏡下可見表皮平整，角質(zhì)層較薄，顆粒層、棘層和基底層分界明顯。模型組鏡下可見表皮顯著增厚，角化過度伴角化不全，顆粒層變薄，棘層肥厚，真皮淺層可見毛細(xì)血管充血、擴大，大量淋巴細(xì)胞浸潤。模型組Baker評分高于空白對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），結(jié)合陽虛證指標(biāo)提示銀屑病造模成功。（見圖1、表6）

表6 各組大鼠Th17、Treg 水平及Th17/Treg 比例比較（±s）

表6 各組大鼠Th17、Treg 水平及Th17/Treg 比例比較（±s）

注：與空白對照組比較，aP＜0.05；與模型對照組比較，bP＜0.05；與開玄泄?jié)岱礁邉┝拷M比較，cP＜0.05。

組別 n Th17/% Treg/% Th17/Treg空白對照組 9 0.21±0.12 0.65±0.14 0.30±0.17模型對照組 9 0.81±0.71 0.81±1.18 1.31±0.38a雷公藤多苷片組 9 0.88±1.03 1.31±1.52 0.67±0.12b c開玄泄?jié)岱降蛣┝拷M 9 0.88±1.02 1.25±1.54 0.75±0.23b c開玄泄?jié)岱街袆┝拷M 9 0.84±1.05 1.24±1.56 0.67±0.12b c開玄泄?jié)岱礁邉┝拷M 9 0.41±0.19 0.95±0.55 0.45±0.10b F 24.330 P 0.000

表6 兩組大鼠Baker 評分比較 （±s，分）

表6 兩組大鼠Baker 評分比較 （±s，分）

注：與空白對照組比較，aP＜0.05。

組別 n Baker評分空白對照組 6 0.92±0.38模型組 6 9.17±0.52a t-31.624 P 0.000

2.3.2 干預(yù)后 空白對照組鏡下可見表皮平展，角質(zhì)層薄，基底層、棘層、顆粒層分界清楚；模型對照組鏡下可見表皮增厚，角質(zhì)層可見角化過度伴角化不全，顆粒層變薄，真皮淺層可見毛細(xì)血管充血及淋巴細(xì)胞浸潤；雷公藤多苷片組鏡下可見表皮增厚、角質(zhì)層角化過度伴角化不全、顆粒層變薄、真皮淺層毛細(xì)血管充血及淋巴細(xì)胞浸潤程度均較模型對照組減輕；開玄泄?jié)岱降蛣┝拷M鏡下可見表皮增厚、角質(zhì)層角化過度伴角化不全、顆粒層變薄、真皮淺層毛細(xì)血管充血及淋巴細(xì)胞浸潤程度較雷公藤多苷片組減輕；開玄池濁方中劑量組鏡下可見表皮增厚、角質(zhì)層角化過度伴角化不全、顆粒層變薄及淋巴細(xì)胞浸潤程度較開玄池濁方低劑量組減輕，毛細(xì)血管充血明顯減少；開玄池濁方高劑量組鏡下可見表皮增厚、角質(zhì)層角化過度伴角化不全、顆粒層變薄及淋巴細(xì)胞浸潤程度較開玄池濁方中劑量組減輕，未見明顯毛細(xì)血管充血。（見圖2）

圖2 各組大鼠干預(yù)后皮損組織病理切片 （HE，×50）

2.4 各組大鼠Th17/Treg比例比較 與空白對照組比較，模型對照組Th17/Treg比例明顯升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；與模型對照組比較，雷公藤多苷片組，開玄泄?jié)岱降?、中、高劑量組Th17/Treg比例顯著降低，其中開玄泄?jié)岱礁邉┝拷M降低最為明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。（見表6、圖3）

圖3 各組大鼠Th17、Treg 比例

2.5 各組大鼠血清中IL-17、TGF-β水平比較 模型對照組血清IL-17水平較空白對照組升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；雷公藤多苷片組IL-17水平較模型對照組下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；與模型對照組比較，開玄泄?jié)岱礁?、中、低劑量組IL-17水平下降，且開玄泄?jié)岱礁邉┝拷M下降最多，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。（2）模型對照組血清TGF-β水平中較空白對照組升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；雷公藤多苷片組TGF-β水平較模型對照組升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；與模型對照組比較，開玄泄?jié)岱降?、中、高劑量組TGF-β上升，且開玄池濁方高劑量組上升最多，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。（見表7）

