李彤

摘要：目的? 觀察遠(yuǎn)程網(wǎng)絡(luò)多學(xué)科合作團(tuán)隊(duì)延續(xù)護(hù)理對(duì)慢性心力衰竭（CHF）患者心功能和生活質(zhì)量的影響。方法? 以2021年1月-2022年1月天津市胸科醫(yī)院治療后出院的98例CHF患者為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（49例）與觀察組（49例）。對(duì)照組給予常規(guī)延續(xù)護(hù)理，觀察組應(yīng)用遠(yuǎn)程網(wǎng)絡(luò)多學(xué)科合作團(tuán)隊(duì)延續(xù)護(hù)理，比較兩組自護(hù)能力[自我護(hù)理能力測(cè)定量表（ESCA）]、服藥依從性（Morisky服藥依從性量表）、心功能[左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左心室舒張末期內(nèi)徑（LVDd）、左心室收縮末期內(nèi)徑（LVDs）]、生活質(zhì)量[明尼蘇達(dá)心力衰竭生活質(zhì)量量表（MLHFQ）]、再住院情況及護(hù)理滿意度。結(jié)果? 觀察組護(hù)理后ESCA評(píng)分、Morisky服藥依從性量表評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05）；觀察組護(hù)理后LVEF高于對(duì)照組，LVDd、LVDs低于對(duì)照組（P＜0.05）；觀察組護(hù)理后MLHFQ評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05）；觀察組再入院率低于對(duì)照組，護(hù)理滿意度高于對(duì)照組（P＜0.05）。結(jié)論? 遠(yuǎn)程網(wǎng)絡(luò)多學(xué)科合作團(tuán)隊(duì)延續(xù)護(hù)理可提高CHF患者的自護(hù)能力及服藥依從性，改善其心功能與生活質(zhì)量，降低再入院率，提高患者滿意度。

關(guān)鍵詞：慢性心力衰竭；遠(yuǎn)程網(wǎng)絡(luò)管理；多學(xué)科合作；延續(xù)護(hù)理；心功能；自護(hù)能力

中圖分類號(hào)：R473.5? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2024.04.030

文章編號(hào)：1006-1959（2024）04-0156-04

Effect of Continuous Nursing of Remote Network Multidisciplinary Cooperation Team

on Cardiac Function and Quality of Life in Patients with Chronic Heart Failure

LI Tong

（Department of Cardiology，Tianjin Chest Hospital，Tianjin 3002222，China）

Abstract：Objective? To observe the effect of continuous nursing of remote network multidisciplinary cooperative team on cardiac function and quality of life in patients with chronic heart failure （CHF）.Methods? From January 2021 to January 2022， 98 patients with CHF who were discharged from Tianjin Chest Hospital after treatment were selected as the research objects. They were divided into control group （49 patients） and observation group （49 patients） by random number table method. The control group was given routine continuous nursing， while the observation group was given continuous nursing by remote network multidisciplinary cooperation team. The self-care ability [the Exercise of Self-care Agency Scale （ESCA）]， medication compliance （Morisky Medication Adherence Scale）， cardiac function [left ventricular ejection fraction （LVEF）， left ventricular end-diastolic diameter （LVDd）， left ventricular end-systolic diameter （LVDs）]， quality of life [Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire （MLHFQ）]， rehospitalization and nursing satisfaction were compared between the two groups.Results? After nursing， the ESCA score and Morisky Medication Adherence Scale score of the observation group were higher than those of the control group （P<0.05）. After nursing， LVEF in the observation group was higher than that in the control group， and LVDd and LVDs were lower than those in the control group （P<0.05）. The MLHFQ score of the observation group after nursing was lower than that of the control group （P<0.05）. The readmission rate of the observation group was lower than that of the control group， and the nursing satisfaction was higher than that of the control group （P<0.05）.Conclusion? Continuous nursing of remote network multidisciplinary cooperation team can improve the self-care ability and medication compliance of CHF patients， improve their cardiac function and quality of life， reduce readmission rate and improve patient satisfaction.

