秦雨婷，泮明珠，張娟

（中國(guó)藥科大學(xué)生命科學(xué)與技術(shù)學(xué)院，江蘇 南京 211198）

癌癥是嚴(yán)重威脅人類健康和生命的疾病之一。近年來(lái)由于提前篩查及癌癥治療方法的改進(jìn)，特別是抗腫瘤抗體藥物等免疫療法的進(jìn)展，癌癥總體死亡率逐步下降[1]。

抗體藥物相較于傳統(tǒng)化療、放療具有特異性高、不良反應(yīng)小和預(yù)后效果良好等優(yōu)點(diǎn)，在多種腫瘤治療中展現(xiàn)出優(yōu)越的抗腫瘤效果。20世紀(jì)末，K?hler等[2]利用雜交瘤技術(shù)制備了鼠源單克隆抗體，就此拉開(kāi)了單抗開(kāi)發(fā)的序幕。1986年，全球首個(gè)鼠源單抗藥物Muromonab-分化簇3（cluster of differentiation 3，CD3）經(jīng)美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）獲批上市[3]。然而由于鼠源單克隆抗體免疫原性強(qiáng)、半衰期短等問(wèn)題，單克隆抗體藥物很快進(jìn)入人源化改造時(shí)期。隨著抗體人源化技術(shù)、噬菌體展示技術(shù)、酵母展示技術(shù)和單B細(xì)胞技術(shù)等的快速發(fā)展，抗體逐步發(fā)展為人鼠嵌合抗體、人源化抗體以及全人源抗體[4]?？贵w藥物的結(jié)構(gòu)模式也逐漸多樣化，出現(xiàn)了雙特異性抗體（bispecific antibody，BsAb）、抗體藥物偶聯(lián)物（antibody drug conjugates，ADCs）以及小分子抗體片段等多種形式。目前，抗體藥物已成為全球生物藥發(fā)展最快的領(lǐng)域之一，誕生了如阿達(dá)木單抗（商品名：修美樂(lè)）在內(nèi)的數(shù)個(gè)年銷售額超百億美元的“重磅炸彈藥物”。截至2023年10月，美國(guó)FDA累計(jì)批準(zhǔn)上市的抗體藥物已達(dá)130款，其中近50%的抗體療法獲批用于抗腫瘤治療，批準(zhǔn)的抗體療法數(shù)量也呈現(xiàn)不斷上漲的趨勢(shì)（每年6 ～ 13個(gè)）。2022年，全球抗體藥物市場(chǎng)規(guī)模達(dá)2200億美元。全球抗腫瘤抗體藥物市場(chǎng)規(guī)模在2021年達(dá)460億美元，預(yù)計(jì)到2026年底將增長(zhǎng)至近800億美元[5]。

抗體藥物具有極大的發(fā)展前景，本文將聚焦抗體藥物在腫瘤治療領(lǐng)域的最新進(jìn)展，介紹不同類型抗體藥物的結(jié)構(gòu)類型和作用機(jī)制（mechanism of action，MOA），并總結(jié)抗體藥物上市與臨床應(yīng)用現(xiàn)狀，提出抗體藥物在腫瘤治療領(lǐng)域的發(fā)展趨勢(shì)。

1 單克隆抗體藥物

單克隆抗體是由單一B淋巴細(xì)胞產(chǎn)生、僅針對(duì)某一特定抗原表位的具有高度均一性的抗體。單克隆抗體的作用機(jī)制廣泛，包括抑制受體和配體的結(jié)合[6]、直接細(xì)胞毒作用[5]、利用抗體Fc段介導(dǎo)免疫效應(yīng)功能，主要包括抗體依賴細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞毒性（antibody dependent cell-mediated cytotoxicity，ADCC）、抗體依賴細(xì)胞介導(dǎo)的吞噬作用（antibody dependent cellular phagocytosis，ADCP）和補(bǔ)體依賴的細(xì)胞毒作用（complement dependent cytotoxicity，CDC）等[7]，以及利用抗體阻斷免疫檢查點(diǎn)受體介導(dǎo)免疫激活從而發(fā)揮抗腫瘤作用等[8]。單抗藥物的類型針對(duì)不同的靶點(diǎn)有不同的選擇，當(dāng)前多數(shù)單抗藥物的開(kāi)發(fā)都選用具有較高構(gòu)象穩(wěn)定性的IgG1亞型，針對(duì)表達(dá)在效應(yīng)細(xì)胞上的靶點(diǎn)，臨床上多選用不易引起ADCC、ADCP和CDC效應(yīng)的IgG4亞型，如靶向T細(xì)胞的PD-1單抗。

