張健 王琦 李贇 黃應(yīng)亮 范國(guó)康

聲帶粘連因聲帶間被覆上皮的瘢痕組織橋接形成，多見(jiàn)于喉部外傷、放療以及累及前聯(lián)合的手術(shù)后[1]。聲帶前聯(lián)合是一個(gè)易損的區(qū)域，其黏膜受損后引發(fā)炎癥反應(yīng)和纖維化，從而導(dǎo)致前聲門(mén)狹窄。隨著喉顯微技術(shù)的不斷發(fā)展，喉部惡性病變治療愈加微創(chuàng)化，喉顯微激光手術(shù)已成為喉部癌前病變、早期聲門(mén)型喉癌、部分浸潤(rùn)性喉癌的首選。但喉顯微激光手術(shù)也存在一定缺陷，術(shù)后暴露的手術(shù)創(chuàng)面在延遲愈合過(guò)程中會(huì)引起不同程度的聲帶粘連甚至喉狹窄。有研究顯示，早期聲門(mén)型喉癌患者接受喉顯微激光手術(shù)，出現(xiàn)聲帶粘連的比例為8.4%～10.6%[2-3]，而如果只統(tǒng)計(jì)累及前聯(lián)合的聲門(mén)型喉癌患者，聲帶粘連的比例則會(huì)更高，甚至可達(dá)100%[4]。聲帶粘連患者可有不同程度的聲音嘶啞癥狀，嚴(yán)重者甚至?xí)霈F(xiàn)呼吸困難而危及生命。臨床預(yù)防和治療聲帶粘連的手術(shù)方式可分為經(jīng)口手術(shù)或喉裂開(kāi)手術(shù)，單階段手術(shù)或二階段手術(shù)以及使用激光或使用冷器械手術(shù)等，顯然，單階段和經(jīng)口手術(shù)會(huì)比二階段和喉裂開(kāi)手術(shù)更有優(yōu)勢(shì)。經(jīng)口顯微鏡或內(nèi)鏡下手術(shù)包括單純聲帶粘連分離[5]、聲帶粘連分離聯(lián)合喉膜置入[6]以及聲帶粘連分離聯(lián)合藥物治療[7]等，單純聲帶粘連分離是最簡(jiǎn)單的方法，但是聲帶創(chuàng)面會(huì)再次瘢痕化，術(shù)后再次粘連概率高；喉膜置入有一定的療效，但仍有一定的再粘連比例，且存在感染以及置入物脫落引發(fā)窒息的風(fēng)險(xiǎn)；而目前臨床尚無(wú)經(jīng)應(yīng)用論證有效的防治聲帶粘連藥物。喉內(nèi)黏膜瓣技術(shù)是在喉顯微鏡或內(nèi)鏡下針對(duì)不同的個(gè)體情況應(yīng)用喉顯微器械從前聯(lián)合粘連區(qū)域，包括聲門(mén)上下等位置推進(jìn)旋轉(zhuǎn)纖維黏膜瓣來(lái)重建前聯(lián)合附近區(qū)域，利用喉內(nèi)正常黏膜組織覆蓋創(chuàng)面，減少聲帶創(chuàng)面的裸露面積，從而降低術(shù)后聲帶再發(fā)粘連的可能性。該技術(shù)能夠在顯微鏡或內(nèi)鏡下一階段完成手術(shù)，可避免喉膜置入帶來(lái)的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，且能最大程度地恢復(fù)原有的聲帶形態(tài)，但是該技術(shù)對(duì)術(shù)者的縫合技巧要求高，需要術(shù)者有扎實(shí)的喉顯微外科功底。本文就喉內(nèi)黏膜瓣技術(shù)防治聲帶粘連的研究進(jìn)展作一綜述，以期為臨床預(yù)防和治療聲帶粘連提供參考。

1 喉內(nèi)黏膜瓣技術(shù)的類(lèi)型

喉內(nèi)黏膜瓣技術(shù)根據(jù)手術(shù)取用的黏膜瓣位置分類(lèi)，常見(jiàn)的黏膜瓣來(lái)源包括聲門(mén)區(qū)、聲門(mén)上、聲門(mén)下及游離黏膜。

