文蕾 俞慧宏 凌賢龍

1重慶大學(xué)附屬沙坪壩醫(yī)院消化內(nèi)科（重慶 400030）；2重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院消化內(nèi)科（重慶 400010）；3陸軍軍醫(yī)大學(xué)附屬新橋醫(yī)院消化內(nèi)科（重慶 400030）

每年有5% ～ 10%的代償性肝硬化患者發(fā)生腹水，這是最常見的肝硬化失代償事件［1］，且腹水時常反復(fù)，導(dǎo)致重復(fù)住院，加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［2］，且腹水患者容易出現(xiàn)其他并發(fā)癥，如細(xì)菌感染、肝腎綜合征（hepatorenal syndrome，HRS）等，加重病情，增加病死率，據(jù)統(tǒng)計(jì)，肝硬化患者出現(xiàn)腹水后1、2、5年病死率分別為30%、50%、70%［3］。目前對于肝硬化腹水的治療仍以對癥支持治療為主，缺少有效的預(yù)防治療手段。關(guān)于肝硬化發(fā)生失代償?shù)牟±頇C(jī)制，普遍認(rèn)為與門靜脈高壓導(dǎo)致內(nèi)臟血管擴(kuò)張、全身循環(huán)功能障礙有關(guān)，這也是最初白蛋白用于肝硬化治療的理論依據(jù)（改善循環(huán)）。近來研究發(fā)現(xiàn)，全身炎癥系統(tǒng)激活也是肝硬化發(fā)生失代償?shù)囊粋€重要的病理背景，伴隨這一發(fā)現(xiàn)，擴(kuò)大了白蛋白治療肝硬化的適應(yīng)證。

1 白蛋白與有效白蛋白

人血白蛋白（human albumin，HA）由肝細(xì)胞合成，占循環(huán)總蛋白含量的50%以上。健康人體內(nèi)HA濃度為3.5 ～ 5.0 g/dL，半衰期為12 ～ 18 d。HA能夠維持人體75% ～ 80%的血漿膠體滲透壓，調(diào)節(jié)組織與血管之間的液體動態(tài)平衡，改善循環(huán)。多部國際指南都推薦HA作為肝硬化腹水患者擴(kuò)容治療的首選藥物［4-5］。在大容量穿刺術(shù)（large volume paracentesis，LVP）或合并自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎（spontaneous bacterial peritonitis，SBP）、肝腎綜合征（hepatorenal syndrome，HRS）的患者中，HA可以有效改善血容量，增加平均動脈壓［6］。另一方面，成熟的HA分子是包含585個氨基酸殘基的單一多肽鏈，相對分子質(zhì)量為66 438，含有7個長鏈脂肪酸結(jié)合位點(diǎn)（FA1-FA7）和2個短鏈脂肪酸結(jié)合位點(diǎn)（FA8、FA9），使得1個HA分子最多能夠結(jié)合9個脂肪酸分子，是多種物質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)的良好載體，發(fā)揮非膠體功能［7-8］：它可以結(jié)合一系列金屬離子、有毒代謝物和炎癥介質(zhì)，影響全身炎癥、抗氧化和內(nèi)皮功能；它可以結(jié)合對免疫系統(tǒng)有影響的代謝物，如色氨酸-尿蛋白途徑的代謝物，參與免疫調(diào)節(jié)；白蛋白分子結(jié)構(gòu)域Ⅰ34位留下的一個游離的半胱氨酸殘基，即半胱氨酸4殘基（cysteine，Cys34）中有一個游離硫醇基可以作為活性氧和氮的自由基清除劑，發(fā)揮抗氧化作用。因此，白蛋白作為血漿擴(kuò)張劑、多效清除劑、抗氧化劑和免疫調(diào)節(jié)分子，在肝硬化病程中具有非常重要的作用。

然而，在肝硬化發(fā)生失代償?shù)倪^程中，白蛋白分子經(jīng)歷了數(shù)量和結(jié)構(gòu)的變化。低白蛋白血癥主要是由于病變肝臟合成減少和白蛋白分子結(jié)構(gòu)改變而導(dǎo)致的分解代謝增強(qiáng)；肝硬化的持續(xù)炎癥狀態(tài)會誘導(dǎo)白蛋白的分子、結(jié)構(gòu)和構(gòu)象變化，導(dǎo)致其結(jié)合、運(yùn)輸和解毒功能下降［9-10］。因此，低白蛋白血癥一直被認(rèn)為是晚期肝病的標(biāo)志，與肝硬化的嚴(yán)重程度相關(guān)［11］。

