王喜波 夏永法 章圣龑

安吉縣中醫(yī)醫(yī)院 浙江安吉 313300

楊友發(fā)，男，浙江安吉人。首批全國(guó)優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才、浙江省名中醫(yī)、浙江省名中醫(yī)研究院研究員、浙江中醫(yī)藥大學(xué)兼職教授。現(xiàn)任浙江省基層“骨傷科學(xué)”學(xué)科帶頭人，全國(guó)基層名老中醫(yī)藥專(zhuān)家傳承工作室專(zhuān)家、浙江省楊友發(fā)名老中醫(yī)專(zhuān)家傳承工作室專(zhuān)家。

楊老年幼時(shí)因家母多病，立志學(xué)醫(yī)。高中畢業(yè)后，在安吉雙舍中學(xué)任教時(shí)，抽時(shí)間閱讀《黃帝內(nèi)經(jīng)》《瀕湖脈訣》《雷公炮制藥性賦》等醫(yī)籍。1977 年恢復(fù)高考，進(jìn)入浙江中醫(yī)學(xué)院（現(xiàn)浙江中醫(yī)藥大學(xué)）中醫(yī)系中醫(yī)專(zhuān)業(yè)學(xué)習(xí)。在大學(xué)臨床實(shí)習(xí)時(shí)，曾重點(diǎn)學(xué)習(xí)于嘉興市中醫(yī)院名醫(yī)名科周榮江傷科。畢業(yè)后一直在基層從事中醫(yī)臨床工作，先后在龍泉、遂昌、龍游、衢州、安吉行醫(yī)。曾先后在山東文登整骨醫(yī)院、中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院骨傷科研究所進(jìn)修。2008 年被評(píng)為浙江省名中醫(yī)。其科研項(xiàng)目《中藥冷敷劑在骨傷科臨床應(yīng)用研究》獲浙江省中醫(yī)藥科技創(chuàng)新二等獎(jiǎng)。

楊老重視對(duì)中醫(yī)醫(yī)理的研修，以四大經(jīng)典為綱，旁涉釋道易儒、古今百家。楊老根據(jù)自己對(duì)中醫(yī)學(xué)的認(rèn)識(shí)，參悟中醫(yī)哲學(xué)思維，結(jié)合現(xiàn)代物理學(xué)對(duì)時(shí)空的認(rèn)識(shí)，將中醫(yī)學(xué)與時(shí)空理論相結(jié)合著成《中醫(yī)時(shí)空論》[1]一書(shū)。楊老認(rèn)為中醫(yī)學(xué)是對(duì)時(shí)間空間的領(lǐng)悟模擬以及臨床運(yùn)用的生命學(xué)科，它以陰陽(yáng)為領(lǐng)悟中醫(yī)時(shí)空論的基礎(chǔ)工具，以五行為運(yùn)用中醫(yī)時(shí)空的定位工具，以五運(yùn)六氣為演算工具，以此形成的臟象、經(jīng)絡(luò)、氣味歸經(jīng)理論以及《傷寒論》《溫病條辨》經(jīng)典著作則是中醫(yī)學(xué)對(duì)時(shí)空模擬與運(yùn)用的典范[2-5]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為生命起源于陰陽(yáng)交合，但最重要的是那一股先天之陽(yáng)。陰平陽(yáng)秘則是健康長(zhǎng)壽的關(guān)鍵[6]。楊老主張?jiān)谂R床中保護(hù)人體的陽(yáng)氣，并善于根據(jù)陽(yáng)氣來(lái)判斷疾病的輕重、預(yù)后及轉(zhuǎn)歸。

楊老診病善用經(jīng)方，重視辨證，將《傷寒論》中的六經(jīng)辨證運(yùn)用于頸椎病的診治，取得良好療效[7-10]。頸椎病是由于長(zhǎng)期姿勢(shì)不當(dāng)或勞損導(dǎo)致頸椎間盤(pán)突出或骨質(zhì)增生，致使頸部脊髓、神經(jīng)根、椎動(dòng)脈受壓，交感神經(jīng)受到刺激而出現(xiàn)的一系列功能障礙的臨床綜合征。現(xiàn)將楊老應(yīng)用六經(jīng)辨證治療頸椎病的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 太陽(yáng)型頸椎病

