宋蕭怡 許程潔 張航烽 王甲甲

1四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院（電子科技大學(xué)附屬醫(yī)院）臨床醫(yī)學(xué)檢驗中心 （成都 610072）；2電子科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院 （成都 610054）

抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（anti-neutrophil cytoplasmic antibody，ANCA）是以中性粒細(xì)胞及單核細(xì)胞胞漿成分為靶抗原的自身抗體［1］。ANCA作為原發(fā)性血管炎（ANCA-associated vasculitis，AAV）重要的血清學(xué)診斷依據(jù)，其診斷AAV的敏感度和特異度均高于90%［2-3］。隨著臨床研究的深入，ANCA逐漸被發(fā)現(xiàn)于系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosus，SLE）患者血清中，有研究［4-5］顯示，SLE患者ANCA陽性率高達(dá)30% ～ 40%，但關(guān)于ANCA對SLE患者的診斷價值一直缺乏系統(tǒng)評價，且已有的研究報道仍存在爭議［6-7］。本研究結(jié)合系統(tǒng)性紅斑狼瘡疾病活動性指數(shù)（systemic lupus erythematosus disease activity index，SLEDAI）［8］對SLE患者進(jìn)行分組，探討ANCA及相關(guān)實驗室檢測指標(biāo)、臨床特征在不同疾病活動狀態(tài)下的SLE患者中的差異，為臨床醫(yī)生對患者病情作出準(zhǔn)確判斷，制訂精準(zhǔn)治療方案提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象與分組該研究為回顧性研究。將于2018年1月至2021年12月在四川省人民醫(yī)院就診的SLE患者1 025例納入本研究，其中女894例，男131例。

納入標(biāo)準(zhǔn)如下：（1）符合2019年美國風(fēng)濕病協(xié)會修訂的SLE診斷標(biāo)準(zhǔn)［8］，（2）首次診斷為SLE；（3）病程少于6個月；（4）無糖皮質(zhì)激素或免疫抑制藥物使用史；（5）無感染疾病史及腫瘤病史。

排除標(biāo)準(zhǔn)如下：（1）合并其他自身免疫性疾?。唬?）合并精神類疾??；（3）嚴(yán)重心、肝、腎功能不全；（4）處于妊娠或哺乳期女性；（5）臨床資料不全。患者的年齡、性別、臨床癥狀等信息均從患者的病史中獲得。

通過SLEDAI評估患者疾病的活動程度，SLEDAI評分≥ 5被認(rèn)為是一種活動性SLE。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（倫理號：2022年第176號），所有受試者均知情同意。

1.2 方法收集實驗室指標(biāo)檢測結(jié)果，其中免疫球蛋白（IgM、IgG、IgA）、血清補體C3/C4、β2-微球蛋白（β2-microglobulin，β2-MG）采用免疫比濁法在西門子BNII上檢測；血紅蛋白，白細(xì)胞，血小板計數(shù)采用Sysmex XN9000全自動血細(xì)胞分析儀檢測；肌酐、尿素采用羅氏Cobas8000全自動生化分析儀檢測；尿紅細(xì)胞、白細(xì)胞計數(shù)采用Sysmex UF500i全自動尿液分析儀檢測；ANCA采用間接免疫熒光法在歐蒙Sprinter XL上檢測，結(jié)果判讀采用歐蒙Star Ⅲ plus熒光顯微鏡進(jìn)行；抗MPO、PR3、dsDNA、核小體和組蛋白抗體的檢測采用免疫印跡法在歐蒙EUROBlotOne全自動免疫印跡儀檢測，抗dsDNA抗體的定量檢測采用化學(xué)發(fā)光法在浩歐博Smart 6500上檢測。血清IL-2、IL-4、IL-6、IL-10、TNF-α和IFN-γ水平的檢測采用ELISA法（R＆D）。所有標(biāo)本檢測均嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程進(jìn)行，標(biāo)本檢測當(dāng)日質(zhì)控均在控。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 22.0進(jìn)行分析。符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，兩樣本比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料用例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組SLE患者臨床特征的比較本研究納入1 025例新發(fā)SLE患者，根據(jù)其疾病活動狀態(tài)分為兩組：非活動組（SLEDAI評分=0 ～ 4分，n= 750），活動組（SLEDAI評分≥ 5分，n= 275）。兩組患者在年齡、性別等方面均差異無統(tǒng)計學(xué)意義。對兩組患者的臨床特征進(jìn)行比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)活動組患者腎、肺、皮膚、關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)的發(fā)生率明顯高于非活動組（均P＜ 0.05）。兩組患者在神經(jīng)精神疾病、漿膜炎和血液學(xué)表現(xiàn)的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05）。見表1。