表7 各組大鼠血清中IL-17、TGF-β 水平比較（±s，ng/mL）

表7 各組大鼠血清中IL-17、TGF-β 水平比較（±s，ng/mL）

注：與空白對照組比較，aP＜0.05；與模型對照組比較，bP＜0.05；與開玄泄?jié)岱礁邉┝拷M比較，cP＜0.05。

組別 n IL-17 TGF-β空白對照組 9 3.31±1.33 4.39±1.75模型對照組 9 29.40±6.00a 9.09±1.57a雷公藤多苷片組 9 11.19±1.23a b 14.50±1.54a b c開玄泄?jié)岱降蛣┝拷M 9 17.22±2.16a b 11.35±0.48a b c開玄泄?jié)岱街袆┝拷M 9 7.58±1.50a b 18.12±1.80a b c開玄泄?jié)岱礁邉┝拷M 9 5.52±0.23a b c 45.49±3.47a b F 51.557 51.547 P 0.000 0.000

3 討 論

“玄府”一詞，最早可追溯到《黃帝內(nèi)經(jīng)》[10]。《素問·水熱穴論篇》云：“所謂玄府者，汗空也?！薄额惤?jīng)》中記載：“汗屬水，水色玄，汗之所居，故曰玄府；從孔而出，故曰汗空，然由氣化出乎玄微，是亦玄府之義。”以上皆認(rèn)為玄府即汗孔。金代劉完素所著《素問玄機原病式》中謂：“一名玄府者，謂玄微府也。玄府者，無物不有至于世之萬物，盡皆有之，乃氣出入升降之道路門戶也?！彼凇饵S帝內(nèi)經(jīng)》的基礎(chǔ)上，更加明確了玄府分布的位置，指出玄府為人體中的微小結(jié)構(gòu)，遍布全身（五臟六腑、經(jīng)絡(luò)血脈、皮膚肌腠、五官九竅等），且世間萬物皆有，是氣機升降出入的門道。這個觀點表明了中醫(yī)學(xué)對人體組織結(jié)構(gòu)認(rèn)知的具象化?！端貑栃C原病式》又云：“皮膚不仁悉由熱氣怫郁，玄府閉密，而致氣液、血脈、榮衛(wèi)、精神不能升降出入故也。各隨郁結(jié)微甚，而察病之輕重?！敝赋鲂糸]，陽熱郁結(jié)，可致百病叢生。王明杰[11]認(rèn)為，“玄府”有廣狹二義，狹義者即通常所說之汗孔；廣義者為遍布人體各處的一種微細(xì)的孔竅及其通道結(jié)構(gòu)。此外，其將玄府的生理特性歸納為廣泛性、微觀性、開闔性和通利性四點，并認(rèn)為玄府以開為貴。這個觀點被眾多醫(yī)家所認(rèn)同。王明杰提出開通閉塞之玄府，可使氣血津液暢行無阻，故開通玄府可為治病之綱。根據(jù)玄府這一生理特性，玄府理論的臨床和機理研究在糖尿病腎臟病、動脈粥樣硬化等領(lǐng)域逐漸展開。

銀屑病的經(jīng)典辨證通常分為血熱、血燥、血瘀三型，治療上以涼血、養(yǎng)血、活血為主。中醫(yī)各家在此基礎(chǔ)上進(jìn)行化裁，又分出陰虛、濕熱、風(fēng)熱等證型。宋坪等[12]根據(jù)玄府理論創(chuàng)新性地提出“玄府閉郁，熱毒蘊結(jié)”是銀屑病發(fā)病的核心病機，并通過開通玄府、通絡(luò)解毒法治療斑塊狀銀屑病患者60例，取得了較好的療效。劉愛民根據(jù)前人經(jīng)驗結(jié)合臨床所見，提出了銀屑病“陽虛外寒證”這一證型，認(rèn)為素體陽虛之人復(fù)感寒邪亦發(fā)為此病，并常伴有皮膚瘀熱或血熱，予麻黃附子細(xì)辛湯開通玄府、溫陽散寒，隨證加減，每獲良效[13]。目前，玄府理論作為中醫(yī)理論不可或缺的一部分，在中醫(yī)臨床診療中發(fā)揮著越來越重要的作用，為銀屑病的治療提供了新思路。