截至2023年10月，F(xiàn)DA及歐盟批準(zhǔn)上市的抗腫瘤單抗藥物累計(jì)共36款（見(jiàn)表1）[9]，覆蓋20多個(gè)靶點(diǎn)，針對(duì)如程序性死亡受體-1（programmed death-1，PD-1）和其配體程序性死亡受體配體-1（programmed death-ligand 1，PD-L1）、細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞相關(guān)抗原-4（cytotoxic T lymphocyte associated antigen-4，CTLA-4）、上皮生長(zhǎng)因子受體（epidermal growth factor receptor，EGFR）、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）、人表皮生長(zhǎng)因子受體2（human epidermal growth factor receptor 2，HER2）、CD3、CD19、CD20等熱門(mén)靶點(diǎn)的抗體藥物占據(jù)絕大部分的市場(chǎng)份額。其中最熱門(mén)的靶點(diǎn)是抑制性免疫檢查點(diǎn)PD-1/PD-L1，在獲批的35款單抗中，抗PD-1/PD-L1抗體共8款，占比近1/4。Keytruda作為全球第2款獲批上市的PD-1藥物，已在18個(gè)瘤種中獲批30多個(gè)適應(yīng)證，如黑色素瘤、經(jīng)典霍奇金淋巴瘤（classic Hodgkin lymphoma，cHL）、非小細(xì)胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）、頭頸部鱗狀細(xì)胞癌（head and neck squamous cell carcinoma，HNSCC）等，2022年Keytruda銷售額達(dá)209.37億元，有望超越修美樂(lè)成為新一代“藥王”。CTLA-4也是當(dāng)前研究最為廣泛的抑制性免疫檢查點(diǎn)之一，它能抑制T細(xì)胞的活化，下調(diào)免疫系統(tǒng)的應(yīng)答[10]。當(dāng)前全球共有2款CTLA-4抑制劑上市，2011年，首個(gè)CTLA-4抑制劑伊匹木單抗（ipilimumab）獲批上市引領(lǐng)了免疫檢查點(diǎn)抑制劑（immune checkpoint inhibitors，ICI）開(kāi)發(fā)新浪潮。2022年10月，由阿斯利康開(kāi)發(fā)的CTLA-4抑制劑Imjudo獲美國(guó)FDA批準(zhǔn)，與抗PD-L1抗體聯(lián)用治療腫瘤部位不可切除的肝細(xì)胞癌患者。

表1 FDA和歐盟批準(zhǔn)上市用于抗腫瘤治療的36款單抗藥物Table 136 monoclonal antibodies approved for tumor therapy in the United States and EU

續(xù)表1

ICI在多個(gè)癌種中展現(xiàn)出強(qiáng)大的抗腫瘤活性。然而，即使最有效的PD-1/PD-L1單抗在臨床上僅有約20%的患者響應(yīng)。誰(shuí)是下一代ICI成為全球關(guān)注的焦點(diǎn)。LAG-3、T細(xì)胞免疫球蛋白和黏蛋白結(jié)構(gòu)域-3（T cell immunoglobulin and mucin domain-containing 3，TIM-3）、T細(xì)胞免疫球蛋白和免疫受體酪氨酸抑制基序結(jié)構(gòu)域蛋白（T-cell immunoglobulin and immune receptor tyrosine inhibitory motif domain protein，TIGIT）、腫瘤壞死因子受體超家族成員9（tumor necrosis factor receptor super family member 9，TNFRSF9，也稱為CD137或4-1BB）、腫瘤壞死因子受體超家族成員4（tumor necrosis factor receptor super family member 4，OX40）、CD47等新免疫檢查點(diǎn)等陸續(xù)被關(guān)注，但多數(shù)分子單藥給藥未能超越現(xiàn)有PD-1和CTLA-4單抗，目前的開(kāi)發(fā)均以聯(lián)合用藥或設(shè)計(jì)BsAb為臨床應(yīng)用目標(biāo)[11-12]。表2總結(jié)了當(dāng)前部分ICI聯(lián)用抗PD-1/PD-L1抑制劑聯(lián)合療法的臨床進(jìn)展。比如，由百時(shí)美施貴寶公司開(kāi)發(fā)的聯(lián)合抗LAG-3抗體relatlimab（160 mg）和抗PD-1抗體nivolumab（480 mg，Opdivo）的固定劑量復(fù)方制劑，作為首款LAG-3單抗組合療法于2022年3月獲美國(guó)FDA批準(zhǔn)，用于治療不可切除或轉(zhuǎn)移性黑色素瘤患者，中位無(wú)進(jìn)展生存期（median progressionfree survival，mPFS）延長(zhǎng)1倍。繼CTLA-4和PD-1之后LAG-3和PD-1的聯(lián)合再次肯定了雙免疫療法對(duì)腫瘤治療可以在保證安全性的基礎(chǔ)上表現(xiàn)出更優(yōu)的藥效[13-14]。同樣，由默沙東公司開(kāi)發(fā)的抗LAG-3單抗favezelimab（MK-4280）與PD-1單抗Keytruda聯(lián)合療法用于治療復(fù)發(fā)或難治性cHL，目前正處于Ⅲ期臨床（NCT05508867），據(jù)其披露的Ⅰ/Ⅱ期臨床數(shù)據(jù)顯示，在未接受過(guò)PD-1抑制劑治療的患者中，favezelimab與Keytruda的聯(lián)合療法客觀緩解率達(dá)73%，完全緩解率為23%，無(wú)進(jìn)展生存期（progression-free survival，PFS）為19個(gè)月，展現(xiàn)出良好的抗腫瘤活性和可耐受的安全性[15]，LAG-3與PD-1雙免疫檢查點(diǎn)抑制劑的聯(lián)用組合無(wú)疑成為新的明星組合。另一個(gè)第2代免疫檢查點(diǎn)TIGIT作為一種抑制性免疫檢查點(diǎn)在T細(xì)胞和自然殺傷細(xì)胞（natural killer cell，NK）上表達(dá)。目前，羅氏正開(kāi)發(fā)靶向TIGIT的單抗tiragolumab（MTIG7192A），嘗試通過(guò)聯(lián)合抗PD-1/PD-L1抗體從而協(xié)同激活T細(xì)胞，增強(qiáng)NK細(xì)胞介導(dǎo)的抗腫瘤活性[16]。Tiragolumab聯(lián)合阿替利珠單抗和貝伐單抗用于治療不可切除、局部晚期或轉(zhuǎn)移性肝細(xì)胞癌（unresectable hepatocellular carcinoma，uHCC）患者的臨床試驗(yàn)。MORPHEUS目前正處于Ⅰb/Ⅱ期臨床試驗(yàn)（NCT04524871）[16]，根據(jù)2023年美國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)（ASCO）年會(huì)上公布的臨床結(jié)果顯示，針對(duì)uHCC的肝癌患者同時(shí)聯(lián)用tiragolumab能進(jìn)一步提高現(xiàn)有一線治療方案（阿替利珠單抗和貝伐單抗聯(lián)用）的療效，顯示出更高的客觀緩解率（42.5%vs. 11.1%）和更長(zhǎng)的PFS（11.1個(gè)月vs. 4.2個(gè)月），提示ICI和抗血管生成抑制劑的聯(lián)用組合或能從不同的MOA角度產(chǎn)生良好的抗腫瘤效果。國(guó)內(nèi)如信達(dá)生物、君實(shí)生物、百奧泰、復(fù)宏漢霖等公司也有布局TIGIT抗體，但大多處于Ⅰ期臨床或臨床前階段。

