孫煒斌 哈木拉提·吐送 阿衣丁·西熱牙孜旦 阿斯木江·阿不拉 乃比江·毛拉庫爾班 斯迪克江·尼亞孜 高 新 夏 韓 宋光魯

(新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院泌尿外科,烏魯木齊 830011)

泌尿系結(jié)石的全球患病率為1.7%～14.8%,約50%的患者結(jié)石5年復發(fā)[1]。中國尿石癥患病率為6.5%,男性要高于女性[2]。隨著科技的發(fā)展與進步,經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy,PCNL)已經(jīng)取代開放手術(shù)用于治療復雜腎結(jié)石及上尿路結(jié)石。PCNL具有可供操作空間大、入腎路徑短、碎石取石方便等優(yōu)勢。雖然PCNL存在許多的改良體位,但俯臥位仍然是PCNL的首選體位,臨床使用率占80%[3]。傳統(tǒng)俯臥位PCNL需要先取截石位進行輸尿管置管,然后再改俯臥位進行皮腎通道的建立和碎石取石,變換體位過程繁瑣且費時,對于需要行雙鏡(經(jīng)皮腎鏡和輸尿管鏡)聯(lián)合碎石的患者無法在單一體位下完成手術(shù)甚至需要反復變換體位。俯臥位易引發(fā)患者血流動力學改變、通氣功能障礙、眼部損傷、周圍神經(jīng)受損[4],因此,PCNL的最佳手術(shù)體位仍然有待商榷。俯臥分腿位具有傳統(tǒng)俯臥位的所有優(yōu)點,還可以省去更換體位所消耗的時間,同時實現(xiàn)雙鏡聯(lián)合、上下聯(lián)動,可以更加高效清除結(jié)石。本研究回顧性分析2021年7月～2022年7月我院PCNL治療79例上尿路結(jié)石的臨床資料,其中俯臥分腿位35例,傳統(tǒng)俯臥位44例,旨在探討俯臥分腿位PCNL的安全性及療效。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本研究79例,男59例,女20例。年齡18～75歲,(47.6±13.2)歲。體重指數(shù)(body mass index,BMI)17.3～34.7,25.8±3.8。腎結(jié)石44例(單發(fā)18例:腎盂11例,腎上盞4例,腎中盞1例,腎下盞2例;多發(fā)26例:腎盂及腎盞結(jié)石10例,2個腎盞及以上16例),輸尿管上段結(jié)石23例,腎輸尿管結(jié)石12例;左側(cè)46例,右側(cè)33例。結(jié)石長徑(多發(fā)結(jié)石為所有結(jié)石最大徑之和)0.8～4.8 cm,(1.8±0.6)cm。Guy’s結(jié)石評分分級Ⅰ級29例,Ⅱ級43例,Ⅲ級6例,Ⅳ級1例。美國麻醉醫(yī)生協(xié)會(American Society of Anesthesiologists,ASA)分級Ⅰ級6例,Ⅱ級65例,Ⅲ級8例。超聲或CT評估腎積水:無積水11例,輕度腎積水34例,中度30例,重度4例。術(shù)前中段尿培養(yǎng)陽性27例(培養(yǎng)陽性者術(shù)前應用抗生素治療至轉(zhuǎn)陰),陰性52例。手術(shù)由2位術(shù)者進行,均為副主任醫(yī)師以上職稱,擁有超過百例PCNL操作經(jīng)驗,根據(jù)術(shù)者個人偏好及習慣,一位選擇傳統(tǒng)俯臥位(傳統(tǒng)俯臥位組),另一位選擇俯臥分腿位(俯臥分腿位組)。采用標準通道(F24通道)PCNL處理結(jié)石2例,微通道(F14～20通道)77例。2組一般資料比較差異無顯著性(P>0.05),有可比性,見表1。

表1 2組一般情況比較

病例選擇標準:影像學檢查確診為上尿路結(jié)石,單側(cè)結(jié)石,結(jié)石>1.0 cm。排除標準:合并泌尿系腫瘤或其他部位的腫瘤;存在手術(shù)或麻醉禁忌;存在脊柱畸形、病變,無法俯臥者;非一期碎石術(shù);雙側(cè)泌尿系結(jié)石。

