任月 田婷 韋光勝 張明 俞泓 李杰 董婷婷 馮銀妹 崔洪超 張蛟

1國(guó)家電網(wǎng)公司北京電力醫(yī)院心血管內(nèi)科（北京 100055）；2河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院（石家莊 050000）；3北京大學(xué)國(guó)際醫(yī)院（北京 102206）

流行病學(xué)研究顯示我國(guó)心血管疾病的發(fā)病率和病死率仍呈上升的趨勢(shì)，急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）是我國(guó)致死致殘的主要原因［1］。不同級(jí)別的醫(yī)院STEMI患者住院死亡率為5.4% ～ 7.2%不等［2］，各醫(yī)院的護(hù)理質(zhì)量也存在很大差異［3］。心臟康復(fù)作為心血管疾病恢復(fù)與預(yù)防的重要一環(huán)，大量的研究證實(shí)心臟康復(fù)可有效降低急性心肌梗死患者1年內(nèi)猝死風(fēng)險(xiǎn)［4-5］；使心肌梗死后患者全因死亡率下降8% ～ 37%，心血管病死率下降7%～ 38%［6-7］。

但目前我國(guó)Ⅰ期康復(fù)開展仍在初級(jí)階段，開展Ⅰ期心臟康復(fù)醫(yī)院尚少，其中以心絞痛和經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療后患者居多，心肌梗死患者參與人數(shù)尚少［8］。本研究針對(duì)STEMI急診PCI后的患者，采取以運(yùn)動(dòng)康復(fù)為主，結(jié)合健康宣教、呼吸訓(xùn)練等干預(yù)方法，對(duì)其進(jìn)行綜合管理，旨在探究Ⅰ期綜合心臟康復(fù)對(duì)于STEMI患者的療效，為完善Ⅰ期心臟康復(fù)臨床路徑提供更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2021年6月至2022年6月在國(guó)家電網(wǎng)公司北京電力醫(yī)院心血管內(nèi)科接受急診PCI治療的72例STEMI作為研究對(duì)象，均符合世界衛(wèi)生組織（WHO）的AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)，患者同意參與研究并簽署知情同意書，并獲倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，采用數(shù)字隨機(jī)法分為常規(guī)治療組和康復(fù)組，每組各36例。兩組患者一般資料，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），具有可比性。見表1。

表1 一般資料比較Tab.1 Comparison of general information 例（%）

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)所制定的急性STEMI診斷和治療指南［9］；（2）神志清晰，能良好地溝通；（3）行急診PCI 治療；（4）能較好地配合康復(fù)訓(xùn)練。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在嚴(yán)重的室性/房性心律失常（未控制的心房顫動(dòng)、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速、多源性或頻發(fā)性室性期前收縮、室性心動(dòng)過速）；（2）二度或三度房室傳導(dǎo)阻滯；（3）不穩(wěn)定的體循環(huán)或肺循環(huán)栓塞；（4）室壁瘤或主動(dòng)脈瘤（夾層）；（5）急性心力衰竭未控制；（6）活動(dòng)性心包炎或心肌炎；（7）嚴(yán)重左心室流出道狹窄疾?。üＷ栊苑屎裥托募〔　?yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄伴壓力階差＞ 50 mmHg）；（8）發(fā)紺型先天性心臟??；（9）嚴(yán)重心臟瓣膜疾??；（10）伴嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓，肝、腎功能不全，急性全身疾病，嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂，嚴(yán)重貧血，洋地黃中毒等；（11）存在認(rèn)知功能障礙者，嚴(yán)重聽力、視力障礙及肢體殘疾者；（12）中重度焦慮抑郁患者；（13）拒絕加入本研究。

納排流程見圖1。

圖1 納排流程圖Fig.1 A flow chart of inclusion and exclusion

1.3 方法

1.3.1 常規(guī)治療組干預(yù)方法常規(guī)治療組采用常規(guī)的護(hù)理與健康宣教，包括手術(shù)側(cè)肢體的護(hù)理及注意事項(xiàng)，床上的體位轉(zhuǎn)移、簡(jiǎn)單的洗漱及日常生活活動(dòng)，戒煙及健康飲食指導(dǎo)等。