表2 部分免疫檢查點(diǎn)抑制劑聯(lián)用抗PD-1/PD-L1抑制劑聯(lián)合療法臨床進(jìn)展Table 2 Clinical progress of immune checkpoint inhibitors combined with anti-PD-1/PD-L1 inhibitors

2 雙特異性抗體藥物

BsAb是指通過(guò)化學(xué)偶聯(lián)、重組DNA或細(xì)胞融合的方式制備的能同時(shí)特異性結(jié)合2種抗原分子或同一抗原的2個(gè)不同表位的抗體[17]。這種混合單價(jià)抗體片段以產(chǎn)生多特異性抗體的思路由Nisonoff等[18]于 20世紀(jì)60年代首次提出。由于癌癥的發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，多種介質(zhì)參與了癌癥相關(guān)信號(hào)通路的激活，僅針對(duì)單一靶點(diǎn)特異性的癌癥治療在臨床上受到較多限制[17]。針對(duì)上述問(wèn)題，BsAb由于能結(jié)合2種不同的抗原或同一抗原的不同表位，理論上可產(chǎn)生比單抗藥物更佳的療效，作為治療性藥物迅速受到了較大的關(guān)注，以期能解決當(dāng)前未得到滿足的臨床需求。但BsAb的穩(wěn)定性和裝配影響其產(chǎn)業(yè)化。隨著抗體工程技術(shù)的跳躍式發(fā)展，不同結(jié)構(gòu)模式的BsAb得以走向臨床，在癌癥治療方面顯示出巨大的潛力。

2.1 雙特異性抗體抗腫瘤作用機(jī)制與結(jié)構(gòu)

BsAb通過(guò)不同機(jī)制在癌癥免疫治療中發(fā)揮作用[19-20]，包括但不限于：1）結(jié)合T細(xì)胞或其他免疫細(xì)胞，如NK細(xì)胞，以增強(qiáng)對(duì)靶細(xì)胞的殺傷作用，特異性地清除腫瘤細(xì)胞；2）橋接受體以阻斷或激活協(xié)同信號(hào)通路，抑制或激活免疫細(xì)胞；3）靶向腫瘤細(xì)胞上的多個(gè)腫瘤抗原或不同的抗原表位以增強(qiáng)BsAb的結(jié)合特異性，同時(shí)減少脫靶毒性帶來(lái)的不良反應(yīng)。

BsAb的結(jié)構(gòu)可以分為2大類：IgG樣抗體形式（具有Fc結(jié)構(gòu)域）和非IgG樣抗體形式（沒(méi)有Fc結(jié)構(gòu)域）。全長(zhǎng)的IgG樣BsAb含有1個(gè)Fc結(jié)構(gòu)域，可結(jié)合新生兒Fc受體（FcRn），較抗體片段具有更好的藥代動(dòng)力學(xué)特性，并表現(xiàn)出多種抗腫瘤機(jī)制，如由Fc介導(dǎo)的ADCC、CDC和ADCP等[21]。其設(shè)計(jì)策略主要包括杵臼結(jié)構(gòu)（Knob in Hole，KIH）、CrossMab和DVD-Ig等，使不同的抗體重鏈和輕鏈能夠正確配對(duì)[22-24]。與全長(zhǎng)IgG樣BsAb相比，非IgG樣BsAb由于缺乏Fc結(jié)構(gòu)域具有更低的相對(duì)分子質(zhì)量，能更好地穿透進(jìn)實(shí)體瘤發(fā)揮作用，但同時(shí)也由于缺乏Fc結(jié)構(gòu)域，其血清半衰期相對(duì)較短，且缺乏Fc介導(dǎo)的效應(yīng)功能，可以潛在地用于預(yù)防先天免疫系統(tǒng)的非特異性激活以及Fc介導(dǎo)的ADCC或CDC，這對(duì)于減輕免疫細(xì)胞參與所產(chǎn)生的不良反應(yīng)至關(guān)重要[17]。