1.1 聲門(mén)區(qū)黏膜瓣技術(shù) 聲門(mén)區(qū)黏膜瓣是應(yīng)用最早、最多的喉內(nèi)黏膜瓣。1984 年，McGuirt 等[8]首次報(bào)道應(yīng)用喉內(nèi)黏膜瓣技術(shù)治療聲帶粘連患者，取得了良好療效，當(dāng)時(shí)用的黏膜瓣就是聲門(mén)區(qū)黏膜瓣。隨著喉顯微外科技術(shù)的不斷發(fā)展，喉內(nèi)黏膜瓣的手術(shù)方式也在不斷改進(jìn)。2002 年，Schweinfurth 等[9]首次應(yīng)用蝶形黏膜瓣技術(shù)治療1 例復(fù)發(fā)性喉乳頭狀瘤術(shù)后聲帶粘連患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)后患者音質(zhì)良好，呼吸能力基本正常，術(shù)后6 個(gè)月聲帶無(wú)再發(fā)粘連。2014 年，Xiao 等[10]利用類(lèi)似的蝶形黏膜瓣技術(shù)治療32 例聲帶術(shù)后粘連患者，術(shù)中先將粘連網(wǎng)分離出上下兩層黏膜瓣，沿一側(cè)聲帶邊緣切開(kāi)上層黏膜瓣，再沿另一側(cè)聲帶邊緣切開(kāi)下層黏膜瓣，然后將下層黏膜瓣提起覆蓋一側(cè)聲帶創(chuàng)面，上層黏膜瓣放下覆蓋另一側(cè)聲帶創(chuàng)面，最后使用可吸收縫線縫合；術(shù)后隨訪6 個(gè)月，87.5%的患者聲帶前聯(lián)合恢復(fù)呈三角形，有4 例患者術(shù)后聲帶前聯(lián)合處仍有部分粘連，但較術(shù)前有明顯改善，所有患者嗓音嘶啞度（grade，G）、粗糙度（roughness，R）、氣息度（breathiness，B）評(píng)分，嗓音障礙指數(shù)量表（voice handicap index，VHI）評(píng)分和最長(zhǎng)發(fā)聲時(shí)間（maximum phonation time，MPT）均明顯改善。2019 年，Carta 等[11]報(bào)道應(yīng)用單、雙黏膜瓣滑動(dòng)技術(shù)治療11 例聲帶粘連患者，單黏膜瓣修復(fù)術(shù)是用CO2激光沿一側(cè)聲帶邊緣切開(kāi)粘連網(wǎng)上層黏膜，并將黏膜下瘢痕組織及粘連網(wǎng)下層黏膜一并清除或蒸發(fā)，然后將上層黏膜瓣翻下并用可吸收線縫合，保證一側(cè)聲帶黏膜的連續(xù)性；雙黏膜瓣修復(fù)術(shù)與蝶形黏膜瓣技術(shù)方法一致，術(shù)后患者聲門(mén)腔大多恢復(fù)成三角形的形態(tài)，只在前聯(lián)合處殘留了一些極小的粘連。Yilmaz[12]應(yīng)用蝶形黏膜瓣技術(shù)治療12 例聲帶粘連患者，并首次介紹了患者術(shù)后氣道空氣動(dòng)力學(xué)和肺功能情況；術(shù)后隨訪1年，患者GRB 評(píng)分，VHI 評(píng)分和MPT 均得到明顯改善，氣道空氣動(dòng)力學(xué)參數(shù)和肺功能也有顯著改善。Cao 等[13]分別應(yīng)用聲門(mén)區(qū)黏膜瓣技術(shù)以及黏膜瓣聯(lián)合喉膜技術(shù)治療20 例聲帶粘連患者，術(shù)后隨訪6 個(gè)月，患者喉鏡下聲門(mén)形態(tài)保持滿意；由此認(rèn)為當(dāng)黏膜瓣不足以完全覆蓋前聯(lián)合創(chuàng)面時(shí)，放置喉膜是必要的。此外聲帶折疊微縫合技術(shù)治療聲帶粘連患者，術(shù)后也都取得了比較滿意的效果[14-15]。關(guān)于聲門(mén)區(qū)黏膜瓣手術(shù)的適應(yīng)證，目前還沒(méi)有定論，Yilmaz[12]認(rèn)為該技術(shù)適用于聲帶粘連厚度＜1 cm 的患者，而Xiao 等[10]認(rèn)為粘連網(wǎng)厚度不能超過(guò)5 mm，因?yàn)槁曢T(mén)區(qū)黏膜瓣面積較小且在制作過(guò)程中容易收縮，如果粘連網(wǎng)太厚，制作的皮瓣往往不足以覆蓋至少一側(cè)聲帶的創(chuàng)面，這樣就很容易導(dǎo)致術(shù)后再次粘連。