Key words：Chronic heart failure;Remote network management;Multidisciplinary cooperation;Continuous nursing;Cardiac function;Self-care ability

慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）為心內(nèi)科常見(jiàn)心肌損傷疾病，多伴有心肌結(jié)構(gòu)及功能異常，可導(dǎo)致心室射血及充盈能力受損，需給予長(zhǎng)期治療及科學(xué)健康管理，以控制病情的進(jìn)一步發(fā)展[1]。但多數(shù)患者缺乏有效的健康管理知識(shí)，出院后依從性差、自護(hù)能力不足，對(duì)其心功能及生活質(zhì)量造成了不良影響，且易引發(fā)心血管不良事件，導(dǎo)致再入院風(fēng)險(xiǎn)升高[2，3]。因此，CHF患者的延續(xù)護(hù)理尤為重要，其護(hù)理措施可直接影響到患者的院外管理質(zhì)量。遠(yuǎn)程網(wǎng)絡(luò)多學(xué)科合作團(tuán)隊(duì)延續(xù)護(hù)理是基于現(xiàn)代化信息技術(shù)開(kāi)展的多學(xué)科延續(xù)管理方案。該方案是圍繞CHF疾病，以心內(nèi)科為核心，組建多學(xué)科合作模式，并借助遠(yuǎn)程網(wǎng)絡(luò)開(kāi)展的綜合延續(xù)護(hù)理模式，可為患者提供全面、系統(tǒng)、連續(xù)的健康管理服務(wù)，對(duì)其自護(hù)能力的培養(yǎng)具有積極作用，可促進(jìn)預(yù)后質(zhì)量的改善[4]。但我國(guó)慢病健康管理起步較晚，目前尚未形成完善的健康管理理論體系，關(guān)于遠(yuǎn)程網(wǎng)絡(luò)多學(xué)科合作團(tuán)隊(duì)延續(xù)護(hù)理的應(yīng)用報(bào)道較少。在此，本研究結(jié)合2021年1月-2022年1月天津市胸科醫(yī)院治療后出院的98例CHF患者臨床資料，觀察遠(yuǎn)程網(wǎng)絡(luò)多學(xué)科合作團(tuán)隊(duì)延續(xù)護(hù)理對(duì)CHF患者心功能和生活質(zhì)量的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料? 以2021年1月-2022年1月天津市胸科醫(yī)院治療后出院的98例CHF患者為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（49例）與觀察組（49例）。對(duì)照組男28例，女21例；年齡38～65歲，平均年齡（57.86±4.69）歲；病程1～5年，平均病程（3.09±1.12）年；美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)：Ⅰ級(jí)14例，Ⅱ級(jí)25例，Ⅲ級(jí)10例；文化程度：高中及以下12例，大專及以上37例。觀察組男29例，女20例；年齡39～66歲，平均年齡（57.91±4.70）歲；病程1～5年，平均病程（3.11±1.15）年；NYHA心功能分級(jí)：Ⅰ級(jí)15例，Ⅱ級(jí)23例，Ⅲ級(jí)11例；文化程度：高中及以下12例，大專及以上37例。兩組性別、年齡、病程、NYHA心功能分級(jí)、文化程度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），研究可行。本研究所有患者均知情同意且簽署同意書(shū)。

1.2納入和排除標(biāo)準(zhǔn)? 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合CHF診標(biāo)準(zhǔn)[5]；②NYHA心功能為Ⅰ～Ⅲ級(jí)；③病情穩(wěn)定，符合出院條件；④意識(shí)清醒，認(rèn)知正常；⑤有智能手機(jī)與微信賬號(hào)，可熟練使用。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不穩(wěn)定心力衰竭者；②精神及智力異常者；③合并嚴(yán)重器質(zhì)性疾病者；④預(yù)計(jì)生存期＜2年。

1.3方法

1.3.1對(duì)照組? 行常規(guī)延續(xù)護(hù)理。出院時(shí)發(fā)放CHF宣教手冊(cè)，并給予相應(yīng)講解，包括CHF病因、癥狀與危害、治療方式、日常注意事項(xiàng)、二級(jí)預(yù)防等；同時(shí)指導(dǎo)患者正確監(jiān)測(cè)自身體重、心率及血壓指標(biāo)。依據(jù)患者的病情特征，為其制定相應(yīng)的院外護(hù)理方案，包括服藥清單、飲食推薦、運(yùn)動(dòng)計(jì)劃及復(fù)診時(shí)間等；每2周進(jìn)行電話隨訪1次，掌握患者的病情管理現(xiàn)狀，同時(shí)解答患者的各項(xiàng)疑問(wèn)，并給予康復(fù)指導(dǎo)。護(hù)理時(shí)長(zhǎng)2個(gè)月。