表1 兩組患者臨床特征比較Tab.1 Difference of demographic data between the two groups in SLE patients 例（%）

2.2 兩組SLE患者ANCA及自身抗體的分布在兩組患者中，最常見的ANCA表達(dá)模式是核周型ANCA（perinuclear ANCA，p-ANCA），且活動組患者p-ANCA的陽性率顯著高于非活動組（P＜ 0.05）。所有患者僅有5例表現(xiàn)為胞漿型ANCA（cytoplasmic ANCA，c-ANCA）。25例患者對髓過氧化物酶（myeloperoxidase，MPO）有反應(yīng)，但所有患者均對蛋白酶3（proteinase 3，PR3）無反應(yīng)。由于抗dsDNA、抗核小體和抗組蛋白抗體與SLE的發(fā)病密切相關(guān)，本研究對兩組患者上述自身抗體的差異進(jìn)行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，抗dsDNA抗體，抗核小體抗體的陽性率在兩組間差異顯著（P＜ 0.05）。同時，活動組SLEDAI評分明顯高于非活動組，以上證據(jù)均證實了活動組患者的疾病活動狀態(tài)。見表2。

表2 兩組SLE患者ANCA及自身抗體的分布Tab.2 Distribution of ANCA and autoantibody in SLE patients 例（%）

2.3 SLE患者實驗室指標(biāo)和SLEDAI評分的比較根據(jù)ANCA的表達(dá)情況，將患者分為p-ANCA+與p-ANCA-亞組，結(jié)果顯示，p-ANCA+亞組患者血清β2-MG水平明顯高于p-ANCA-亞組（P＜ 0.05），相反，p-ANCA+亞組患者血清白蛋白、C3、C4水平明顯低于p-ANCA-亞組（P＜ 0.01、P＜ 0.05、P＜ 0.05）；同時，活動組患者p-ANCA+亞組的抗dsDNA抗體水平和SLEDAI評分均高于p-ANCA-亞組（P＜ 0.01）；兩組間其他指標(biāo)均未發(fā)現(xiàn)明顯差異。然而，非活動組患者p-ANCA+和p-ANCA-亞組間所有指標(biāo)均未發(fā)現(xiàn)明顯差異。見表3。

表3 活動組SLE患者實驗室指標(biāo)和SLEDAI評分的比較Tab.3 Difference of laboratory tests and SLEDAI scores in active SLE patients ±s

表3 活動組SLE患者實驗室指標(biāo)和SLEDAI評分的比較Tab.3 Difference of laboratory tests and SLEDAI scores in active SLE patients ±s

變量IgA（g/L）IgG（g/L）IgM（g/L）補體C3（g/L）補體C4（g/L）血紅蛋白（g/L）白細(xì)胞（× 109·L-1）血小板（× 109·L-1）白蛋白（g/L）肌酐（μmol/L）尿素（mmol/L）血清β2-MG（μg/L）尿液β2-MG（μg/L）尿紅細(xì)胞（HP）尿白細(xì)胞（HP）抗dsDNA抗體SLEDAI 2K（分）p-ANCA+6.72 ± 2.05 28.56 ± 5.44 3.54 ± 0.77 0.77 ± 0.05 0.62 ± 0.03 84.65 ± 12.41 4.55 ± 1.06 105.0 ± 67.0 28.12 ± 5.44 57.27 ± 4.96 7.96 ± 4.22 3 218.45 ± 1 235.65 737.85 ± 543.99 11.65 ± 4.77 11.22 ± 3.95 56.76 ± 18.36 12.45 ± 3.21 p-ANCA-6.78 ± 0.97 27.70 ± 4.78 3.55 ± 0.53 1.04 ± 0.12 0.88 ± 0.06 82.32 ± 11.55 4.07 ± 0.89 108.0 ± 35.0 35.46 ± 5.01 58.29 ± 6.11 7.57 ± 3.89 2 565.75 ± 1 098.67 757.89 ± 426.75 12.37 ± 3.85 10.28 ± 4.08 21.22 ± 10.43 6.62 ± 4.57 t值0.638 1.860 0.302-3.738-2.985 1.711 1.488-1.603-11.625-1.949 0.953 54.747-1.237-0.404 1.034 18.763 4.276 P值0.527 0.065 0.766 0.026 0.045 0.088 0.150 0.109＜ 0.01 0.052 0.346＜ 0.01 0.216 0.687 0.305＜ 0.01＜ 0.01