1.2 方法

手術(shù)前均行細菌培養(yǎng)及尿常規(guī)檢測,對存在尿路感染的患者行常規(guī)抗生素治療。

1.2.1 俯臥分腿位組 全身麻醉后取俯臥分腿位(圖1),將患者胸腹部墊高,避免出現(xiàn)損傷,雙下肢外展60°～90°固定,升高手術(shù)床至足夠高度,并將手術(shù)床整體調(diào)至頭低臀高與水平位呈30°。對會陰部及腰部術(shù)區(qū)進行消毒、鋪巾,通過尿道直視下將輸尿管鏡插入膀胱,沿輸尿管間脊線尋找輸尿管口,患側(cè)放置F5輸尿管導管,退出輸尿管鏡并留置F16球囊尿管,將輸尿管導管與尿管固定。降低手術(shù)床至合適位置并歸位成水平位,輸尿管導管外接懸掛高度約100 cm的500 ml生理鹽水以實現(xiàn)人工腎積水。在超聲引導下穿刺目標腎盞,如見尿液流出,表明穿刺成功。放置導絲,使用擴張器跳躍式擴張至F16～F24,放置外鞘通道,根據(jù)通道大小選擇合適腎鏡或輸尿管鏡進入集合系統(tǒng),并選擇相應的碎石工具進行碎石(微通道選擇鈥激光碎石,標準通道選擇氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石)。對于穿刺通道平行盞結(jié)石或單通道無法尋及的結(jié)石,可逆行輸尿管軟鏡鈥激光碎石或輸尿管鏡協(xié)助下移動結(jié)石后經(jīng)皮腎鏡通道碎石取石(圖2),對視野不清、結(jié)石直徑較大、軟鏡無法抵達結(jié)石者選擇超聲引導下建立另外通道并進行碎石取石。碎石結(jié)束后輸尿管留置雙J管,皮腎通道留置腎造瘺管。

圖1 俯臥分腿位患者體位擺放

1.2.2 傳統(tǒng)俯臥位組 全身麻醉后先取膀胱截石位,對術(shù)區(qū)進行消毒,鋪巾后,通過尿道將輸尿管鏡插入膀胱,患側(cè)置入輸尿管導管,退出輸尿管鏡并留置F16球囊尿管,將輸尿管導管與尿管固定。改為俯臥位,輸尿管導管外接懸掛高度約100 cm的500 ml生理鹽水以實現(xiàn)人工腎積水。術(shù)區(qū)重新消毒,鋪無菌巾單,在超聲定位下進行穿刺并建立F16～F24皮腎通道,放置外鞘通道,根據(jù)通道大小選擇合適腎鏡或輸尿管鏡進入集合系統(tǒng),并選擇相應的碎石工具進行碎石(微通道選擇鈥激光碎石,標準通道選擇氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石)。對于穿刺通道平行盞結(jié)石或單通道無法尋及的結(jié)石,超聲引導下建立另外通道并進行碎石取石。碎石結(jié)束后輸尿管留置雙J管,皮腎通道留置腎造瘺管。

1.3 觀察指標

術(shù)后并發(fā)癥(出血、發(fā)熱、感染等)發(fā)生率、一期結(jié)石清除率[5](術(shù)后2～3 d常規(guī)復查KUB,直徑<4 mm殘留結(jié)石視作結(jié)石取凈,一期清石成功)、通道情況(≥2個為多通道)、手術(shù)時間(麻醉生效至皮膚縫合腎造瘺管固定完畢)、手術(shù)出血量(麻醉記錄單)、術(shù)后與術(shù)前血紅蛋白變化、住院時間(出院標準:生命體征正常、術(shù)后復查KUB無需二次清石、輸尿管支架位置正常、拔除腎造瘺管后無出血、發(fā)熱、腰痛后可出院)。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結(jié)果

俯臥分腿位組手術(shù)時間明顯短于傳統(tǒng)俯臥位組(P<0.05),見表2。傳統(tǒng)俯臥位組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率13.6%(6/44),其中發(fā)熱4例(給予靜脈補液、抗炎、退熱處理后體溫恢復正常),出血2例(1例行腎動脈栓塞術(shù),1例持續(xù)膀胱沖洗聯(lián)合靜脈使用止血藥物);俯臥分腿位組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率14.3%(5/35),其中出血1例(持續(xù)膀胱沖洗、臥床休息后恢復正常),發(fā)熱3例(給予靜脈補液、抗炎、退熱處理后體溫恢復正常),肺部感染(根據(jù)痰培養(yǎng)給予敏感抗生素后好轉(zhuǎn))1例。2組并發(fā)癥發(fā)生率差異無顯著性(P=1.000)。俯臥分腿位組一期結(jié)石清除率顯著高于俯臥位組(P=0.037),見表2。俯臥分腿位組8例進行一期聯(lián)合逆行輸尿管軟鏡碎石。