2.2 腫瘤免疫雙特異性抗體藥物研發(fā)概覽

自2009年Trion Pharma公司研發(fā)的全球首款BsAb藥物卡妥索單抗Removab （CD3×EpCAM）獲批上市，用于治療結(jié)直腸癌惡性腹水，它同時(shí)橋接了T細(xì)胞和腫瘤細(xì)胞，代表了BsAb治療的一個(gè)里程碑[25]，然而慘淡的銷售數(shù)據(jù)使其于2017年退市。此后的10年間僅有一款BsAb上市，2014年12月安進(jìn)公司研發(fā)的靶向CD3/CD19的BsAb藥物Blincyto獲美國(guó)FDA批準(zhǔn)，用于治療費(fèi)城染色體陰性的復(fù)發(fā)或難治性前體B細(xì)胞急性淋巴細(xì)胞白血病[26]，自此BsAb藥物逐漸打開(kāi)生物制藥市場(chǎng)，進(jìn)入蓬勃發(fā)展。2021年，由強(qiáng)生公司開(kāi)發(fā)的全球第4款BsAb 藥物Rybrevant獲美國(guó)FDA批準(zhǔn)上市，該BsAb靶向EGFR/細(xì)胞間質(zhì)表皮轉(zhuǎn)化因子（cellular-mesenchymal to epithelial transition factor，cMet），用于治療鉑類化療后進(jìn)展的EGFR外顯子20插入突變的轉(zhuǎn)移性NSCLC[27]。從2022年至今，BsAb藥物迎來(lái)“高光”時(shí)刻，僅1年多時(shí)間里美國(guó)FDA批準(zhǔn)上市的BsAb藥物就多達(dá)8款，BsAb藥物市場(chǎng)迎來(lái)熱潮[9]。根據(jù)抗體協(xié)會(huì)（The Antibody Society）數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)[9]，截至2023年10月，F(xiàn)DA及歐盟批準(zhǔn)上市的BsAb藥物累計(jì)共12款，其中有10款BsAb藥物用于抗腫瘤治療（見(jiàn)表3）[9]。

表3 FDA和歐盟批準(zhǔn)上市用于抗腫瘤治療的雙特異性抗體藥物Table 3 Bispecific antibodies approved for tumor therapy in the United States and EU

在BsAb的開(kāi)發(fā)上，主流的BsAb靶點(diǎn)組合可以分為3大類，即T細(xì)胞重定向類、靶向免疫檢查點(diǎn)類（如PD-1/PD-L1、4-1BB、CD47等）以及其他類（如HER2、EGFR、VEGF等）。表4列舉了目前處于臨床階段用于抗腫瘤治療的部分BsAb藥物。從在研BsAb品種的靶點(diǎn)組合選擇來(lái)看，CD3作為能特異性靶向T細(xì)胞的靶點(diǎn)，成為當(dāng)前最為熱門(mén)的BsAb組合選擇。2022年至2023年10月，美國(guó)FDA批準(zhǔn)上市的8款BsAb藥物中，有7款包含CD3靶點(diǎn)。與CD3組合形成BsAb的靶點(diǎn)以成熟靶點(diǎn)為主，包括CD20、B細(xì)胞成熟抗原（B cell maturation antigen，BCMA，也稱為CD269）、CD19、CD33等。CD3×CD20作為目前競(jìng)爭(zhēng)最為激烈的BsAb靶點(diǎn)組合之一，當(dāng)前進(jìn)展最快的為再生元和再鼎醫(yī)藥聯(lián)合開(kāi)發(fā)的REGN1979，用于治療彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤（diffuse large B cell lymphoma，DLBCL）和濾泡性淋巴瘤（follicular lymphoma，F(xiàn)L）。

表4 部分處于臨床階段用于抗腫瘤治療的雙特異性抗體藥物Table 4 Some bispecific antibodies for tumor therapy currently under clinical trials

針對(duì)靶向免疫檢查點(diǎn)類BsAb藥物的開(kāi)發(fā)也是目前BsAb開(kāi)發(fā)的主流方向之一，由康方生物研發(fā)的靶向PD-1/CTLA-4的BsAb卡度尼利單抗已獲國(guó)家藥品監(jiān)督管理局（NMPA）批準(zhǔn)上市，用于既往接受過(guò)含鉑化療治療失敗的復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性宮頸癌患者[28]。MEDI5752是一款由阿斯利康開(kāi)發(fā)的同時(shí)靶向PD-L1和CTLA-4的BsAb藥物，目前針對(duì)該BsAb的多項(xiàng)臨床試驗(yàn)正在進(jìn)行中，適應(yīng)證覆蓋局部晚期或轉(zhuǎn)移性非小細(xì)胞肺癌、晚期腎細(xì)胞癌、晚期膽道癌、局部晚期胃或胃食管交界處腺癌、軟組織肉瘤等。靶向PD-1/VEGF的BsAb（AK112）聯(lián)合化療在治療轉(zhuǎn)移性晚期NSCLC的II期臨床試驗(yàn)中（NCT04736823）展現(xiàn)出了良好的抗腫瘤活性[29]。由康寧杰瑞公司開(kāi)發(fā)的同時(shí)靶向HER2胞外結(jié)構(gòu)域Ⅱ和Ⅳ的 2個(gè)非重疊表位的BsAb KN026目前正在中國(guó)、美國(guó)開(kāi)展多項(xiàng)不同階段臨床試驗(yàn)，適應(yīng)證包括HER2陽(yáng)性的轉(zhuǎn)移性乳腺癌（metastatic breast cancer，MBC）[30]、晚期表達(dá)HER2的胃或胃食道結(jié)合部癌等[31]。

