朱德勝 張軍平 徐旻 吳海嘯 王斌 范文濤 黃汀

合并腎盞頸口狹窄的復(fù)雜性腎結(jié)石，結(jié)石負(fù)荷較大，因此需要多通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（percutaneous nephrolitholith，PCNL），不僅增加出血風(fēng)險和腎損傷，而且結(jié)石取凈率也不高[1]。當(dāng)前，臨床治療較多采用PCNL 聯(lián)合輸尿管軟鏡碎石術(shù)（retrograde intrarenal surgery，RIRS）[2]，但臨床療效尚不確切。本研究收集2019 年7 月至2022 年2 月金華市中心醫(yī)院收治的26例采用PCNL 聯(lián)合RIRS 治療合并腎盞頸口狹窄復(fù)雜性腎結(jié)石患者的臨床資料，探討該手術(shù)的方法、手術(shù)適應(yīng)證、療效及安全性?，F(xiàn)報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 共納入26 例合并腎盞頸口狹窄復(fù)雜性腎結(jié)石患者。男12 例，女14 例，平均年齡（48.0±9.7）歲；26 例患者均不同程度存在腎盞頸口狹窄伴腎盞積水，其中狹窄位于上盞21例，中盞3例，下盞2例；雙側(cè)腎結(jié)石3 例，腎及輸尿管多發(fā)結(jié)石14 例，鹿角形結(jié)石18 例；結(jié)石大?。?0.6±13.5）mm，CT值（1 124.7±364.0）HU，結(jié)石負(fù)荷評分系統(tǒng)（stone size，tract length，obstruction，number of involved calyces，and essence or stone density，S.T.O.N.E.）評分（8.7±0.8）分。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)均由同一團隊完成?；颊邭夤懿骞苋砺樽?，取俯臥屈髖分腿位：俯臥，腹部墊軟墊，雙下肢屈髖約30°，兩腿外展約30°，雙手自然向外展開固定于支架上。主刀站于患側(cè)腰部，助手站于患者腳側(cè)，逆行直視下經(jīng)尿道置入8/9.5 Fr輸尿管硬鏡，從患側(cè)輸尿管口置入導(dǎo)絲跟蹤上行至腎盂。輸尿管結(jié)石采用輸尿管硬鏡下鈥激光直接粉碎，逃入腎盂內(nèi)結(jié)石從經(jīng)皮腎鏡通道處理。留置引導(dǎo)導(dǎo)絲置入12/14 Fr輸尿管軟鏡引導(dǎo)鞘，如輸尿管管腔過細(xì)，則不使用輸尿管軟鏡引導(dǎo)鞘，直接使用導(dǎo)絲引導(dǎo)下的上行輸尿管軟鏡。如存在腎鏡平行盞等盲區(qū)結(jié)石，助手用200 μm 鈥激光粉碎，并注水沖洗或者套石網(wǎng)籃抓取結(jié)石移位至腎鏡可視區(qū)域，協(xié)助腎鏡清除結(jié)石。輸尿管軟鏡下打開狹窄盞頸口，見圖1A。經(jīng)皮腎鏡手術(shù)組站于患側(cè)腰部，在彩色多普勒超聲引導(dǎo)下選擇目標(biāo)腎盞進行穿刺，穿刺成功后用筋膜擴張器擴張通道至16～24 Fr，使用腎鏡碎石取石。腎鏡通道均采用單通道，腎鏡盲區(qū)采用逆行輸尿管軟鏡配合碎石取石。碎石工具根據(jù)結(jié)石硬度及通道大小選擇超聲碎石取石系統(tǒng)和鈥激光。處理腎盞頸口狹窄盞結(jié)石時，以狹窄盞為經(jīng)皮腎穿刺目標(biāo)盞建立經(jīng)皮腎通道。腎鏡下尋找狹窄盞至腎盂出口方法可以采用以下方法：（1）關(guān)閉腎鏡冷光源，在輸尿管軟鏡光源引導(dǎo)下，選擇在較薄的腎盞壁上用鈥激光從中點向四周放射狀切開狹窄盞頸并進行擴張，打通腎盞腎盂通道；（2）腎鏡端注射亞甲藍(lán)，根據(jù)輸尿管軟鏡視野下亞甲藍(lán)出口置入導(dǎo)絲到狹窄盞，通過導(dǎo)絲引導(dǎo)下擴張狹窄盞頸。充分?jǐn)U張狹窄盞輸出道，常規(guī)留置6 Fr 輸尿管支架管；支架管放置需通過狹窄腎盞頸口，見圖1B。腎造瘺管則在輸尿管軟鏡引導(dǎo)下穿過狹窄盞口，并留置2 周后再拔除。如遇到以下情況采取二期處理結(jié)石：（1）術(shù)中穿刺通道出血較多影響視野；（2）輸尿管狹窄無法置入輸尿管軟鏡；（3）結(jié)石負(fù)荷大，手術(shù)時間超過2 h；（4）腎結(jié)石過于復(fù)雜，雙鏡盲區(qū)結(jié)石負(fù)荷過大，需要建立第二通道。

