王西林 楊嬋娟 程道猛

廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院（廣州 510370）

雙相情感障礙（bipolar disorder，BD）多見于青少年后期至成年早期。臨床主要特征為患者出現(xiàn)顯著的情緒波動，至少有一個明確的躁狂或輕躁狂期［1］?；颊咴谠昕窕蛞钟羝陂g可能會展現(xiàn)攻擊性行為，對社會及家庭帶來影響。BELETE等［2］的研究表明BD患者攻擊行為發(fā)生率為29.4%，且與多種因素相關(guān)；芹那爾·波拉提江等［3］研究表明約有25.34%的BDⅠ型患者會出現(xiàn)沖動攻擊行為，并且這些行為會引起憤怒情緒，增加患者自我傷害或傷害他人的風(fēng)險。目前，對該疾病的研究已形成了一定的研究基礎(chǔ)，但多集中于情緒波動和癥狀分析，而對于攻擊行為的預(yù)測及其影響因素探討還相對較少［4-5］。因此積極探究BD患者產(chǎn)生攻擊行為的相關(guān)影響因素至關(guān)重要，本研究旨在探討B(tài)D患者攻擊行為的影響因素，并構(gòu)建列線圖預(yù)測模型。同時本研究采納多因素途徑來全面揭示可能影響B(tài)D患者攻擊行為的因素，有助于更為準(zhǔn)確和早期地識別出高風(fēng)險個體，從而減少可能的危險和損害?，F(xiàn)研究報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2021年3月至2023年4月本院收治的80例BD患者為研究對象，其中，男36例，女44例；年齡18 ～ 39歲，平均（29.47 ± 5.73）歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）17.7 ～ 26.5 kg/m2，平均（22.51 ±2.12）kg/m2；受教育程度：初中及以下27例，高中及以上53例；病程2 ～ 8年，平均（4.08 ± 0.61）年。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合國際疾病分類BD躁狂發(fā)作第10版（ICD-10）的診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］；（2）處于BD躁狂發(fā)作期，伴有精神病性狀；（3）患者病史資料完整；（4）患者及家屬對本研究知情并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并有精神分裂癥或器質(zhì)性精神障礙者；（2）合并有重大軀體障礙疾病者；（3）合并惡性腫瘤者；（4）處于妊娠期或哺乳期的女性；（5）既往有酗酒史者。本研究獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核并通過（2023050701）。

1.2 研究分組（1）修改版外顯攻擊行為評估量表（MOAS）［7］共有4項，包括言語攻擊、財產(chǎn)攻擊、自身攻擊及對他人攻擊。每項的評分范圍為0 ～5分，評分越高表示受試者攻擊行為的嚴(yán)重程度越高。MOAS總分是對每一項的分?jǐn)?shù)進(jìn)行加權(quán)處置計算得出，言語攻擊分?jǐn)?shù)乘以1，財產(chǎn)攻擊分?jǐn)?shù)乘以2，自身攻擊分?jǐn)?shù)乘以3，對他人的攻擊分?jǐn)?shù)乘以4。最終將四項的加權(quán)分?jǐn)?shù)相加得到MOAS總分。（2）Barratt沖動性量表（Barratt Impulsiveness Scale，BIS）［8］包含運(yùn)動、認(rèn)知、計劃3個維度，來評估受試者沖動性特征的程度，其中有30個條目，每項評分范圍是0 ～ 3分，最終將各個維度的得分相加即為總分。根據(jù)沈小琴等［9］的BD患者沖動攻擊行為判定方法，患者M(jìn)OAS總分≥ 5分且BIS總分≥70分者則分為攻擊組，其余患者分為未攻擊組。

1.3 資料收集人口學(xué)資料：年齡、性別、BMI、教育水平、婚姻狀況、是否長期獨居、年收入占比（年收入占全國居民人均可支配收入的百分比）、吸煙史等；臨床資料：發(fā)病年齡、總病程、總住院時間、精神病家族史、入院前服藥狀況、既往有無自殺傾向等、自知力水平［自知力與治療態(tài)度問卷（ITAQ）評分］、社會支持情況［社會支持評定量表（SSRS）評分］等。

自知力與治療態(tài)度問卷（ITAQ）評分［10］包括11個項目，每個項目得分范圍0 ～ 2分。量表主要評估受試者對疾病的認(rèn)知、歸因以及對藥物治療的接受度。評分越高，表示患者的自知力和對治療的態(tài)度越積極。反之，評分越低，表示患者對自己的疾病缺乏理解和接受度，對治療的態(tài)度也較為消極。社會支持評定量表（SSRS）評分［11］包含10個條目，分為3個維度，具體為主觀支持（4個條目）、客觀支持（3個條目）和對社會支持利用度（3個條目），總分范圍是12 ～ 66分，總分越高表示個體的社會支持狀況越好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用 SPSS 27.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理與分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗；計數(shù)資料率的比較采用χ2檢驗。采用多元logistic回歸分析雙相情感障礙患者攻擊行為的影響因素；采用R3.4.3軟件基于多因素分析結(jié)果構(gòu)建列線圖預(yù)測模型評估列線圖模型的預(yù)測效能。P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 分組情況80例BD患者中，有28例患者M(jìn)OAS總分≥ 5分且BIS總分≥ 70分，分為攻擊組，攻擊發(fā)生率為35.0%（28/80），其余52例分為未攻擊組。