1.2 聲門(mén)上黏膜瓣技術(shù) 聲門(mén)上黏膜瓣指取自聲門(mén)區(qū)以上的喉黏膜瓣，主要是指室?guī)юつぐ辏壳跋嚓P(guān)研究較少。2009 年，Ghadiali 等[16]首次報(bào)道應(yīng)用室?guī)юつぐ昙夹g(shù)治療4 例聲帶術(shù)后粘連患者，當(dāng)分離完粘連部分后切開(kāi)一側(cè)室?guī)Ш缶壸魇規(guī)юつぐ?，向室?guī)岸朔蛛x直至有足夠的長(zhǎng)度旋轉(zhuǎn)進(jìn)入前聯(lián)合以及聲門(mén)下，并將黏膜瓣縫合固定在前聯(lián)合處，術(shù)后患者均未再發(fā)聲帶粘連。該技術(shù)對(duì)聲帶沒(méi)有直接損傷，因此被認(rèn)為可減少術(shù)后對(duì)嗓音質(zhì)量的影響。李佳穎等[17]采用喉內(nèi)帶蒂黏膜瓣技術(shù)聯(lián)合喉膜置入預(yù)防6 例早期聲門(mén)型喉癌患者術(shù)后聲帶粘連，術(shù)后2～3 周拆除喉膜，隨訪6～18 個(gè)月，所有患者均未見(jiàn)明顯再粘連；與術(shù)前相比，術(shù)后3 個(gè)月患者基頻微擾、振幅微擾以及噪諧比均明顯減低，而MPT 則有明顯改善。帶蒂室?guī)юつぐ赀m用于前連合粘連范圍較大，或前連合病變切除范圍較大，但至少一側(cè)室?guī)Щ蚝硎茵つの词懿∽兝奂暗那闆r。帶蒂黏膜瓣取自喉前庭，供區(qū)可取范圍廣，可覆蓋范圍大，且具有良好的血供，創(chuàng)面愈合快，但是要獲取大小合適的喉內(nèi)帶蒂黏膜瓣需要激光精細(xì)操作，具有一定難度。當(dāng)前研究并沒(méi)有提及室?guī)юつぐ甑木唧w適應(yīng)證，從理論上講，聲門(mén)上黏膜瓣可取的范圍較大且臨近聲門(mén)區(qū)，可以避免出現(xiàn)因皮瓣太小、太短而無(wú)法覆蓋缺損創(chuàng)面的情況，其適應(yīng)證比聲門(mén)區(qū)黏膜瓣要廣泛。對(duì)于累及前聯(lián)合的聲門(mén)型喉癌患者，激光手術(shù)后前聯(lián)合創(chuàng)面較大，目前還沒(méi)有好的措施預(yù)防術(shù)后聲帶粘連，而聲門(mén)上黏膜瓣也許會(huì)有這個(gè)應(yīng)用前景。

1.3 聲門(mén)下黏膜瓣技術(shù) 2022 年，Lahav 等[18]報(bào)道應(yīng)用聲門(mén)下黏膜瓣技術(shù)治療12 例聲帶術(shù)后粘連患者，手術(shù)方法是首先用冷器械和CO2激光完全切除粘連部分，注意保護(hù)前聲門(mén)下黏膜；待聲帶完全分離，從甲狀軟骨下內(nèi)層、環(huán)甲膜以及環(huán)狀軟骨前內(nèi)緣處逐漸剝離前聲門(mén)下黏膜，聲門(mén)下黏膜剝離的程度和皮瓣的大小取決于聲帶分離后沒(méi)有黏膜覆蓋的創(chuàng)面大??；沿聲門(mén)下黏膜瓣做1 個(gè)彎曲的單側(cè)切口（主要在右側(cè)），以使皮瓣向前和旋轉(zhuǎn)到相反的（主要在左側(cè)）聲帶，最后將聲門(mén)下黏膜瓣覆蓋于一側(cè)聲帶創(chuàng)緣（通常是左側(cè)），并縫合固定。該技術(shù)使一側(cè)聲帶黏膜保持連續(xù)性，從而防止術(shù)后再發(fā)粘連。術(shù)后1 例患者出現(xiàn)部分皮瓣回縮和殘余聲帶粘連，需要進(jìn)行簡(jiǎn)單的翻修手術(shù)，1 例患者在重建的前聯(lián)合處出現(xiàn)乳頭狀瘤復(fù)發(fā)，而所有患者嗓音質(zhì)量均得到改善。由此認(rèn)為該技術(shù)適用于廣泛的前聲門(mén)病變，只要病變局限于聲門(mén)水平，而不延伸至聲門(mén)下區(qū)域。這項(xiàng)技術(shù)要求兩個(gè)聲帶能夠完全分離，同時(shí)保留至少1 側(cè)完整的前聲門(mén)下黏膜，需要充分暴露前聯(lián)合，支撐喉鏡的直徑也要足夠大，以便進(jìn)行縫合和組織處理。臨床認(rèn)為相較于聲門(mén)區(qū)和聲門(mén)上黏膜瓣，該技術(shù)的操作難度可能會(huì)更大，因?yàn)樗@取皮瓣的位置更深，對(duì)聲帶前聯(lián)合的暴露要求也會(huì)更高，其適應(yīng)證可能不如聲門(mén)區(qū)和聲門(mén)上黏膜瓣廣泛。