“太陽(yáng)之為病，脈浮，頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒?！碧?yáng)病病機(jī)為外邪束于肌表，內(nèi)部陽(yáng)氣被遏，太陽(yáng)經(jīng)宣發(fā)衛(wèi)外障礙，故頭項(xiàng)強(qiáng)痛。頸椎病伴有太陽(yáng)經(jīng)癥狀者，屬太陽(yáng)型頸椎病。該類(lèi)患者往往體格強(qiáng)健，項(xiàng)背部肌肉厚實(shí)，皮膚粗糙，平時(shí)不易出汗，易腹瀉，大便不成形。辨證要點(diǎn)：頭項(xiàng)強(qiáng)痛連及后枕，伴有頭痛、發(fā)熱、汗出、惡風(fēng)等癥狀，舌淡紅、苔薄白，脈浮。脈浮緩者，治宜解肌舒經(jīng)，方藥：桂枝加葛根湯加減；脈浮緊者，當(dāng)散寒舒經(jīng)，葛根湯加減。

2 少陽(yáng)型頸椎病

少陽(yáng)主半表半里，主持調(diào)節(jié)太陽(yáng)、陽(yáng)明的開(kāi)合，循行部位位于身體側(cè)方，少陽(yáng)樞機(jī)障礙則會(huì)出現(xiàn)眩暈、惡心、嘔吐，胸脅苦滿(mǎn)，口苦、咽干等柴胡類(lèi)癥狀。頸椎病伴有少陽(yáng)經(jīng)癥狀者，屬于少陽(yáng)型頸椎病。該類(lèi)患者往往體型中等或偏瘦，面色青黃，表情淡漠，情緒低落，敏感多疑，頸肩部疼痛。辨證要點(diǎn)：頸強(qiáng)項(xiàng)痛連及頭側(cè)方兩顳部位，頸部及雙肩部疼痛，或伴有胸脅苦滿(mǎn)，或口苦、咽干、目眩，或伴有惡心、干嘔，或伴有少陽(yáng)經(jīng)循行部位疼痛酸脹酸麻，舌淡紅、苔薄白，脈弦。治宜和樞利頸，方藥：柴胡桂枝湯加葛根加減。

3 陽(yáng)明型頸椎病

楊老認(rèn)為陽(yáng)之謂熱，明之謂盛，陽(yáng)明為熱盛，表熱與里熱一氣，遂熱乃熾。有頸椎病常見(jiàn)癥狀伴有陽(yáng)明熱盛（包括陽(yáng)明經(jīng)證、陽(yáng)明腑證）癥狀，屬于陽(yáng)明型頸椎病。該類(lèi)患者往往體格壯實(shí)，聲音洪亮，面寬方圓，頸部粗短，面紅目赤，煩躁易怒，口干口苦。辨證要點(diǎn)：頸部酸痛，伴面紅目赤，聲音洪亮，或牙齒疼痛，胸腹灼熱，腹部脹滿(mǎn)，大便干結(jié)，或心煩易怒，或失眠多夢(mèng)，或口渴多飲，或易汗出，或肢體廢萎不用，舌紅、苔黃厚，脈洪。治法：清熱除煩，通腑泄熱。方藥：大柴胡湯加葛根加減。

4 太陰型頸椎病

楊老認(rèn)為太陰以濕土主令，不病則已，病則為濕，陽(yáng)氣內(nèi)入以溫煦脾土，運(yùn)養(yǎng)諸臟，若太陰之陰盛，陽(yáng)氣失于溫養(yǎng)則燥為濕奪而生寒，而見(jiàn)腹部脹滿(mǎn)，大便溏薄，時(shí)腹自痛，胃納欠佳。故頸椎病伴有脾失健運(yùn)癥狀者，屬于太陰型頸椎病。該類(lèi)患者往往形體偏消瘦，少氣懶言，食欲不振，口舌無(wú)味，大便溏薄，腹部冷痛，得暖則舒。辨證要點(diǎn)：頸肩部及胸腰背部冷痛，伴惡風(fēng)畏寒，形寒肢冷，時(shí)腹自痛，得溫則減，得按則舒，大便溏薄，身體困重，舌質(zhì)淡、邊有齒痕，脈濡，或細(xì)緩。治宜溫養(yǎng)太陰，疏通經(jīng)脈。方藥：桂枝人參湯加葛根加減。