2.2 人口學(xué)和臨床資料比較攻擊組患者長期獨居的占比、總住院時間、既往自殺傾向均高于未攻擊組，且ITAQ、SSRS的評分均低于未攻擊組（P＜ 0.05），兩組其他資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05），見表1。

表1 兩組人口學(xué)和臨床資料比較Tab.1 Comparison of demographic and clinical data between two groups ±s

表1 兩組人口學(xué)和臨床資料比較Tab.1 Comparison of demographic and clinical data between two groups ±s

項目年齡（歲）性別［例（%）］子項目男女t/χ2值0.343 0.304 P值0.733 0.582 BMI（kg/m2）教育水平［例（%）］0.602 0.074 0.549 0.785婚姻狀況［例（%）］初中及以下高中及以上有伴侶無伴侶0.120 0.729是否長期獨居［例（%）］是否3.990 0.046年收入占比［例（%）］≥ 150%50% ～ 150%≤ 50%0.549 0.760吸煙史［例（%）］無有0.814 0.367發(fā)病年齡（歲）總病程［例（%）］＜ 5年≥ 5年0.289 0.046 0.773 0.830總住院時間（月）精神病家族史［例（%）］11.858 0.135 0.000 0.713入院前服藥狀況［例（%）］有無停藥0.245 0.885間斷服藥堅持服藥既往有無自殺傾向［例（%）］有無8.720 0.03自知力水平（ITAQ評分）社會支持情況（SSRS評分）攻擊組（n = 28）29.31 ± 5.06 12（42.86）16（57.14）22.13 ± 2.42 10（35.71）18（64.29）20（71.43）8（28.57）15（53.57）13（46.43）6（21.43）9（32.14）13（46.43）16（57.14）12（42.86）22.75 ± 7.66 12（42.86）16（57.14）12.73 ± 2.80 7（25.00）21（75.00）12（42.56）10（35.71）6（21.43）15（53.57）13（46.43）10.07 ± 2.15 22.48 ± 3.28未攻擊組（n = 52）29.72 ± 5.13 24（46.15）28（53.85）22.48 ± 2.51 17（32.69）35（67.31）39（75.00）13（25.00）16（30.77）36（69.23）15（28.85）16（30.77）21（40.38）35（67.31）17（32.69）23.29 ± 8.12 21（40.38）31（59.62）6.25 ± 2.04 15（28.85）37（71.15）25（48.08）16（30.77）11（21.15）11（21.15）41（78.85）15.49 ± 2.73 29.00 ± 3.61 9.088 7.949＜ 0.01＜ 0.01

2.3 BD患者攻擊行為危險因素分析將BD患者發(fā)生攻擊行為的情況作為因變量，根據(jù)人口學(xué)和臨床資料中的結(jié)果，將具有統(tǒng)計學(xué)意義的因素（是否長期獨居、總住院時間、既往有無自殺傾向、ITAQ評分、SSRS評分）作為自變量，構(gòu)建二元logistic回歸方程，賦值情況見表2。結(jié)果顯示長期獨居、既往有自殺傾向為BD患者攻擊行為的危險因素（P＜ 0.05），ITAQ與SSRS的高評分為BD患者攻擊行為的保護(hù)因素（P＜ 0.05），見表3。

表2 多因素logistic回歸賦值表Tab.2 Multivariate logistic regression assignment table

表3 多因素logistic回歸分析Tab.3 Multivariate logistic regression analysis

2.4 列線圖模型的構(gòu)建通過建立列線圖模型并進(jìn)行相應(yīng)的校正，確保了模型的準(zhǔn)確性和擬合度。列線圖中各行分別標(biāo)示各類變量在不同情境下的得分，分值匯總后可計算累計分值，有助于預(yù)測BD患者發(fā)生攻擊行為可能性。見圖1。