1.3.2觀察組? 應(yīng)用遠(yuǎn)程網(wǎng)絡(luò)多學(xué)科合作團(tuán)隊(duì)延續(xù)護(hù)理：①團(tuán)隊(duì)建立：圍繞CHF疾病建立相應(yīng)的多學(xué)科合作管理團(tuán)隊(duì)。以心內(nèi)科為核心，由心內(nèi)科護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任團(tuán)隊(duì)管理人員，其組員包括心內(nèi)科專病醫(yī)師1名、心內(nèi)科護(hù)士5名、藥劑師2名、營(yíng)養(yǎng)師1名、心理咨詢師1名，結(jié)合患者的具體情況，制定系統(tǒng)化延續(xù)管理方案。其中，心內(nèi)科專病醫(yī)師負(fù)責(zé)制定患者的服藥、運(yùn)動(dòng)及復(fù)診計(jì)劃，心內(nèi)科護(hù)士則負(fù)責(zé)健康宣教、隨訪等流程，藥劑師、營(yíng)養(yǎng)師及心理咨詢師則需作為補(bǔ)充協(xié)助方案實(shí)施。②遠(yuǎn)程管理：組建CHF患者微信群，出院時(shí)邀請(qǐng)患者掃碼加入，制定每日服藥打卡模式，叮囑患者服藥后在群內(nèi)報(bào)道，以掌握患者的每日服藥情況，針對(duì)未打卡患者進(jìn)行提醒，同時(shí)鼓勵(lì)患者相互交流病情、分享心得，形成相互鼓勵(lì)、相互監(jiān)督的群內(nèi)氛圍。通過(guò)微信群推送CHF健康知識(shí)，借助圖文并茂的科普?qǐng)D片與動(dòng)畫(huà)，加強(qiáng)患者認(rèn)知理解，針對(duì)患者及家屬提出的問(wèn)題，及時(shí)答復(fù)。③多學(xué)科干預(yù)：心內(nèi)科專病醫(yī)師需依據(jù)患者反饋，調(diào)整或變更醫(yī)囑，并制定個(gè)性化活動(dòng)方案，包括呼吸訓(xùn)練、床上訓(xùn)練、步行訓(xùn)練及爬樓訓(xùn)練等，促使心功能康復(fù)。藥劑師需依據(jù)患者的服藥種類及依從性，指導(dǎo)患者觀察服藥后的病情變化及副作用情況，確保用藥效果及安全性。營(yíng)養(yǎng)師主要負(fù)責(zé)飲食計(jì)劃的制定，通過(guò)微信向患者提供科學(xué)的膳食建議，叮囑其以低脂、少鹽飲食為主，并注意B族維生素的適當(dāng)補(bǔ)充。心理咨詢師需對(duì)患者的情緒問(wèn)題進(jìn)行干預(yù)，以緩解其負(fù)面心理，幫助其正確看待疾病管理。心內(nèi)科護(hù)士需配合以上學(xué)科，落實(shí)其管理方案，并通過(guò)微信進(jìn)行定期隨訪，保持與患者及各學(xué)科醫(yī)師之間的良性溝通。護(hù)理時(shí)長(zhǎng)2個(gè)月。

1.4觀察指標(biāo)? 比較兩組自護(hù)能力[自我護(hù)理能力測(cè)定量表（ESCA）]、服藥依從性（Morisky服藥依從性量表）、心功能[左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左心室舒張末期內(nèi)徑（LVDd）、左心室收縮末期內(nèi)徑（LVDs）]、生活質(zhì)量[明尼蘇達(dá)心力衰竭生活質(zhì)量量表（MLHFQ）]、再入院情況（出院后3個(gè)月）、護(hù)理滿意度。ESCA[6]：包括自我護(hù)理技能、自護(hù)責(zé)任感、自我概念和健康知識(shí)水平4個(gè)維度，共43條目，總分0～172分，分?jǐn)?shù)越高代表自護(hù)能力越強(qiáng)。Morisky服藥依從性量表[7]：滿分為8分，分?jǐn)?shù)越高代表依從性越好。MLHFQ[8]：包括身體、情緒及其他（社會(huì)、經(jīng)濟(jì)等）領(lǐng)域，共21項(xiàng)，總分0～105分，分值越低表示生活質(zhì)量越好。護(hù)理滿意度：采用自制問(wèn)卷收集患者的滿意度反饋，包括方案完成度、專業(yè)水平、服務(wù)態(tài)度、干預(yù)效率、對(duì)自身的影響5個(gè)方面，總分50分，分?jǐn)?shù)越高表示滿意度越高。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法? 采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較行？字2檢驗(yàn)，P＜0.05表明差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組自護(hù)能力、服藥依從性比較? 兩組護(hù)理后ESCA評(píng)分、Morisky服藥依從性量表評(píng)分均高于護(hù)理前，且觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），見(jiàn)表1。

2.2兩組心功能比較? 兩組護(hù)理后LVEF升高，LVDd、LVDs下降，且觀察組LVEF高于對(duì)照組，LVDd、LVDs低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

2.3兩組生活質(zhì)量比較? 兩組護(hù)理后MLHFQ評(píng)分低于護(hù)理前，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