5 少陰型頸椎病

“少陰之為病，脈微細(xì)，但欲寐也”，楊老認(rèn)為，少陰病為陰寒之證，陽(yáng)主動(dòng)而陰主靜，故但欲寐。少陰病病機(jī)為邪入少陰，心腎陽(yáng)虛，陰寒內(nèi)盛，頸椎病伴有心腎兩臟虛衰證候者，為少陰型頸椎病。人群特點(diǎn)：面部浮腫，伴有四肢震顫，步態(tài)不穩(wěn)，頭暈多汗易疲勞，四肢沉重。辨證要點(diǎn)：肢體沉重，無(wú)力，肢體震顫，甚者筋惕肉瞤，肌肉萎縮，甚至無(wú)法站立，形寒肢冷，四末不溫，腰膝酸軟，無(wú)力，易疲勞，反應(yīng)遲鈍，嗜睡，精神不振，腹痛腹瀉，舌淡、苔薄白膩，脈沉細(xì)。治宜溫補(bǔ)心腎。方藥：真武湯加減。

6 厥陰型頸椎病

楊老認(rèn)為病至厥陰，則肝木失調(diào)，相火上炎為熱，心火不能下達(dá)為寒，所以上熱下寒；在正邪交爭(zhēng)中，陽(yáng)勝陰衰則熱多寒少；陰勝陽(yáng)衰則寒多熱少，故見(jiàn)寒熱虛實(shí)錯(cuò)雜之證。頸椎病見(jiàn)寒熱錯(cuò)雜之證者，為厥陰型頸椎病。人群特點(diǎn)：該類(lèi)患者往往神情煩躁，心胸?zé)幔谏嗌?，齒齦腫痛，而腹部手足冰涼，上有嘔吐，嘈雜，下有腹瀉。辨證要點(diǎn)：頸部疼痛不適連及巔頂，伴有消渴，口干夜盛，饑而不欲食，或下利不止，手足厥逆，咽喉不利，舌質(zhì)淡、苔薄黃膩。治宜滋陰清熱，溫陽(yáng)通降，柔筋通絡(luò)。方藥：烏梅湯加葛根、瓜蔞根。

7 驗(yàn)案舉隅

張某，女，46歲。2022年4月10日因“頸部后側(cè)及右肩部疼痛3 月”在我院門(mén)診首診?；颊哂谑自\日3 個(gè)月前勞作后出現(xiàn)頸部后側(cè)及右肩部疼痛，活動(dòng)受限，3 個(gè)月來(lái)右頸肩部疼痛無(wú)緩解，進(jìn)而出現(xiàn)夜寐不安，口干、口苦，口渴多飲，大便干結(jié)，嚴(yán)重影響日常生活，苦不堪言。首診查體：患者體型中等，面紅，心煩不安，右頸肩部、右斜方肌處壓痛，右肩關(guān)節(jié)活動(dòng)尚可，雙手霍夫曼征-，無(wú)肌力下降、無(wú)感覺(jué)減退等，夜間口干，自訴舌苔干燥起刺，晨起口苦，心胸?zé)?，夜不能寐，大便干結(jié)，顆粒狀，舌紅、苔黃，脈弦。根據(jù)楊老的六經(jīng)辨證，屬于少陽(yáng)陽(yáng)明合病，處方予大柴胡湯加麻子仁丸加減，具體方藥：柴胡10g，黃芩10g，姜半夏10g，甘草6g，生姜10g，大棗10g，火麻仁15g，杏仁10g，白芍10g，大黃10g，厚樸10g，枳實(shí)10g，酸棗仁10g，茯苓10g，知母10g，川芎10g，龍骨15g，牡蠣15g。7 劑。水煎服，每日1劑。4月17日復(fù)診：患者自訴右頸肩部疼痛好轉(zhuǎn)，睡眠質(zhì)量提高，大便干結(jié)得以改善，心情愉悅。守原方再予7劑，病愈。

按語(yǔ)：患者右頸肩部疼痛癥狀，伴有面紅，心煩，失眠，口干，口渴多飲，夜間為甚，大便干結(jié)等伴隨癥狀，根據(jù)六經(jīng)辨證，屬于陽(yáng)明經(jīng)癥狀，同時(shí)，患者有心胸?zé)?，晨起口苦，肩部疼痛位于身體兩側(cè)，又屬于少陽(yáng)經(jīng)癥狀，故予大柴胡湯加麻子仁丸合方應(yīng)用，共同起到和樞利頸、清熱通便的功效。六經(jīng)辨證在臨床應(yīng)用中需熟悉六經(jīng)辨證的特點(diǎn)，善于在看似繁雜的伴隨癥狀中敏感地捕捉到六經(jīng)辨證的辨證要點(diǎn)。