1.4 游離黏膜移植技術(shù) 游離黏膜移植是指用患者自身的游離黏膜移植覆蓋聲帶粘連分離后的創(chuàng)面，目前使用較多的是頰黏膜移植術(shù)。Isshiki 等[19]和Kojima等[20]使用開(kāi)放手術(shù)將頰黏膜移植到雙側(cè)前聯(lián)合區(qū)域，并縫合固定，直至創(chuàng)面被完全覆蓋。Hsiung 等[21]介紹了一種內(nèi)鏡下頰黏膜移植術(shù)治療聲帶粘連的方法，手術(shù)分兩個(gè)階段，第一階段是頰黏膜的采集和固定，采集2 片頰黏膜，去除黏膜下脂肪，將頰黏膜縫合固定于硅膠載體上，并覆蓋于聲帶創(chuàng)緣，縫線分別從聲帶創(chuàng)緣上下穿出到頸部，最后用硅膠紐扣將縫線固定在頸部。2 周后進(jìn)行第二階段手術(shù)，移除支架和移植物成形，首先將硅膠載體小心移除，再用CO2激光修剪過(guò)多的頰黏膜移植物。術(shù)后隨訪1 年，患者的聲音和氣道均有顯著改善。李佳穎等[17]使用內(nèi)鏡下頰黏膜聯(lián)合喉膜技術(shù)治療10 例早期喉癌患者，術(shù)后患者均未出現(xiàn)聲帶粘連。而除了頰黏膜，Izadi 等[22]還報(bào)道了一種從甲狀軟骨中獲取的蝶形軟骨膜移植物，縫合固定于前聯(lián)合創(chuàng)緣用于治療聲帶粘連，但是該手術(shù)為喉裂開(kāi)手術(shù)，需先行氣管切開(kāi)。目前，內(nèi)鏡下游離黏膜移植防治聲帶粘連的應(yīng)用較少，并沒(méi)有得到推廣，原因一方面可能是內(nèi)鏡下固定游離移植物有一定難度，技術(shù)還不夠成熟，另一方面可能是游離黏膜血供差，移植物存活率較低，影響術(shù)后療效。

2 喉內(nèi)黏膜瓣術(shù)后療效評(píng)價(jià)

喉內(nèi)黏膜瓣術(shù)后的療效評(píng)價(jià)主要包括3 方面，一是原發(fā)病的控制情況，二是呼吸功能的評(píng)價(jià)，三是嗓音功能的評(píng)價(jià)。Xiao 等[10]認(rèn)為對(duì)于聲帶粘連的喉乳頭狀瘤患者，首先需控制乳頭狀瘤的生長(zhǎng)，再行聲帶粘連松解手術(shù)，原因是喉乳頭狀瘤患者經(jīng)常需要多次手術(shù)，很容易引起聲帶粘連。同樣對(duì)于早期聲門(mén)型喉癌患者，手術(shù)需先保證腫瘤學(xué)療效，其次再考慮怎樣預(yù)防術(shù)后聲帶粘連。