白蛋白分子Cys-34的氧化損傷最常見的模式是翻譯后修飾［12］，其他的結(jié)構(gòu)變化包括N端和c端部分的截斷和分子的糖基化［13］，由于這些變化，白蛋白分子功能下降，且與疾病的嚴(yán)重程度一致，受損的白蛋白分子甚至可能是有害的，因?yàn)檠趸肿涌赡芗せ蠲庖呒?xì)胞、促進(jìn)炎癥，甚至抵抗外源性白蛋白的治療功能［14-15］。這些發(fā)現(xiàn)引出了“有效白蛋白濃度”（effective albumin concentration，eAlb）的概念，即缺血修飾白蛋白（ischemia modified albumin，IMA）/總白蛋白（total albumin，tAlb）濃度比值。這意味著白蛋白功能不僅與其數(shù)量有關(guān)，還與其結(jié)構(gòu)的完整性有關(guān)［13，16］。隨著損傷的積累，具有完整結(jié)構(gòu)的白蛋白分子（有效白蛋白）逐漸減少，且有效白蛋白濃度可以區(qū)分肝硬化的不同階段，其對預(yù)后的預(yù)測效果明顯優(yōu)于日常臨床實(shí)踐中常規(guī)測量的總血清白蛋白濃度（tAlb）［13］。從這個角度來看，外源性HA輸注的目的是通過增加有效白蛋白濃度來恢復(fù)該分子的主要生理功能。

多項(xiàng)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)也證實(shí)了HA輸注帶來的多種生物學(xué)功能［9，17-18］。在離體灌注大鼠心臟的實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ椭校琀A可以通過減少心臟組織中炎癥介質(zhì)的激活來改善心臟的收縮力［19］。HA注射可改善前列腺素e2介導(dǎo)的免疫功能障礙［20］。此外，2項(xiàng)肝硬化患者藥物試驗(yàn)表明，HA注射可減少全身炎癥反應(yīng)［18，21］。最近的實(shí)驗(yàn)證據(jù)表明，HA在免疫細(xì)胞中通過與toll樣受體信號通路的相互作用來調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)［22］。

2 長期白蛋白治療臨床試驗(yàn)

由此可見，HA的膠體和非膠體特性可能阻斷肝硬化發(fā)生失代償?shù)膬蓷l通路，即血流動力學(xué)改變和全身炎癥/免疫功能障礙，這也是HA治療失代償期肝硬化的理論依據(jù)。與急性或短期使用白蛋白相比，長期使用白蛋白作為一種完全不同的治療觀點(diǎn)，日益受到重視。

2.1 ANSWER研究2018年在《Lancet》上發(fā)表了一項(xiàng)隨機(jī)對照臨床研究［23］，實(shí)驗(yàn)納入431例2和3級腹水患者（單純腹水），分為標(biāo)準(zhǔn)治療（SMT）和實(shí)驗(yàn)組（SMT+HA），白蛋白劑量為40 g，每周2次，2周后改為每周1次。觀察18個月發(fā)現(xiàn)，HA治療改善了腹水管理：與對照組相比，LVP和難治性腹水的發(fā)生率降低了約50%；再住院人數(shù)減少了30% ～ 67%；每年住院天數(shù)減少了45%；重要的是，白蛋白治療組病死率的風(fēng)險比降低了38%，總生存率顯著改善。兩組之間的副作用相似，沒有發(fā)生與HA相關(guān)的容量超負(fù)荷。

一項(xiàng)meta分析強(qiáng)調(diào)了血清白蛋白濃度在解釋該研究的陽性結(jié)果中的重要性［24］。在ANSWER試驗(yàn)中，HA治療1個月后，血清白蛋白濃度中位數(shù)從3.1 g/dL增加到近4 g/dL，之后保持穩(wěn)定。而對照組中，沒有觀察到高于基線水平的增加，兩組之間的差異是有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（約0.7 ～ 0.8 g/dL）。此外，在接受長期HA治療的患者中，治療1個月時的血清白蛋白濃度，與18個月生存率的概率直接相關(guān)，而血清白蛋白濃度為4 g/dL是獨(dú)立預(yù)測生存率的最佳臨界值，而治療后是否能達(dá)到這一臨界值，取決于基線血清白蛋白濃度（治療前）和終末期肝病模型（MELD）評分：基線血清白蛋白越低、MELD評分越高，達(dá)到上述血清白蛋白閾值（4 g/dL）的概率越低。