筆者在長期的臨床工作摸索和經(jīng)典理論的學(xué)習(xí)中認(rèn)識到，“玄府閉塞、濁毒內(nèi)蘊”是銀屑病的基本核心病機，確定了“上開玄府，下泄?jié)岫尽钡闹委熢瓌t，選用經(jīng)典名方“麻黃附子細(xì)辛湯合土槐飲合薏苡附子敗醬散”加味治療陽虛型銀屑病獲得肯定療效，自擬方名為“開玄泄?jié)岱健薄７街行辽赝ㄖ辄S及辛甘溫煦、補火助陽之附子為君藥，取辛溫發(fā)散之細(xì)辛、清泄?jié)岫局淋蜍邽槌妓?，佐以槐花、薏苡仁等清熱滲濕泄?jié)嶂罚S芪補氣升陽利水。甘草性味甘平，既能補脾益氣，振奮中陽，又能緩麻黃、附子之溫燥，還能協(xié)調(diào)全方寒熱，平調(diào)陰陽，避免溫燥傷陰、清解損陽，且能降低附子的毒性，并行佐藥、使藥之功。全方以開通玄府、溫陽散寒之麻黃附子細(xì)辛湯，配伍清泄?jié)岫局粱憋嫞趾虾疁夭⒂?、溫陽泄?jié)嶂曹痈阶訑♂u散，寒溫并用，祛邪扶正并舉，合為開通玄府、溫陽解表、清泄?jié)岫局_玄泄?jié)岱健?/p>

現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，麻黃堿是麻黃的主要有效成分，具有顯著的發(fā)汗作用，可與交感神經(jīng)的α、β受體結(jié)合而發(fā)揮功效。麻黃中的超支化酸性多糖具有調(diào)節(jié)免疫的作用，可減少炎癥細(xì)胞的生成[14]。附子中所含的二萜生物堿具有明顯抗炎活性[15]，其抗炎機制主要是通過趨化因子介導(dǎo)白細(xì)胞的趨化，影響前列腺素的代謝，從而起到抗炎作用[16]。細(xì)辛主要成分為細(xì)辛揮發(fā)油，具有顯著的抗炎作用。研究發(fā)現(xiàn)，細(xì)辛可抑制過敏性鼻炎大鼠血清中的LTC4水平，使Th1/Th2達(dá)到平衡狀態(tài)[17]。土茯苓中槲皮素和β-谷甾醇，被證實具有抗炎、抗增殖的作用[18]?；被ㄖ饕煞譃辄S酮類化合物，可起到抗炎、增強免疫的作用[19]。薏苡仁的抗炎作用主要通過降低血管通透性，減少炎性滲出，同時其也能干預(yù)IKK/NF-κB信號通路，抑制炎癥因子的分泌[20]。黃芪中的黃芪糖蛋白在抑制JAK-STAT3信號的同時可降低Th17轉(zhuǎn)錄因子RORγ，下調(diào)Th17[21]，激活JAKSTAT5通路，增加Foxp3的表達(dá)，并上調(diào)Treg，從而使Th17/Treg達(dá)到平衡[22]。研究表明，甘草中的甘草素及甘草查爾酮A可能是甘草抗炎作用的物質(zhì)基礎(chǔ)[23]。這些研究為開玄泄?jié)岱皆诩?xì)胞分子層面的抗炎、調(diào)節(jié)免疫、調(diào)節(jié)表皮增殖作用提供了有力支撐。

本研究結(jié)果表明開玄泄?jié)岱降?、中、高劑量組大鼠銀屑病樣皮損PASI評分較模型對照組下降, 提示開玄泄?jié)岱綄︺y屑病樣皮損有一定的療效；模型對照組Th17/Treg比例較空白對照組升高，提示銀屑病的發(fā)病可能與Th17/Treg比例失衡有關(guān)；開玄泄?jié)岱降?、中、高劑量組Th17/Treg比例、IL-17水平下降，TGF-β水平上升，提示開玄泄?jié)岱街委熽柼撔豌y屑病的機制可能是通過調(diào)節(jié)Th17與Treg細(xì)胞的比例，使Th17細(xì)胞水平下降，Treg細(xì)胞水平升高，并使相關(guān)細(xì)胞因子IL-17表達(dá)下降，TGF-β表達(dá)上升，從而起到改善銀屑病的作用，其中開玄池濁方高劑量組療效最為顯著。