表2 2組患者術(shù)中、術(shù)后情況比較

3 討論

PCNL最早是由Fernstr?m等[6]提出,他們在1976年通過經(jīng)皮腎造瘺治療腎結(jié)石。PCNL經(jīng)過不斷的深入研究,已經(jīng)成為治療復雜腎結(jié)石及部分上尿路結(jié)石的主要手段[7]。俯臥位作為經(jīng)典體位存在諸多不足之處,臨床上出現(xiàn)多種改良體位,如仰臥位、斜臥位、側(cè)臥位等,各種體位均有其各自的特點。就仰臥位而言,盡管提出已有20余年,但俯臥位仍然是臨床應用最多的體位[8]。斜仰臥位及側(cè)臥位也僅在需要雙鏡聯(lián)合手術(shù)時才表現(xiàn)出一定的優(yōu)勢,但未能替代俯臥位成為PCNL的常規(guī)體位。因此,臨床上PCNL的最佳體位仍無定論。

3.1 俯臥分腿位的手術(shù)時間優(yōu)勢

傳統(tǒng)俯臥位PCNL患者可能需要多次改變體位。常規(guī)手術(shù)中需先截石位置入輸尿管導管并通過注水形成人工積水,然后改為俯臥位定位穿刺并進行手術(shù);碎石過程中如有結(jié)石碎片落入輸尿管遠端,需要改為截石位使用輸尿管鏡進行處理;當順行置入輸尿管支架有困難時,仍需改為截石位逆行置入輸尿管支架。因此,頻繁改變體位不僅延長手術(shù)時間,還增加氣管插管、靜脈輸液通道等管道脫落的風險。此外,截石位手術(shù)時間過長時,亦會損傷患者腘靜脈[9]。俯臥分腿位PCNL可一次性到位,減少手術(shù)時間和改換體位造成的相關(guān)手術(shù)并發(fā)癥,俯臥分腿位組手術(shù)時間比傳統(tǒng)俯臥位組明顯縮短(P=0.002)。我們體會對一些腎積水明顯的患者,可以省去置入輸尿管導管,人工制造腎積水的步驟,直接在超聲引導下定位穿刺,即使需要插管,也無需更換體位。俯臥分腿位組2例因輸尿管壁間段角度原因無法逆行置管(均為男性),在超聲定位原有腎積水處行穿刺,順行置入輸尿管支架后仍成功進行碎石取石,無術(shù)中變換體位的患者。對于無腎積水又無法俯臥位逆行置管的患者,可選擇快速補液及速尿注射建立腎積水進行穿刺,改截石位重新置管并不是唯一選擇。近年來,大量研究也證實俯臥分腿位具有體位擺放簡單、耗時更少的優(yōu)點[10,11]。但俯臥分腿位仍未能成為PCNL的常規(guī)體位,相關(guān)報道也以國內(nèi)研究較多,國外研究尚少[12],分析原因可能有:①目前尚缺乏高質(zhì)量的RCT結(jié)果支持俯臥分腿位優(yōu)于傳統(tǒng)俯臥位,故大家仍持觀望及謹慎態(tài)度;②國外PCNL以X線定位穿刺為主,逆行腎盂造影是定位穿刺的核心步驟,一旦輸尿管導管置入不成功會導致手術(shù)失敗,俯臥分腿位直視下經(jīng)尿道進入膀胱、尋找輸尿管口并置入輸尿管導管具有一定難度(尤其男性)。在臨床實踐過程中,我們通過習慣的改變,這些困難均可以解決,進入男性尿道時保證良好的沖水(選用F8以上的輸尿管鏡或腎鏡并保證水壓)可直視下順利進入膀胱,進入膀胱后避免膀胱過度充盈并在輸尿管間嵴10點至2點鐘區(qū)域?qū)ふ逸斈蚬芸?對角度較大者可選擇在頭端柔軟的導絲引導下置入輸尿管導管。

3.2 俯臥分腿位與雙鏡聯(lián)合

PCNL作為治療復雜腎結(jié)石的金標準,在治療累及多個腎盞的結(jié)石時,由于存在平行腎盞需要建立多通道進行碎石,如此操作不僅增加了臟器損傷及出血的風險,還可能無法取盡結(jié)石,術(shù)后出血、感染等風險也將明顯上升。多次住院也會增加患者的住院治療費用,增加患者的負擔,因此,雙鏡聯(lián)合或為解決方法。張寶勛等[13]對37例復雜腎結(jié)石行單通道經(jīng)皮腎鏡 EMS-Vario碎石清石聯(lián)合輸尿管軟鏡鈥激光碎石, 采用仰臥截石位,一期清石率91.9% (34/37),術(shù)中并發(fā)癥4例,術(shù)后體溫>38.5 ℃ 4例,隨訪3～6個月,無結(jié)石殘留和并發(fā)癥發(fā)生。