未來(lái)，會(huì)有更多BsAb藥物進(jìn)入商業(yè)化或臨床開(kāi)發(fā)階段，在腫瘤治療領(lǐng)域發(fā)揮越來(lái)越重要的作用。

3 抗體藥物偶聯(lián)物

ADCs由針對(duì)腫瘤抗原的抗體和通過(guò)連接子共價(jià)偶聯(lián)的細(xì)胞毒有效載荷組成，有“魔法子彈”之稱[32]。ADC在進(jìn)入體內(nèi)后識(shí)別并結(jié)合腫瘤細(xì)胞表面的靶抗原，ADC-抗原復(fù)合物通過(guò)受體介導(dǎo)的內(nèi)吞作用內(nèi)化進(jìn)入溶酶體后，該復(fù)合物在溶酶體降解過(guò)程中釋放細(xì)胞毒有效載荷破壞DNA或以其他方式抑制細(xì)胞分裂，最終殺死腫瘤細(xì)胞[33]。

3.1 抗體藥物偶聯(lián)物藥物研發(fā)要素

在ADC藥物的研究中，抗體部分主要負(fù)責(zé)將ADC的細(xì)胞毒有效載荷分子精準(zhǔn)遞送至靶細(xì)胞表面，人源化或全人源的抗體是首選的藥物遞送介質(zhì)，其可確保高特異性靶向能力、長(zhǎng)循環(huán)半衰期以及最小的免疫原性[32]。為了實(shí)現(xiàn)細(xì)胞毒有效載荷的精準(zhǔn)遞送，常規(guī)的ADC藥物設(shè)計(jì)時(shí)在靶標(biāo)抗原的選擇上，需遵循以下幾點(diǎn)： 1）靶標(biāo)抗原主要在靶細(xì)胞上高表達(dá)，而在正常細(xì)胞上低表達(dá)或不表達(dá)； 2）靶標(biāo)抗原能夠?qū)DC藥物快速內(nèi)化到癌細(xì)胞中[5,34]。這些要求使ADC藥物在治療開(kāi)發(fā)上能供選擇的靶點(diǎn)有限。 目前雖然已有50多種此類靶標(biāo)抗原被用作ADC臨床前或臨床研究[17]，但研究主要集中在如實(shí)體腫瘤中的HER2、人滋養(yǎng)細(xì)胞表面抗原2（trophoblast cell-surface antigen 2，Trop2）、EGFR、c-Met、細(xì)胞黏附分子-4（nectin cell adhesion molecule 4，Nectin-4），以及血液腫瘤中的BCMA、CD22、CD30、CD19等幾種靶點(diǎn)[35-37]。為了消除對(duì)高抗原表達(dá)的依賴，避免潛在的低效內(nèi)化，研究人員利用實(shí)體瘤腫瘤相關(guān)細(xì)胞外基質(zhì)開(kāi)發(fā)了非內(nèi)化ADC藥物。當(dāng)非內(nèi)化ADC藥物與內(nèi)化較差的抗原或其他腫瘤成分結(jié)合時(shí)，細(xì)胞外蛋白酶和細(xì)胞外基質(zhì)的其他成分（如酸性介質(zhì)或還原性谷胱甘肽）可有效切割連接子釋放細(xì)胞毒有效載荷，發(fā)揮抗腫瘤作用。這極大地拓展了癌癥靶點(diǎn)的選擇范圍[38]。由Abbvie公司研發(fā)的ABBV-085就是一款靶向腫瘤和其基質(zhì)共享抗原富含亮氨酸重復(fù)蛋白15（leucine rich repeat containing 15，LRRC15）的非內(nèi)化ADC，其連接子能在腫瘤微環(huán)境的特殊理化環(huán)境中響應(yīng)斷裂，釋放藥物到腫瘤細(xì)胞外基質(zhì)中，在多個(gè)動(dòng)物模型中展示出優(yōu)越的抗腫瘤藥效[39]。

ADC的細(xì)胞毒有效載荷是一種能夠有效殺死細(xì)胞的強(qiáng)效藥物，通常選擇對(duì)癌細(xì)胞具有高效力但脫靶毒性較低的細(xì)胞毒性化學(xué)制劑[16]，其主要分為2大類：1）DNA損傷劑?？山Y(jié)合DNA中的小凹槽，通過(guò)DNA切割、DNA烷基化或中斷DNA復(fù)制導(dǎo)致細(xì)胞死亡，如卡奇霉素、SN-38、Dxd、吡咯苯二氮卓（pyrrolo benzodiazepines，PBD）等[40-43]；2）微管蛋白抑制劑。可抑制微管蛋白聚合，引發(fā)G2/M期細(xì)胞周期阻滯和隨后的細(xì)胞凋亡，包括一甲基澳瑞他汀E（monomethyl auristatin E，MMAE）、一甲基澳瑞他汀F（monomethyl auristatin F，MMAF）、美登素（mertansine，DM1）等[44-46]。但隨著第一三共和阿斯利康共同開(kāi)發(fā)的ADC藥物優(yōu)赫得（Enhertu）的巨大成功[47]，越來(lái)越多低毒性的小分子進(jìn)入到了ADC領(lǐng)域，如針對(duì)拓?fù)洚悩?gòu)酶的喜樹(shù)堿類[42]、RNA聚合酶抑制劑等[48]。