導(dǎo)致ANSWER研究的陽性結(jié)果的另一因素：每周白蛋白治療會導(dǎo)致患者更頻繁就診，更有利于疾病的規(guī)范管理，治療效果更優(yōu)。

2019年，意大利帕多瓦進(jìn)行的一項(xiàng)前瞻性、非隨機(jī)臨床試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)ANSWER試驗(yàn)的研究結(jié)果［25］。該試驗(yàn)納入了70例肝硬化難治性腹水患者，接受SMT+HA（20 g，每周2次）的患者24個月病死率明顯低于接受SMT患者，與顯著降低因肝性胞病、腹水和細(xì)菌感染導(dǎo)致的再住院率相關(guān)。

2.2 MACHT實(shí)驗(yàn)另一項(xiàng)實(shí)驗(yàn)是米多君和白蛋白用于預(yù)防等待肝移植的肝硬化患者并發(fā)癥的試驗(yàn)［26］。研究結(jié)果顯示，相比于安慰劑組，給予米多君和白蛋白治療雖然能夠降低血漿腎素活性和醛固酮、去甲腎上腺素水平，但在肝硬化并發(fā)癥或存活率方面兩組沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

顯然，MACHT試驗(yàn)結(jié)果與ANSWER不一致，分析其原因：該研究中使用的HA劑量較小（每2周40 g），血清白蛋白濃度從基線時的平均3 g/dL增加到第12周時的3.4 g/dL，與安慰劑組相比無明顯差異；另一種可能性是，治療時間不夠長（平均時間＜ 3個月）；最后，最重要的原因應(yīng)該是研究對象均為等待肝移植患者，肝功能差，有效白蛋白比值低，導(dǎo)致白蛋白治療效果差。

2.3 ATTIRE試驗(yàn)最后，最近發(fā)表了一項(xiàng)大型、多中心、開放標(biāo)簽隨機(jī)對照試驗(yàn)［27］，評價短期注射白蛋白預(yù)防慢性肝衰竭患者并發(fā)癥的臨床價值。試驗(yàn)納入777例肝硬化失代償患者，治療組每天接受靜脈注射HA維持的血清白蛋白≥ 3.0 g/dL水平，持續(xù)14 d；對照組僅在LVP之后，SBP期間，或HRS時接受HA治療。盡管治療組HA劑量顯著高于對照組，但兩組之間的復(fù)合終點(diǎn)（感染、腎功能衰竭或死亡）沒有顯著差異。且短期大劑量白蛋白輸注，增加了肺水腫風(fēng)險。

3 長期白蛋白策略臨床應(yīng)用的一些問題

很明顯，目前關(guān)于白蛋白治療肝硬化的有效性和安全性的數(shù)據(jù)是不一致的，關(guān)于腹水患者長期使用HA的問題，也存在一些爭議，這不僅是一種新的治療模式，還需要考慮長期治療帶來的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，這對其在臨床實(shí)踐中的應(yīng)用提出了挑戰(zhàn)。

2021年，意大利肝病研究協(xié)會已將長期白蛋白治療納入腹水管理指南［28］，尤其是難治性腹水，目前是HA輸注已成為許多肝病中心的標(biāo)準(zhǔn)管理模式。當(dāng)然，這與意大利國家醫(yī)保政策有關(guān)（白蛋白治療享受醫(yī)保報銷）。2023年4月發(fā)布的《亞太地區(qū)肝病腹水管理指南》（以下簡稱《亞太指南》）［29］建議在LVP治療時或SBP患者存在AKI高風(fēng)險時推薦短期使用白蛋白。隨后發(fā)布的《白蛋白輸注治療肝硬化及其并發(fā)癥的國際立場聲明》［30］對于短期白蛋白治療的建議同《亞太指南》，并指出：如果不考慮經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和藥品供應(yīng)的前提況下，長期HA輸注可用于改善腹水，預(yù)防肝硬化的其他并發(fā)癥，并延長無并發(fā)癥腹水（無感染無HRS風(fēng)險）患者的生存期。但是長期白蛋白治療的最大獲益人群、HA輸注劑量、治療目標(biāo)并不明確。