盧國平等[14]提出對于平行腎盞結(jié)石,可采用俯臥分腿位進行經(jīng)皮腎鏡及輸尿管軟鏡雙鏡結(jié)合,由于在俯臥下,腎臟及輸尿管隨重力下移,輸尿管通道趨于平直,同時放置輸尿管軟鏡鞘更加容易,且兩者清石范圍具有互補性,提高結(jié)石清除率。蘇帥等[15]提出在俯臥分腿位下行PCNL,具備俯臥位所有優(yōu)點,且體位一次性到位,減少再次擺放體位所消耗的時間,合并輸尿管上段彎曲或狹窄時,可直接經(jīng)尿道行輸尿管支架置入,結(jié)石碎片落入輸尿管時,可經(jīng)尿道置入輸尿管鏡進行操作,具有“上下聯(lián)動”的優(yōu)點。俯臥分腿位可實現(xiàn)“一種體位、兩種入路、三種術(shù)式”。俯臥分腿位組8例行一期聯(lián)合逆行輸尿管軟鏡碎石,我們體會僅腎盞排列與仰臥位不同,進入下盞稍有難度,其他與傳統(tǒng)仰臥位輸尿管軟鏡碎石術(shù)或斜仰臥位輸尿管軟鏡碎石術(shù)操作并無差別,如果輸尿管條件允許我們建議留置輸尿管導引鞘以提高軟鏡手術(shù)操作效率,但如輸尿管導引鞘置入有阻力則不宜強求以免導致輸尿管損傷,此時可在安全導絲輔助下進行裸鏡操作。俯臥分腿位行輸尿管硬鏡操作時需嚴格執(zhí)行直視下操作進入膀胱,尤其是男性,在通過恥骨下彎時要視野清晰避免尿道球部損傷,進入膀胱后迅速停止灌注并放水緩解膀胱過度充盈,建議雙導絲導引下(1根導引導絲,1根安全導絲)進入輸尿管進行操作以改善輸尿管彎曲度并降低輸尿管損傷風險。本研究2組工作通道數(shù)量差異無顯著性(P=0.500),傳統(tǒng)俯臥位組僅2例采用多通道,俯臥分腿位并沒有在減少通道數(shù)目方面體現(xiàn)出優(yōu)勢,考慮與本研究結(jié)石復雜程度和樣本量有限相關(guān),有待更大樣本的隨機對照研究進一步論證。

3.3 結(jié)石清除率及并發(fā)癥

王大明等[16]、敖平等[17]報道俯臥分腿位PCNL結(jié)石清除率優(yōu)于傳統(tǒng)俯臥位,2組術(shù)后并發(fā)癥無統(tǒng)計學差異;蘇帥等[11]亦報道俯臥分腿位與傳統(tǒng)俯臥位行PCNL術(shù)后并發(fā)癥無差異。本研究結(jié)果顯示,在一期結(jié)石清除率方面,俯臥分腿位亦具有優(yōu)勢(P=0.046),考慮與俯臥分腿位一期聯(lián)合輸尿管軟鏡可以實現(xiàn)腎臟集合系統(tǒng)最大限度的探查從而減少殘石率相關(guān)。由于手術(shù)過程中出血主要在穿刺及碎石過程中,2組患者均是在俯臥位進行操作,出血量、術(shù)前后血紅蛋白變化無統(tǒng)計學差異(P=0.357、0.563),術(shù)后并發(fā)癥和住院時間也無統(tǒng)計學差異(P=1.000、0.291)。

3.4 俯臥分腿位的可行性

Ibarluzea等[18]認為俯臥位會對患者通氣及心肺功能造成一定程度的影響(尤其是肥胖、虛弱的患者),同時存在潛在的神經(jīng)損傷風險。對于低風險人群無論仰臥位還是俯臥位,這些影響并沒有表現(xiàn)出明顯的差異[19]。本研究未統(tǒng)計術(shù)中血流動力學指標及通氣功能相關(guān)指標,但2組均無因血流動力學及通氣功能變化而需要改變體位或中止手術(shù)者,也未發(fā)生Walick等[20]報道的眼部損傷、周圍神經(jīng)受損等體位相關(guān)并發(fā)癥。

綜上,俯臥分腿位行PCNL較俯臥位手術(shù)時間縮短,一期結(jié)石清除率提高,且不會增加術(shù)后并發(fā)癥風險,具有良好的安全性與有效性,有望替代傳統(tǒng)俯臥位及其他改良體位成為PCNL的常規(guī)體位,但仍需更多大樣本、多中心、高質(zhì)量的臨床研究證實。