將細(xì)胞毒有效載荷與抗體共價(jià)結(jié)合的連接子也是ADC的重要組成部分。根據(jù)細(xì)胞毒有效載荷的釋放機(jī)制，連接子分為可切割連接子和不可切割連接子?？汕懈钸B接子能有條件地響應(yīng)腫瘤微環(huán)境或細(xì)胞內(nèi)環(huán)境，如低pH值、蛋白質(zhì)水解或高谷胱甘肽濃度，從而在腫瘤細(xì)胞內(nèi)被快速裂解，如腙鍵、二硫鍵和肽類接頭等[17]。而不可切割的連接子依賴于抗體的完全溶酶體降解來(lái)釋放細(xì)胞毒有效載荷，常見(jiàn)的如硫醚連接子[49]。理想的連接子應(yīng)具有較好的穩(wěn)定性，并能在ADC進(jìn)入腫瘤細(xì)胞后快速釋放有效載荷。連接子還需要保持適當(dāng)?shù)挠H水性，在與疏水性的有效載荷偶聯(lián)后避免ADC藥物的聚化[32]。針對(duì)連接子水溶性低導(dǎo)致的藥物聚化、偶聯(lián)效率低、脫靶毒性等問(wèn)題，在連接子中引入具有高水溶性的聚乙二醇（polyethylene glycol，PEG）鏈或聚肌氨酸（polysarcosine，pSAR）鏈?zhǔn)钱?dāng)前連接子優(yōu)化的一個(gè)方向。

將抗體與細(xì)胞毒有效載荷偶聯(lián)的方法主要有隨機(jī)偶聯(lián)和定點(diǎn)偶聯(lián)。偶聯(lián)方式直接決定了藥物的藥物抗體比值（drug-to-antibody ratio，DAR）、載藥分布、產(chǎn)物穩(wěn)定性、均一性等屬性。隨機(jī)偶聯(lián)主要通過(guò)化學(xué)手段將小分子毒素與抗體上的賴氨酸殘基或半胱氨酸殘基進(jìn)行偶聯(lián)，所得偶聯(lián)物為混合物，DAR值不均一，批間差異較大[50-51]。而目前常用的定點(diǎn)偶聯(lián)方式通過(guò)化學(xué)修飾、酶修飾或基因工程技術(shù)進(jìn)行位點(diǎn)特異性偶聯(lián)，產(chǎn)物均一性較好，DAR值分布高度集中，如ThiomabTM技術(shù)[52]、SMARTagTM技術(shù)[53]、ThioBridge?技術(shù)[54]等。

3.2 抗體藥物偶聯(lián)物藥物研發(fā)概覽

2000年，首款A(yù)DC藥物Mylotarg獲批上市[55]，用于治療CD33陽(yáng)性的急性髓系白血病，但因其安全性問(wèn)題，于2010年從美國(guó)撤市，隨后在2017年以降低劑量的方式被FDA批準(zhǔn)重新上市。時(shí)隔11年之后第2款A(yù)DC藥物Adcetris于2011年被美國(guó)FDA獲批上市，用于治療霍奇金淋巴瘤以及全身性間變性大細(xì)胞淋巴瘤。此后十余年ADC藥物獲得快速發(fā)展，多款A(yù)DC藥物陸續(xù)獲批上市，作為一種新型治療藥物在抗腫瘤治療領(lǐng)域獲得廣泛認(rèn)可，也被認(rèn)為是全球生物醫(yī)藥領(lǐng)域研發(fā)熱點(diǎn)之一。2019年，由日本第一三共公司開(kāi)發(fā)上市的第2款靶向HER2的ADC藥物德曲妥珠單抗[trastuzumab deruxtecan，DS-8201，Enhertu]的上市掀起了ADC藥物開(kāi)發(fā)的熱潮。截至2023年10月，全球共有15款A(yù)DC藥物獲批上市（見(jiàn)表5）[9]，2020年以后就有7款獲批，其中有7款A(yù)DC藥物適應(yīng)證為血液瘤，靶點(diǎn)包括CD19、CD22、CD30、CD33、CD79b和BCMA；8款A(yù)DC藥物適應(yīng)證為實(shí)體瘤，靶點(diǎn)包括HER2、Nectin-4、Trop2、EGFR、組織因子（tissue factor，TF）和葉酸受體α（folate receptor alpha，F(xiàn)Rα）。2022年ADC藥物全球銷售額達(dá)到67.8億美元，超過(guò)140個(gè)ADC藥物處于臨床試驗(yàn)階段[56]，具有廣闊的發(fā)展前景，國(guó)內(nèi)外各大藥企爭(zhēng)相布局。

表5 全球已上市抗腫瘤治療ADC藥物Table 5 ADCs approved for cancer therapy around the globe

Enhertu是最受矚目的新一代ADC藥物，2019年12月21日，基于DESTINY-Breast01的研究數(shù)據(jù)[57]，Enhertu首次被美國(guó)FDA獲批上市，用于HER2陽(yáng)性乳腺癌的后線治療。Enhertu由人源化抗HER2單克隆抗體、親水可裂解的四肽連接子（glycine-glycine-phenylalanine-glycine，GGFG）和拓?fù)洚悩?gòu)酶Ⅰ抑制劑喜樹(shù)堿衍生物DXd組成，其小分子毒素DXd能結(jié)合拓?fù)洚悩?gòu)酶I和DNA形成穩(wěn)定復(fù)合體，誘導(dǎo)DNA損傷并導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞凋亡，同時(shí)還具有極強(qiáng)的膜穿透性，能穿透至鄰近細(xì)胞進(jìn)行殺傷從而發(fā)揮旁觀者效應(yīng)[58-59]。Enhertu是目前唯一DAR值達(dá)到理論最高值8的ADC，具備精準(zhǔn)靶向和高效低毒雙重優(yōu)勢(shì)，后續(xù)FDA又逐步批準(zhǔn)其用于其他適應(yīng)證治療，包括HER2陽(yáng)性局部晚期或轉(zhuǎn)移性胃癌和胃食管結(jié)合部腺癌[59]、不可切除或轉(zhuǎn)移性HER2低表達(dá)乳腺癌[60]、HER2陽(yáng)性非小細(xì)胞肺癌[61]等。由榮昌生物開(kāi)發(fā)的愛(ài)地希作為我國(guó)首款A(yù)DC藥物于2021年6月獲NMPA批準(zhǔn)上市，用于治療HER2陽(yáng)性的胃癌[62]。