1.3.2 康復(fù)組干預(yù)方法在實(shí)施常規(guī)護(hù)理與宣教基礎(chǔ)上，實(shí)施Ⅰ期綜合心臟康復(fù)訓(xùn)練。具體康復(fù)流程包括：首先評(píng)估是否滿足Ⅰ期心臟康復(fù)開始的指征［10］，滿足心臟康復(fù)開始的指征則進(jìn)入以下康復(fù)流程：（1）住院期心臟康復(fù)包括：心血管綜合評(píng)估：包括對(duì)疾病狀態(tài)、心血管危險(xiǎn)因素、生活方式、社會(huì)心理因素和運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)的綜合評(píng)估［10］?？祻?fù)訓(xùn)練內(nèi)容：本研究參考《冠心病心臟康復(fù)基層指南（2020）》［10］和《中西醫(yī)結(jié)合Ⅰ期心臟康復(fù)共識(shí)》［11］制定了一套AMI患者PCI術(shù)后的心臟康復(fù)流程，具體內(nèi)容見表2。（2）出院時(shí)評(píng)估兩組患者日常生活活動(dòng)能力和運(yùn)動(dòng)能力，分別采用改良Barthel指數(shù)量表和6分鐘步行試驗(yàn)（6MWD）。評(píng)估流程及運(yùn)動(dòng)處方制定依據(jù)《6分鐘步行試驗(yàn)臨床應(yīng)用中國(guó)專家共識(shí)》［12］的建議。（3）根據(jù)心臟康復(fù)危險(xiǎn)分層及6MWD距離對(duì)兩組患者進(jìn)行二期康復(fù)處方制定：分別給予兩組患者院外日常生活活動(dòng)指導(dǎo)及是否可重返工作建議。（4）電話隨訪兩組患者出院1個(gè)月內(nèi)的主要不良心血管事件（MACE）的發(fā)生率。

表2 STEMI患者PCI術(shù)后的心臟康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容Tab.2 Contents of cardiac rehabilitation training for STEMI patients after PCI

1.4 觀察指標(biāo)（1）比較兩組患者出院時(shí)6MWD距離；（2）比較兩組患者出院時(shí)生活自理能力，采用Barthel指數(shù)量表進(jìn)行評(píng)估；（3）比較兩組患者住院時(shí)間。（4）比較兩組患者住院期間及出院1個(gè)月內(nèi)MACE（包括心絞痛、心律失常、心力衰竭及猝死）的發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用 SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（±s）表示先進(jìn)行正態(tài)檢驗(yàn)，再根據(jù)結(jié)果進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或曼惠特尼秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 出院時(shí)的6MWD康復(fù)組優(yōu)于常規(guī)治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05） 。見表3。

表3 觀察指標(biāo)統(tǒng)計(jì)表Tab.3 Statistical table of observation indicators ±s

表3 觀察指標(biāo)統(tǒng)計(jì)表Tab.3 Statistical table of observation indicators ±s

項(xiàng)目6MWD（m）住院時(shí)間（d）Barthel［M（P25，P75）］康復(fù)組（n = 36）442.811 ± 61.099 8.69 ± 2.388 95（90.00，100.00）常規(guī)治療組（n = 36）404.393 ± 65.200 9.14 ± 2.685 90（83.50，95.00）t/Z值2.580-0.742-2.409 P值0.012 0.461 0.016

2.2 比較兩組患者出院時(shí)Barthel指數(shù)得分康復(fù)組優(yōu)于常規(guī)治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

2.3 兩組患者住院時(shí)間患者平均住院時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。見表3。

2.4 MACE發(fā)生率康復(fù)組MACE事件的發(fā)生率為11.1%，低于常規(guī)治療組的30.6%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。見表4。

表4 主要不良心血管事件Tab.4 Major adverse cardiovascular events 例

3 討論

近年來隨著我國(guó)醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步和胸痛中心的建設(shè)，急性心臟事件救治成功率大為提高［13］，但調(diào)查研究顯示2002-2020年我國(guó)AMI的病死率總體仍呈上升態(tài)勢(shì)［1］，說明仍有越來越多的患者發(fā)生或復(fù)發(fā)心肌梗死。眾多研究證實(shí)AMI后早期介入心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可改善心肌灌注、抑制心肌重構(gòu)，改善左室壁運(yùn)動(dòng)和厚度并降低應(yīng)激性缺血事件的發(fā)生［14-15］。

臥床會(huì)導(dǎo)致肌肉萎縮，尤其在臥床早期會(huì)迅速地出現(xiàn)肌肉萎縮［16-18］，而低骨骼肌質(zhì)量可能導(dǎo)致心血管患者的有氧耐力下降及病死率的增加［19-20］。研究發(fā)現(xiàn)早期心臟康復(fù)會(huì)減輕肌肉萎縮的程度，降低危重患者的住院時(shí)間與住院期間的病死率［18，21］。本研究在患者生命體征相對(duì)穩(wěn)定的情況下，第2-3天內(nèi)即開始Ⅰ期綜合心臟康復(fù)，盡量減少臥床制動(dòng)帶來的肌肉萎縮和心肺耐力的大幅下降。研究結(jié)果顯示康復(fù)組患者運(yùn)動(dòng)能力及日常生活能力優(yōu)于常規(guī)治療組，并有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，與以上研究結(jié)果一致。