2.4 兩組SLE患者血清細(xì)胞因子的比較在非活動組中，p-ANCA+與p-ANCA-組患者血清IL-2、IL-4、Il-6、IL-10、TNF-α、IFN-γ水平差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05）。在活動組中，p-ANCA+亞組患者血清IL-6水平差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05）。見表4。進(jìn)一步分析IL-6在SLE患者疾病活動中的作用，不同SLEDAI評分的患者IL-6水平見圖1，隨SLEDAI評分的增加，IL-6水平也明顯升高。

圖1 p-ANCA+亞組患者SLEDAI評分與IL-6水平的相關(guān)性Fig.1 IL-6 levels of patients with different SLEDAI scores of p-ANCA+ subgroups in the active group

表4 兩組SLE患者血清細(xì)胞因子的比較Tab.4 Difference of cytokine levels between the two groups in SLE patients ±s，pg/mL

表4 兩組SLE患者血清細(xì)胞因子的比較Tab.4 Difference of cytokine levels between the two groups in SLE patients ±s，pg/mL

非活動組p-ANCA+3.46 ± 0.55 2.77 ± 0.86 7.65 ± 0.68 5.22 ± 0.44 4.50 ± 0.38 3.62 ± 0.74 t值P值t值P值IL-2 IL-4 IL-6 IL-10 TNF-α IFN-γ p-ANCA-3.05 ± 0.41 2.97 ± 0.73 7.42 ± 0.62 5.02 ± 0.43 4.42 ± 0.36 3.55 ± 0.78 1.369-1.174 1.597 1.637 0.759 0.567 0.189 0.258 0.118 0.112 0.455 0.577活動組p-ANCA+4.11 ± 0.65 3.07 ± 0.43 9.93 ± 1.26 6.11 ± 0.96 4.44 ± 0.65 3.89 ± 0.54 p-ANCA-4.09 ± 0.52 3.12 ± 0.38 7.22 ± 0.94 6.03 ± 0.85 4.22 ± 0.57 3.77 ± 0.61 0.248-0.406 3.062 0.705 1.207 0.527 0.806 0.690 0.038 0.485 0.239 0.604

2.5 活動組SLE患者臨床特征的比較為進(jìn)一步確定p-ANCA是否參與活動組患者不同臨床特征的發(fā)生，對p-ANCA+與p-ANCA-亞組患者的不同臨床特征進(jìn)行比較（表5），結(jié)果發(fā)現(xiàn)，p-ANCA+亞組的狼瘡性腎炎（lupus nephritis，LN）的發(fā)生率明顯高于p-ANCA-亞組（P＜ 0.05）。進(jìn)一步對SLE患者的腎臟病理情況，包括LN的分型、腎組織的活動指數(shù)（activity index，AI）和慢性指數(shù)（chronicity index，CI）進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，活動組患者p-ANCA+和p-ANCA-亞組在LN分型、AI和CI方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05）。

表5 活動組SLE患者臨床特征的比較Tab.5 Difference of clinical characteristics in active SLE patients 例（%）

3 討論

作為血管炎的一種重要的生物標(biāo)志物，ANCA與小血管炎的相關(guān)性已得到充分報道［9］。然而，并非所有AAV患者ANCA均表現(xiàn)為陽性，且ANCA在其他自身免疫性疾病中也有報道［10-12］，如SLE、炎癥性腸病和原發(fā)性硬化性膽管炎等。事實上，血管炎是SLE患者常見的臨床表現(xiàn)，但ANCA在SLE疾病中的臨床價值仍缺乏系統(tǒng)性的評價。有研究［13］認(rèn)為，SLE患者的ANCA陽性與疾病活動性和嚴(yán)重程度相關(guān)。LACETERA等［14］的報道顯示，ANCA陽性的LN患者通常疾病狀態(tài)更為嚴(yán)重，需要及時的診治以防止不可逆的腎臟損傷的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，活動組SLE患者血清ANCA陽性率明顯高于非活動組，這與以往的大多數(shù)研究一致。但也有研究［15］認(rèn)為，ANCA與SLE活動不存在相關(guān)性，造成結(jié)果差異的主要原因可能是患者的選擇標(biāo)準(zhǔn)不一致。