現(xiàn)階段針對(duì)ADC藥物的開(kāi)發(fā)主要圍繞HER2、Trop2、EGFR、BCMA、FRα、Claudin18.2、cMet、Nectin-4和CD家族等相對(duì)成熟的靶點(diǎn)，主要用于抗腫瘤治療。表6列舉了部分正處于臨床研究階段的用于抗腫瘤治療的ADC藥物，HER2-ADC仍然是最熱門(mén)的賽道，Trop2緊隨其后。由第一三共和阿斯利康聯(lián)合開(kāi)發(fā)的靶向Trop2的ADC藥物DS-1062目前正處于Ⅲ期臨床。由艾伯維開(kāi)發(fā)的靶向c-Met的ADC藥物ABBV-399在聯(lián)合第1代EGFR靶向藥厄洛替尼治療攜帶有c-Met突變、EGFR突變/EGFR野生型的NSCLC患者的臨床試驗(yàn)中展現(xiàn)出了良好的抗腫瘤活性和較好的安全性（NCT02099058）[63]。針對(duì)ADC藥物研發(fā)HER2賽道內(nèi)卷的束縛，我國(guó)多個(gè)企業(yè)如榮昌生物、多禧生物、禮新醫(yī)藥等也正進(jìn)行ADC藥物差異化研發(fā)布局。

表6 部分處于臨床階段用于抗腫瘤治療的ADC藥物Table 6 Some ADCs for tumor therapy currently under clinical trials

3.3 抗體藥物偶聯(lián)物聯(lián)合療法

ADC藥物在抗腫瘤治療領(lǐng)域展現(xiàn)出優(yōu)越的前景，但由于耐藥機(jī)制，ADC藥物與大多數(shù)細(xì)胞毒藥物一樣作為單一療法發(fā)揮臨床效果的持續(xù)時(shí)間有限。因此，尋求ADC藥物聯(lián)合療法也是當(dāng)前研究的熱點(diǎn)。ADC藥物的聯(lián)合療法主要包括4種[64]：1）能導(dǎo)致細(xì)胞周期停滯或抑制DNA修復(fù)的化療藥物。此類藥物能損傷DNA活性，抑制細(xì)胞周期進(jìn)程，能與具有細(xì)胞毒性有效載荷的ADC藥物發(fā)揮協(xié)同作用，化療也可能導(dǎo)致ADC靶向的表面抗原上調(diào)；2）分子靶向藥物。聯(lián)合使用ADC藥物和分子靶向藥物可以同時(shí)阻斷多條致癌通路，或雙重阻斷一條特定途徑，從而更有效地抑制下游信號(hào)傳導(dǎo)；3）抗血管生成藥物。此類藥物可以導(dǎo)致腫瘤血管正?；?，有助于提高ADC藥物在腫瘤內(nèi)的傳遞；4）免疫治療。ADC藥物攜帶的細(xì)胞毒藥物通過(guò)不同的機(jī)制更傾向于免疫監(jiān)視而不是免疫耐受，包括巨噬細(xì)胞重編程、樹(shù)突狀細(xì)胞和T細(xì)胞激活以及PD-L1表達(dá)的增加等，基于這些變化，將抗PD-1/PD-L1抗體、抗CTLA-4抗體等ICI與ADC藥物組合可增加這些免疫治療藥物的療效。在一項(xiàng)關(guān)于靶向Nectin-4的ADC藥物enfortumab vedotin（Padcev）聯(lián)合PD-1抑制劑一線治療順鉑不耐受的局部或晚期轉(zhuǎn)移性尿路上皮癌的臨床試驗(yàn)EV-103中，有93%的患者在接受了該聯(lián)合療法后，腫瘤發(fā)生消退[65]。一項(xiàng)BEGONIA的臨床研究中Enhertu聯(lián)合PD-L1抑制劑也顯示出較好的抗腫瘤效果以及良好的安全性[66]。多種ADC藥物與化療藥物聯(lián)用，如一款靶向FRα的ADC藥物Elahere與卡鉑在卵巢癌模型中聯(lián)合療法取得成功[67]。Enhertu與DNA損傷修復(fù)抑制劑聯(lián)用的相關(guān)臨床研究正在進(jìn)行中，如Enhertu與共濟(jì)失調(diào)毛細(xì)血管擴(kuò)張突變基因Rad3相關(guān)激酶（ataxia-telangiectasia and Rad3-related，ATR）抑制劑AZD6738（NCT04704661）[68]的聯(lián)用組合。