圖1 列線圖預(yù)測模型Fig.1 Column line graph prediction model

3 討論

BD是一種嚴(yán)重的情感障礙，其特點是情緒的極端波動，從抑郁到躁狂。近年來，隨著現(xiàn)代生活壓力的增加和對精神健康的重視，BD的診斷率在全球范圍內(nèi)呈上升趨勢［12-13］。在躁狂期間，患者還可能表現(xiàn)出攻擊性行為，這包括言語攻擊和物理攻擊，這種攻擊性行為不僅可能危害到患者本身，還可能對周圍的人造成傷害［14-16］。目前已有臨床研究從多個維度對BD患者的攻擊行為進(jìn)行分析。SIMONETTI等［17］通過神經(jīng)生物學(xué)的角度揭示了BD青少年在情緒網(wǎng)絡(luò)、前頂葉網(wǎng)絡(luò)和扣帶楔葉網(wǎng)絡(luò)的某些區(qū)域皮層變薄的現(xiàn)象。這些神經(jīng)結(jié)構(gòu)的變化與沖動攻擊行為的憤怒和敵意有顯著關(guān)聯(lián)，暗示著神經(jīng)結(jié)構(gòu)的改變可能是導(dǎo)致這些行為的一個重要因素。同時，TRIFU等［18］從激素平衡的角度探討了這一問題，發(fā)現(xiàn)BD患者中的攻擊行為與激素失衡有較高的相關(guān)性。這一發(fā)現(xiàn)表明，激素水平的波動可能是影響這類患者行為的一個關(guān)鍵因素，為治療提供了新的視角。另一方面，ZANARDI等［19］則從社會和心理的角度來分析這一問題。研究指出，人格障礙和酒精濫用是引起B(yǎng)D患者易怒的主要風(fēng)險因素，而藥物濫用則是易怒和異性攻擊行為的風(fēng)險因素。更為值得注意的是，更好地遵循隨訪訪問的患者表現(xiàn)出顯著較低的攻擊行為，這表明通過適當(dāng)?shù)母深A(yù)和支持，可以有效地減少這些患者的攻擊行為。

根據(jù)本研究結(jié)果顯示長期獨居、既往有無自殺傾向為BD患者攻擊行為的危險因素，ITAQ與SSRS的高評分為BD患者攻擊行為的保護(hù)因素，分析原因如下：（1）長期獨居：長期獨居的患者可能缺乏必要的社交支持和互動，導(dǎo)致他們在情感上感到孤立和被排斥。并且缺乏與他人的互動和溝通會導(dǎo)致患者缺乏有效的情感調(diào)節(jié)機(jī)制，從而增加攻擊行為的風(fēng)險。如BLIX等［20］研究發(fā)現(xiàn)獨居、失業(yè)等經(jīng)濟(jì)劣勢會與心理困擾和生活滿意度降低有關(guān)系。此外獨居患者可能缺乏家人或朋友的日常監(jiān)測，這意味著他們的異常行為或情緒變化可能不會被及時發(fā)現(xiàn)和干預(yù)。陳銀虎等［21］研究表明獨居會對老人的精神健康產(chǎn)生影響，會增加抑郁癥的發(fā)生情況。（2）既往有自殺傾向：ANDERSSON等［22］發(fā)現(xiàn)自殺意念的患病率為25.8%，特別是在有人格障礙、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙和抑郁癥的人群中，且具有自殺意念的患者通常年齡較小、單身、與社會關(guān)系較差。既往有自殺傾向的患者可能存在嚴(yán)重的情感調(diào)節(jié)障礙，這種調(diào)節(jié)障礙可能導(dǎo)致他們在面對壓力或挑戰(zhàn)時更容易產(chǎn)生極端的情感反應(yīng)，如攻擊行為。且患者可能存在認(rèn)知偏見，如過度解讀他人的行為為敵意或威脅，這種偏見可能導(dǎo)致他們更容易產(chǎn)生攻擊行為。丁佳豪等［23］研究結(jié)果顯示精神分裂癥與自殺或故意自殘的風(fēng)險增加有顯著的因果關(guān)系。（3）ITAQ的高評分：許多文獻(xiàn)研究均采用ITAQ評估精神疾病患者的自知力，高ITAQ評分表述高同理心，意味著患者能夠更好地理解和感受他人的情感，從而減少誤解和沖突，降低攻擊行為的風(fēng)險［24-25］。且沖動性和冒險性的控制能讓患者認(rèn)識這些特質(zhì)時，則可能不再是攻擊行為的促因。ITAQ的高評分可能反映了患者對自己的沖動性和冒險性有更好的認(rèn)知和控制。（4）SSRS的高評分：社交支持被廣泛認(rèn)為是心理健康的重要保護(hù)因素，高社交支持意味著患者在面對壓力或挑戰(zhàn)時有更多的資源和策略來應(yīng)對，從而降低攻擊行為的風(fēng)險，也可幫助患者更好地調(diào)節(jié)自己的情感，從而減少攻擊行為。同時社交支持還為患者提供了一個認(rèn)知反饋的渠道，幫助他們更客觀地看待自己和他人，從而減少誤解和沖突。

綜上所述，長期獨居、既往有自殺傾向為BD患者攻擊行為的危險因素，ITAQ與SSRS的高評分為BD患者攻擊行為的保護(hù)因素，本研究旨在及時識別和干預(yù)患者的攻擊行為，為BD攻擊行為的預(yù)防和治療提供了新的視角。本研究仍存在一定局限性，首先，樣本量相對較小，可能限制了結(jié)果的泛化能力。其次，研究僅在單一醫(yī)院進(jìn)行，可能無法全面反映不同地區(qū)或群體的情況。同時，研究未涉及患者的其他可能影響攻擊行為的變量，如藥物治療歷史、家庭背景和基因因素等。未來研究應(yīng)擴(kuò)大樣本量，并考慮更多的潛在影響因素，以獲得更全面和準(zhǔn)確的結(jié)果。