第一個需要進(jìn)一步研究的臨床問題是：如何確定長期HA治療的獲益人群。比較ANSWER和MACHT的試驗(yàn)對象，前一個試驗(yàn)中的患者肝功能情況較好，MELD評分較低（分別為12-13和17-16）。因此，最有可能從長期HA治療中獲益的是那些病情相對穩(wěn)定的患者。

第二個重要的問題是白蛋白劑量，既需要足夠劑量白蛋白提高血清白蛋白濃度（達(dá)到一定程度才能獲得臨床療效）；還要注意過量輸注導(dǎo)致容量超負(fù)荷的風(fēng)險?？梢詤⒖糀NSWER的治療計(jì)劃，最初2周劑量為40 g，2 g/周，2周后調(diào)整為40 g/周（白蛋白半衰期為15 ～ 20 d）。

第三，需要確定評價指標(biāo)的血清標(biāo)志物。從有效白蛋白濃度的概念可知，eAlb可能適用于確定白蛋白治療和停藥的最佳時機(jī)，但是，不同肝臟病理背景下，白蛋白的翻譯后修飾也不盡相同，導(dǎo)致eAlb的測量有出入［13，31］，所以eAlb尚不能用于臨床。分析ANSWER試驗(yàn)中，治療1個月后，血清白蛋白正常（＞ 3.5 g/dL）的患者數(shù)量從25%增加到80%，并且治療1個月時血清白蛋白濃度與生存率正相關(guān)。因此，血清白蛋白濃度的升高可作為評價白蛋白治療有效的重要指標(biāo)，最佳cut-off值為4 g/dL。其他的觀察結(jié)果也支持了這一假設(shè)：在PRECLOSA試驗(yàn)中［32］，對比分析高劑量HA［1.5 g/（kg·周）］和低劑量HA［1.5 g/（kg·周）］治療失代償性肝硬化和嚴(yán)重循環(huán)功能障礙，療程12周，結(jié)果顯示：低劑量組血清白蛋白濃度顯著增加但沒有達(dá)到正常范圍，而高劑量組患者血清白蛋白完全正常且中位水平接近4 g/dL，并且只有高劑量組患者出現(xiàn)了心臟循環(huán)功能障礙和全身炎癥的顯著改善。此外，盡管血清白蛋白濃度的正常下限設(shè)定為3.5 g/dL，但在80歲以下的健康個體中，90%以上的人血清白蛋白濃度往往高于4 g/dL［33］。因此，健康個體的實(shí)際白蛋白生理水平至少在4 g/dL左右。

最后，長期白蛋白治療的時間還未達(dá)成共識。從ANSWER來看，在治療1 ～ 2個月后，一旦發(fā)生了白蛋白濃度的增加并穩(wěn)定下來，生存期以及其他幾個次要終點(diǎn)的Kaplan-Meier曲線開始出現(xiàn)偏離；而ATTIRE實(shí)驗(yàn)中，白蛋白平均治療時間只有8 d，并未能糾正低蛋白血癥（略高于3 g/dL），且短期大量白蛋白輸注還會帶來容量超載的風(fēng)險。因此，與急性或短期使用相比，長期HA代表了一種完全不同的治療模式，治療通常持續(xù)數(shù)月甚至數(shù)年，目的是控制腹水，預(yù)防其他并發(fā)癥，從而改變病程。長期HA單次劑量不高，間斷長期給藥，出現(xiàn)容量超載的風(fēng)險低，治療安全。目前的臨床試驗(yàn)中，沒有出現(xiàn)治療相關(guān)不良反應(yīng)。

4 總結(jié)

基于以上分析，長期HA管理的目標(biāo)是恢復(fù)白蛋白的生理功能（膠體功能和非膠體功能），改善低血容量和全身性炎癥。在實(shí)際應(yīng)用中，長期治療的方式是間斷長期給藥，目標(biāo)是提高血漿白蛋白濃度，目標(biāo)值為4 g/dL。為優(yōu)化長期白蛋白在肝硬化腹水的治療效果，可以聯(lián)合檢測血清白蛋白濃度和腹水變化來調(diào)整白蛋白劑量。還需要進(jìn)一步解決的問題是白蛋白治療和停藥的時機(jī)，eAlb可能是一個比較準(zhǔn)確的血清標(biāo)志物，但檢測方法有待進(jìn)一步優(yōu)化。