對(duì)AMI患者早期進(jìn)行吸氣肌鍛煉是安全的［22］。吸氣肌無力的AMI患者更容易出現(xiàn)肌肉疲勞，增加交感神經(jīng)活動(dòng)［23］。本研究中配合呼吸鍛煉，采用膈肌激活、胸壁運(yùn)動(dòng)、腹式呼吸等呼吸訓(xùn)練方法，提高患者的吸氣肌功能，并在運(yùn)動(dòng)鍛煉中強(qiáng)調(diào)呼吸的配合。筆者在研究中發(fā)現(xiàn)當(dāng)患者配合呼吸訓(xùn)練時(shí)，其心率更平穩(wěn)，這與FERIANI等［24］研究結(jié)果相吻合，其機(jī)制可能是呼吸鍛煉會(huì)刺激肺的副交感神經(jīng)，減少交感神經(jīng)的活動(dòng)，增加四肢的血流量，改善機(jī)體代謝功能，從而影響患者的運(yùn)動(dòng)能力。本研究結(jié)果也證實(shí)了呼吸鍛煉的有效性。

提高患者的日常生活能力，讓其盡快回歸家庭和社會(huì)也是Ⅰ期心臟康復(fù)的重要目的。本研究采用6MWD和Barthel指數(shù)分別對(duì)患者的運(yùn)動(dòng)能力及日常生活活動(dòng)能力進(jìn)行評(píng)估，具有較高的信度和效度［25-27］，根據(jù)其結(jié)果可為患者制定二期康復(fù)計(jì)劃。本研究結(jié)果顯示康復(fù)組患者的6MWD和Barthel指數(shù)得分均明顯優(yōu)于常規(guī)治療組，具有一致性，也充分證實(shí)了早期綜合的心臟康復(fù)訓(xùn)練效果是顯著的。

AMI患者，出院早期再住院率高復(fù)發(fā)率高［28-29］，本研究比較兩組患者住院期間及出院1個(gè)月內(nèi)MACE的發(fā)生率，結(jié)果證實(shí)早期綜合心臟康復(fù)可降低AMI患者早期MACE的發(fā)生率。對(duì)于心肌梗死患者出現(xiàn)心律失常是預(yù)后不良的一個(gè)反應(yīng)［30］，以往研究發(fā)現(xiàn)心肌梗死后發(fā)生心律失常與眾多因素可能存在關(guān)系，包括住院期間心功能Killip分級(jí)、隨機(jī)血糖、糖化血紅蛋白、高同型把胱氨酸等等［30-32］。本研究中康復(fù)組患者有2例出現(xiàn)了頻發(fā)室性早博，常規(guī)治療組有4例出現(xiàn)頻發(fā)室性早博和2例短陣室速，筆者認(rèn)為這與早期進(jìn)行Ⅰ期綜合康復(fù)很大關(guān)系，也需要進(jìn)一步的研究來證實(shí)。在本研究的結(jié)果顯示，康復(fù)組發(fā)生心律失常的概率小于常規(guī)治療組，其對(duì)改善患者的預(yù)后有重要意義。

綜上所述，早期進(jìn)行全面的心臟康復(fù)治療可以改善STEMI患者的運(yùn)動(dòng)能力，提高其日常生活能力，減少疾病早期的MACE發(fā)生率，有助于患者盡快回歸家庭及社會(huì)。

不足之處：本研究中兩組患者的住院時(shí)間沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，其中原因，筆者認(rèn)為一是住院時(shí)間受患者個(gè)體因素的影響較大，二是本研究沒有對(duì)出院標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行嚴(yán)格限制；本研究中只隨訪了MACE事件，沒有結(jié)合心臟超聲或醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)等結(jié)果來進(jìn)行綜合分析，也會(huì)影響本研究對(duì)于Ⅰ期心臟康復(fù)效果的研究；本研究納入病例較少，需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量；Ⅰ期康復(fù)對(duì)患者的長(zhǎng)期預(yù)后及對(duì)Ⅱ期康復(fù)參與率的影響將需進(jìn)一步的研究來證實(shí)。此外Ⅰ期心臟康復(fù)對(duì)患者情緒方面的影響也有很大的價(jià)值［33］，也為未來研究的一個(gè)方向。