呼吸功能的評(píng)價(jià)指評(píng)估患者術(shù)后是否有活動(dòng)后氣急，是否需行氣管切開(kāi)，聲帶形態(tài)學(xué)和氣道空氣動(dòng)力學(xué)是否發(fā)生變化等。有學(xué)者通過(guò)測(cè)量相對(duì)聲帶長(zhǎng)度來(lái)評(píng)估聲帶粘連程度，相對(duì)聲帶長(zhǎng)度=未粘連聲帶長(zhǎng)度/聲帶長(zhǎng)度[17-18]，而類(lèi)似的測(cè)量方法在兔聲帶粘連的實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ椭幸脖幻枋鲞^(guò)[23]。此外，Lahav 等[18]還測(cè)量了最大聲門(mén)開(kāi)放角度，即使用最大外展時(shí)雙側(cè)聲帶游離緣和前聯(lián)合之間的夾角來(lái)評(píng)估手術(shù)效果，Yilmaz[12]則進(jìn)行了氣道空氣動(dòng)力學(xué)和肺功能的分析。

目前臨床對(duì)術(shù)前和術(shù)后嗓音功能的主客觀評(píng)價(jià)方法較多，以GRBAS、VHI 和MPT 最為常用[10-13，24]。GRBAS 是日本言語(yǔ)語(yǔ)音學(xué)會(huì)提出的目前應(yīng)用最廣泛的嗓音評(píng)價(jià)方法[25]。VHI 是由Jacobson 等[26]于1997 年提出的嗓音自我主觀評(píng)估方法。而MPT 是指讓患者盡量吸氣后不停頓的發(fā)元音最長(zhǎng)持續(xù)時(shí)間[27]，是目前比較常用的評(píng)價(jià)嗓音的客觀指標(biāo)。Xiao 等[10]和Yilmaz[12]均采用主觀方法和客觀方法相結(jié)合來(lái)評(píng)價(jià)喉內(nèi)黏膜瓣術(shù)后的嗓音功能。

3 展望

喉內(nèi)黏膜瓣技術(shù)是一種預(yù)防和治療聲帶粘連的手術(shù)方式，從已經(jīng)報(bào)道的文獻(xiàn)來(lái)看，該技術(shù)防治聲帶粘連的成功率較高，但對(duì)手術(shù)醫(yī)生要求也較高，存在一定的技術(shù)壁壘，手術(shù)時(shí)間也會(huì)大幅增加。喉科醫(yī)生需要接受皮瓣采集、推進(jìn)以及內(nèi)鏡下的縫合訓(xùn)練，而第1 例手術(shù)往往需要更多的時(shí)間和耐心。該技術(shù)還需要有較好的聲門(mén)暴露，喉鏡的直徑也要足夠大，以便進(jìn)行縫合和組織處理。目前，能夠開(kāi)展喉內(nèi)黏膜瓣技術(shù)的單位并不多，想要全面推廣還具有一定難度。未來(lái)，更先進(jìn)的內(nèi)鏡技術(shù)，包括精細(xì)的手術(shù)器械，簡(jiǎn)便的縫合工具以及機(jī)器人的控制可能會(huì)讓喉內(nèi)黏膜瓣技術(shù)變得更加容易，也會(huì)讓該技術(shù)得到更好的推廣。而更先進(jìn)的生物治療也許可以通過(guò)延遲纖維化和促進(jìn)早期上皮化來(lái)防止聲帶手術(shù)后瘢痕的收縮和再粘連。

除操作難度高，喉內(nèi)黏膜瓣技術(shù)目前還面臨著許多問(wèn)題，包括是否會(huì)影響原發(fā)病的控制，是否會(huì)增加原有疾病的復(fù)發(fā)率，縫合的黏膜瓣是否會(huì)掩蔽疾病早期復(fù)發(fā)的征像，激光的熱灼傷是否會(huì)對(duì)黏膜瓣的生長(zhǎng)有影響等等，這些問(wèn)題都需要作更進(jìn)一步的研究。

綜上所述，喉內(nèi)黏膜瓣技術(shù)是一種預(yù)防和治療雙側(cè)聲帶粘連比較有效的手術(shù)方式，它能夠在顯微鏡或內(nèi)鏡下一階段完成手術(shù)。喉科醫(yī)生可以根據(jù)聲帶病變的范圍選取不同部位的黏膜瓣進(jìn)行修復(fù)，但是該技術(shù)對(duì)手術(shù)醫(yī)生和手術(shù)器械的要求都比較高，臨床推廣受到了一定限制，目前已報(bào)道的病例數(shù)還是偏少，更確切的手術(shù)效果仍然需要大樣本和多中心的臨床試驗(yàn)來(lái)驗(yàn)證。