圖1 手術(shù)方法中的關(guān)鍵點（A：輸尿管軟鏡下打開狹窄盞頸口并將結(jié)石移位至腎盂，通過腎鏡清除結(jié)石；B：支架管放置需通過狹窄腎盞頸口，避免術(shù)后再狹窄）

2 結(jié)果

本組26 例患者中22 例一期完成手術(shù)，另4 例行二期手術(shù)，其中1 例因輸尿管軟鏡一期無法置入，1 例因穿刺通道出血影響視野，2 例因結(jié)石負(fù)荷過大。平均手術(shù)時間（110.8±36.2）min。術(shù)中、術(shù)后均無嚴(yán)重出血和感染并發(fā)癥。術(shù)后住院時間（6.6±1.9）d，術(shù)后泌尿手術(shù)后并發(fā)癥評分系統(tǒng)（Clavien-Dindo classifcation system，CDC）分級Ⅰ、Ⅱ級發(fā)生率分別為7.7%（2 例）、15.4%（4 例）；最常見的并發(fā)癥為出血，共4 例（15.4%），均未輸血；其次為術(shù)后發(fā)熱（≥38.5 ℃）3 例（11.5%）。無Ⅲ級以上并發(fā)癥。術(shù)后1 個月復(fù)查腹部CT，一期結(jié)石取凈率80.8%（21/26），二期結(jié)石取凈率92.3%（24/26）。4例二期手術(shù)患者均留置腎造瘺管，再次行RIRS；其中2 例采用針狀腎鏡穿刺將下盞鈥激光粉碎結(jié)石移位至腎盂后清除，2 例邊緣腎盞結(jié)石保守治療并繼續(xù)觀察。術(shù)后2～14d拔除腎造瘺管，術(shù)后1～3 個月拔除雙J管。26 例患者術(shù)后隨訪3～12 個月，狹窄盞積水均明顯減少，未見狹窄復(fù)發(fā)。

3 討論

復(fù)雜性腎結(jié)石包括巨大腎結(jié)石、鹿角形結(jié)石等，當(dāng)復(fù)雜性腎結(jié)石合并腎內(nèi)畸形，如腎盞頸口狹窄，傳統(tǒng)的PCNL 可以解決部分問題，但手術(shù)時間長，結(jié)石取凈率不高[3]。多通道穿刺取石可以彌補單一通道所受的限制，但術(shù)中、術(shù)后大出血風(fēng)險高，穿刺易損傷周邊臟器，腎功能損害較大[1，4]。RIRS 具有靈活微創(chuàng)的優(yōu)勢，PCNL 具有清除結(jié)石效率高的特點，兩者聯(lián)合使用可提高結(jié)石取凈率并降低并發(fā)癥發(fā)生[5]。同時行PCNL 聯(lián)合RIRS 稱雙鏡聯(lián)合手術(shù)（endoscopic combined intrarenal surgery，ECIRS）[5-6]，在治療合并腎盞頸口狹窄復(fù)雜性腎結(jié)石中存在優(yōu)勢互補。

腎盞頸口狹窄多指擴張的腎盞通過狹長通道進入腎盂，狹窄腎盞內(nèi)存在分泌尿液的尿路上皮細(xì)胞[7-8]。本研究所有患者均存在復(fù)雜性腎結(jié)石合并腎盞頸口狹窄。PCNL 最初多采用俯臥位[9]。ECIRS 體位需要兼顧兩者操作。多年來臨床提出了各種安全有效的體位，如俯臥分腿位、改良的斜仰臥截石位（Galdakao-modified supine Valdivia position，GMSV）等[10-11]。對于ECIRS，多數(shù)學(xué)者傾向于采用GMSV，認(rèn)為該體位安全有效，通道接近水平位，方便術(shù)中操作，結(jié)石取凈率高[10]。但該體位也存在較多弊端，如操作鞘活動范圍有限，且也有報道該體位下手術(shù)易出現(xiàn)下肢骨筋膜室綜合征等并發(fā)癥[12]。因此，臨床上對女性患者采用俯臥分腿位，男性患者則采用GMSV 來提高手術(shù)安全性及結(jié)石清除率[11]。本組26 例患者均采用俯臥屈髖分腿位，該體位是在PCNL 最常用的穿刺體位上進行的改良，可滿足兩組術(shù)者同時操作的要求，取得了良好的效果[13]。在經(jīng)皮腎穿刺之前先抬高手術(shù)床，取頭低腳高位，經(jīng)尿道留置導(dǎo)絲及輸尿管軟鏡引導(dǎo)鞘。男性患者最初行經(jīng)尿道置入輸尿管鏡存在困難，經(jīng)過2～3 例手術(shù)后就可以達到熟練的程度，學(xué)習(xí)曲線短[9]。進鏡關(guān)鍵是：（1）水泵持續(xù)注水（水壓：80～200 kPa，水流：0.6～1.0 L/min）保持鏡前尿道擴張視野清晰；（2）升高手術(shù)床取頭低腳高位，不影響輸尿管鏡操作；（3）發(fā)揮空間想象力，進鏡方向和截石位完全相反。