2.4兩組再入院率、護(hù)理滿意度比較? 觀察組再入院率低于對(duì)照組，護(hù)理滿意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

3討論

CHF是多種心血管疾病的終末期階段，其病情管理尤為重要，其中，提高患者的自護(hù)能力及遵醫(yī)行為，是增強(qiáng)CHF二級(jí)預(yù)防效果的關(guān)鍵手段[9，10]。延續(xù)護(hù)理是院內(nèi)護(hù)理的延伸拓展部分，其目的在于完成醫(yī)療轉(zhuǎn)運(yùn)保障、提供科學(xué)的健康管理服務(wù)，以滿足患者的院外護(hù)理需求[11，12]。既往延續(xù)護(hù)理多采用常規(guī)宣教及電話隨訪等方式，但患者配合度差，效果不佳[13，14]。遠(yuǎn)程網(wǎng)絡(luò)多學(xué)科合作團(tuán)隊(duì)延續(xù)護(hù)理是基于信息化管理與多學(xué)科協(xié)作建立的醫(yī)療管理模式，其團(tuán)隊(duì)由不同學(xué)科領(lǐng)域的專業(yè)人員組成，可圍繞患者病情及院外護(hù)理現(xiàn)狀，通過(guò)多學(xué)科專業(yè)知識(shí)及現(xiàn)代化信息平臺(tái)的有機(jī)結(jié)合，充分發(fā)揮監(jiān)督、科普、病情追蹤等管理作用，在提高護(hù)理質(zhì)量的同時(shí)，大大增強(qiáng)了院外管理的實(shí)施效率，可幫助患者實(shí)時(shí)獲取疾病管理知識(shí)及遠(yuǎn)程關(guān)懷，有助于患者預(yù)后質(zhì)量的改善[15-17]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組護(hù)理后ESCA評(píng)分、Morisky服藥依從性量表評(píng)分均高于對(duì)照組（P＜0.05），提示遠(yuǎn)程網(wǎng)絡(luò)多學(xué)科合作團(tuán)隊(duì)延續(xù)護(hù)理可提高患者的院外自護(hù)能力及服藥依從性。分析認(rèn)為，遠(yuǎn)程網(wǎng)絡(luò)多學(xué)科合作團(tuán)隊(duì)延續(xù)護(hù)理可通過(guò)微信群打卡方式，督促患者按時(shí)服藥，幫助其養(yǎng)成良好的服藥習(xí)慣。同時(shí)，群體推送的電子版科普知識(shí)較常規(guī)手冊(cè)更為生動(dòng)、易懂，可加深患者理解記憶，有助于患者自護(hù)意識(shí)的加強(qiáng)。心功能恢復(fù)方面，觀察組護(hù)理后LVEF高于對(duì)照組，LVDd、LVDs低于對(duì)照組（P＜0.05），表明遠(yuǎn)程網(wǎng)絡(luò)多學(xué)科合作團(tuán)隊(duì)延續(xù)護(hù)理更有利于患者心功能的恢復(fù)，這與其自理能力及服藥依從性的提升存在直接關(guān)聯(lián)。此外，觀察組護(hù)理后MLHFQ評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05），提示遠(yuǎn)程網(wǎng)絡(luò)多學(xué)科合作團(tuán)隊(duì)延續(xù)護(hù)理可改善患者的生活質(zhì)量。究其原因，生活質(zhì)量是評(píng)價(jià)CHF預(yù)后的獨(dú)立指標(biāo)[18]，該護(hù)理可發(fā)揮多學(xué)科協(xié)作優(yōu)勢(shì)，以病情改善為核心，滿足患者的生理康復(fù)需求，且心理咨詢師的加入，可針對(duì)患者不良心理進(jìn)行有效干預(yù)，提供更為系統(tǒng)、全面的健康管理方案[19，20]，促進(jìn)各方面生活質(zhì)量的改善。出院后3個(gè)月，觀察組再入院率低于對(duì)照組，且護(hù)理滿意度高于對(duì)照組（P＜0.05），表明遠(yuǎn)程網(wǎng)絡(luò)多學(xué)科合作團(tuán)隊(duì)延續(xù)護(hù)理可降低患者的再入院風(fēng)險(xiǎn)，并提高其護(hù)理滿意度。

綜上所述，遠(yuǎn)程網(wǎng)絡(luò)多學(xué)科合作團(tuán)隊(duì)延續(xù)護(hù)理可提高CHF患者的自護(hù)能力及服藥依從性，改善其心功能與生活質(zhì)量，降低再入院率，提高患者滿意度。

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收稿日期：2022-05-13；修回日期：2022-07-25

編輯/肖婷婷