本研究結(jié)果顯示，無論是活動組還是非活動組患者，ANCA陽性的主要表達(dá)模式為p-ANCA，但大多數(shù)病例并未檢測到抗MPO或抗PR3抗體。由于不同的ANCA類型和靶抗原與不同的臨床疾病相關(guān)，如抗MPO抗體的熒光模型以p-ANCA為主，主要與顯微鏡下多血管炎有關(guān)［16］；與乳鐵蛋白，人類白細(xì)胞彈性蛋白酶、殺菌/滲透性增加蛋白、β-葡萄糖醛酸酶等靶抗原相關(guān)的疾病包括SLE、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、炎癥性腸病等［17-18］。因此推測SLE患者血清p-ANCA的存在可能與MPO/PR3之外的其他次要或未知靶抗原有關(guān)。

在本研究中，活動組患者抗dsDNA、抗核小體抗體陽性率及SLEDAI評分顯著升高，間接證實了活動組患者的疾病活動狀態(tài)。為進(jìn)一步分析p-ANCA在SLE疾病活動中的作用，將兩組SLE患者進(jìn)一步細(xì)分為p-ANCA+、p-ANCA-亞組。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與p-ANCA-亞組相比，活動組患者p-ANCA+亞組白蛋白、C3、C4水平明顯降低，而β2-MG水平顯著升高。白蛋白是血漿中最豐富的循環(huán)蛋白，它的合成受到生長激素、胰島素和皮質(zhì)醇等激素的刺激，同時受到促炎因子的抑制，包括IL-6和TNF-α［19］。血清白蛋白、C3、C4水平的降低可能反映了SLE患者腎臟的損傷和嚴(yán)重程度［20］，從以上結(jié)果可以推斷，p-ANCA可能參與了SLE患者的腎臟損傷。血清β2-MG升高已在許多自身免疫性疾病、感染性疾病中被報道［21］。β2-MG被腎臟清除，腎病患者將表現(xiàn)出更高的血清β2-MG水平。此外，β2-MG已被證明是SLE疾病活動的標(biāo)志物［22］，本研究也顯示β2-MG與p-ANCA和SLE疾病活動狀態(tài)有關(guān)。這些發(fā)現(xiàn)為p-ANCA參與腎臟損害提供了證據(jù)。本研究中有1例患者ANCA檢測結(jié)果為c-ANCA，由于例數(shù)過少，后續(xù)病理分析結(jié)果并未統(tǒng)計進(jìn)去。雖然p-ANCA與SLE患者LN的發(fā)生密切相關(guān)，但p-ANCA與腎組織中LN的分型、AI和CI均無明顯的相關(guān)性，這與SAID的研究［23］結(jié)果不一致。事實上，p-ANCA與各血清學(xué)指標(biāo)、臨床特征間的關(guān)系是復(fù)雜的，采用更大的樣本量作進(jìn)一步的研究可能有助于更好地了解p-ANCA在LN發(fā)生中的作用。然而，在非活動組SLE患者中，無論是機體的體液免疫指標(biāo)，還是機體的血細(xì)胞計數(shù)、肝腎功能等指標(biāo)，在p-ANCA+、p-ANCA-亞組間均未發(fā)現(xiàn)明顯差異，且目前仍未發(fā)現(xiàn)有類似報道，這可能是由活動組、非活動組患者p-ANCA特異性的靶抗原不同造成的。

IFN-α與SLE關(guān)系密切［24］，然而IL-6在SLE中的作用仍存在爭議［25］。大多數(shù)研究表明，血清IL-6水平可作為疾病活動的標(biāo)志物，并可能是SLE患者腎臟病變的特異性指標(biāo)［25］。本研究發(fā)現(xiàn)，活動性SLE患者的血清IL-6水平顯著升高，且隨SLEDAI評分的增加而顯著升高，這可能部分解釋了SLE患者的疾病活動狀態(tài)。

綜上所述，p-ANCA可能有疾病活動性增高的風(fēng)險，在SLE患者臨床診療中應(yīng)重視ANCA及相關(guān)實驗室指標(biāo)的檢測。但本研究仍存在一定的局限性，如病例選擇的標(biāo)準(zhǔn)、納入研究的樣本量、靶抗原不明確等，因此，仍需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量、明確靶抗原以系統(tǒng)性闡明p-ANCA在SLE疾病活動中的作用。