本組26 例患者，6 例術(shù)后出現(xiàn)CDC Ⅰ、Ⅱ級并發(fā)癥，發(fā)生率為23.1%，其中Ⅰ級2 例，表現(xiàn)為發(fā)熱，抗感染治療后好轉(zhuǎn)；Ⅱ級4 例，表現(xiàn)為術(shù)后尿色偏紅伴血凝塊，Hb 較術(shù)前下降20 g/L 以上，伴術(shù)區(qū)疼痛明顯，但經(jīng)鎮(zhèn)痛、夾閉腎造瘺管等保守治療后生命體征平穩(wěn)，Hb無進行性下降，均未輸血。無≥Ⅲ級并發(fā)癥，與Grosso等[14]報道的RIRS 和PCNLL 并發(fā)癥發(fā)生率結(jié)果相近，證實ECIRS 手術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石是安全有效的。一期術(shù)后1 個月復(fù)查CT，結(jié)果提示結(jié)石取凈率達80.8%（21/26），與陳鎮(zhèn)宏等[15]報道的復(fù)雜性腎結(jié)石取凈率為74.5%～83.8%結(jié)果相似。對比合并腎盞狹窄、閉鎖或腎盞憩室患者，Prezioso 等[16]報道的取凈率最低只有52.2%。結(jié)合患者臨床病例資料，本研究認(rèn)為ECIRS治療腎盞頸口狹窄時需注重以下幾個方面：（1）狹窄口位于腎臟上極特別是偏腹側(cè)盞結(jié)石，穿刺時胸膜損傷概率會明顯增加[17]；有研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)肋脊角≤51°時胸膜損傷風(fēng)險最高可達60%[18]。判斷胸膜位置的可靠方法是麻醉醫(yī)師配合鼓肺超聲實時觀察。如穿刺無法避開胸膜，可選擇中盞穿刺，但需使穿刺線與狹窄盞軸線夾角＞90°，此時無需大幅度擺動腎鏡，可減少腎出血風(fēng)險。腎鏡下清除腎盞內(nèi)結(jié)石后擴張狹窄盞口，可在輸尿管軟鏡配合下，將腎鏡不能探及的平行盞結(jié)石粉碎或?qū)⒔Y(jié)石移位到腎盂，以利于腎鏡進一步處理，實現(xiàn)快速精準(zhǔn)地清除結(jié)石。（2）當(dāng)患者存在2 個平行狹窄盞結(jié)石時宜選擇結(jié)石負(fù)荷較大狹窄盞穿刺，清除狹窄盞內(nèi)結(jié)石后擴張狹窄盞口，進入腎盂并清除結(jié)石建立操作空間，逆行置入輸尿管軟鏡，尋找平行狹窄盞結(jié)石激光粉碎后移位到腎盂內(nèi)，雙鏡配合可以很好地清除結(jié)石。雙J 管和腎造瘺管分別通過兩個狹窄盞擴張預(yù)防狹窄。如狹窄盞位于中盞、平行盞位于下盞時軟鏡操作往往存在較大困難，這時可以將輸尿管軟鏡從經(jīng)皮腎通道進入，尋找平行盞結(jié)石并粉碎移位至腎盂處理。如果還是存在困難，最高效的方法還是使用可視穿刺，以便更加精準(zhǔn)將結(jié)石推入腎盂[19]。本研究中使用4.2 Fr 針式腎鏡，使用激光粉碎結(jié)石并移位至腎鏡視野清除可以達到很好的效果，目前使用的可視穿刺內(nèi)鏡（needle-perc-assisted endoscopic surgery，NAES）就很適合這類結(jié)石[20]。（3）當(dāng)清除狹窄腎盞內(nèi)結(jié)石后無法尋及至腎盂的輸出道時需考慮重度狹窄，該類狹窄既往多采用經(jīng)皮腎鏡手術(shù)，同時使用激光切開打通閉鎖盞口，但盲目切開可能導(dǎo)致大出血等風(fēng)險[21]。ECIRS 具有很大的優(yōu)勢，本研究中的2 例重度腎盞狹窄患者采用ECIRS 治療均取得良好效果。

本研究Ⅰ期結(jié)石取凈率達80.8%，且無CDC Ⅲ級及以上并發(fā)癥，可見PCNL 聯(lián)合RIRS治療具有較好療效。但該術(shù)式需要經(jīng)驗豐富的經(jīng)皮腎鏡手術(shù)醫(yī)師操作，手術(shù)流程需進一步優(yōu)化。此外，本研究是一項回顧性研究，樣本量相對較小，未來的研究應(yīng)該擴大樣本量，開展前瞻性多中心研究，進一步提高手術(shù)的安全性和有效性，也有利于患者術(shù)后快速康復(fù)和減少術(shù)后殘石率。

總之，單通道經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡可有效擴張狹窄通道，結(jié)石取凈率高且并發(fā)癥少，是一種治療合并腎盞頸口狹窄復(fù)雜腎結(jié)石安全有效的方案。