4 結(jié)語(yǔ)與展望

抗體藥物以其高特異性、高有效性、長(zhǎng)半衰期以及相比于小分子藥物更高的安全性等獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)在近十幾年迅速崛起，已成為全球藥物研發(fā)的熱點(diǎn)領(lǐng)域?？贵w藥物市場(chǎng)表現(xiàn)亮眼，2021年全球抗體藥物市場(chǎng)達(dá)到2173億美元，預(yù)計(jì)在未來(lái)10年內(nèi)將以約15%的年增長(zhǎng)率增長(zhǎng)，是當(dāng)前制藥市場(chǎng)增長(zhǎng)最快的細(xì)分市場(chǎng)之一。

從首款單克隆抗體藥物上市至今的數(shù)十年間，單克隆抗體藥物以其獨(dú)特的作用機(jī)制和高效性，在惡性腫瘤的治療中發(fā)揮著重要的作用，其中以PD-1/PD-L1、CTLA-4等靶點(diǎn)最為亮眼，產(chǎn)生了多款“重磅炸彈”級(jí)別的藥物。但從單抗藥物發(fā)展整體上看，適合成藥的抗體靶標(biāo)十分有限，且多數(shù)靶點(diǎn)的單抗藥物單藥療效無(wú)法超越現(xiàn)有PD-1/PD-L1和CTLA-4單抗，因此，針對(duì)老靶點(diǎn)的深度開(kāi)發(fā)、尋求單抗藥物新靶點(diǎn)和新適應(yīng)證、以單抗藥物為基礎(chǔ)進(jìn)行如BsAb藥物設(shè)計(jì)是目前單抗藥物研發(fā)所需要追求的目標(biāo)。同時(shí)嘗試單抗藥物和其他免疫療法的聯(lián)用組合也是未來(lái)5 ～ 10年間單抗藥物發(fā)展的主要趨勢(shì)，如ICI聯(lián)用抗血管生成抑制劑、ADC藥物或開(kāi)發(fā)其他聯(lián)用可能，進(jìn)行靶向治療升級(jí)版，延長(zhǎng)如PD-1/PD-L1抑制劑此類“重磅炸彈”單抗藥物的生命周期，尋求單抗藥物發(fā)展新的突破。未來(lái)也期待基礎(chǔ)科研人員和各大科研院所對(duì)抗體藥物進(jìn)行更多的機(jī)制研究，從而為臨床用藥提供更有力的支持。

BsAb藥物市場(chǎng)于近幾年迎來(lái)蓬勃發(fā)展，美國(guó)FDA批準(zhǔn)的9款BsAb藥物中有8款于近3年獲批，其市場(chǎng)具有較大發(fā)展前景。在BsAb藥物的臨床設(shè)計(jì)上，需充分挖掘BsAb藥物較單抗產(chǎn)品、單抗聯(lián)合用藥的臨床優(yōu)勢(shì)，選擇創(chuàng)新優(yōu)勢(shì)靶點(diǎn)組合。同時(shí)創(chuàng)新多種結(jié)構(gòu)模式的BsAb藥物，力求實(shí)現(xiàn)新突破。多特異性抗體藥物也是抗體藥物領(lǐng)域未來(lái)發(fā)展的方向之一，國(guó)內(nèi)外多個(gè)企業(yè)均有布局。

ADC藥物對(duì)臨床腫瘤的治療格局已產(chǎn)生深遠(yuǎn)的影響，以Enhertu為代表的藥物帶動(dòng)ADC市場(chǎng)規(guī)模的快速擴(kuò)大，未來(lái)5～10年內(nèi)，ADC藥物無(wú)論從數(shù)量還是質(zhì)量上都將有較大飛躍。非內(nèi)化ADC擴(kuò)大了癌癥靶點(diǎn)的選擇范圍，可避免潛在的低效內(nèi)化，是未來(lái)ADC藥物發(fā)展的另一種選擇。雙抗ADC結(jié)合了BsAb和ADC的優(yōu)勢(shì)，具有更低的脫靶毒性和更高的特異性。近期，由百利天恒公司開(kāi)發(fā)EGFR/HER3雙抗ADC（BL-B01D1）作為國(guó)內(nèi)首款雙抗ADC新藥出海成功，將與百時(shí)美施貴寶合作推動(dòng)BL-B01D1的開(kāi)發(fā)和商業(yè)化，其潛在總交易額最高可達(dá)84億美元，雙抗ADC藥物也是未來(lái)值得關(guān)注的方向之一。在ADC藥物小分子毒素的創(chuàng)新上，除當(dāng)前常規(guī)應(yīng)用的微管蛋白抑制劑和DNA烷化劑外，開(kāi)發(fā)具有不同作用機(jī)制的有效載荷如拓?fù)洚悩?gòu)酶抑制、RNA轉(zhuǎn)錄抑制、免疫刺激、小核酸分子等有望在ADC領(lǐng)域的未來(lái)發(fā)展中發(fā)揮關(guān)鍵作用。建立在ADC藥物成功的基礎(chǔ)上，抗體-寡核苷酸偶聯(lián)物（antibody oligonucleotide conjugates，AOCs）相比于單一的寡核苷酸藥物更具精準(zhǔn)靶向能力和更好的藥代動(dòng)力學(xué)特性，其發(fā)展前景也令人期待。

抗體藥物發(fā)展至今已成為生物藥領(lǐng)域至關(guān)重要的分支之一，未來(lái)的研發(fā)仍將聚焦尚未滿足的臨床需求，拓展更多新的靶標(biāo)以及適應(yīng)證，為更多患者帶來(lái)福音。