毛明華，郝建梅，呼濤，趙晶

（西安市中醫(yī)醫(yī)院肝病科，西安 710021）

抑郁癥是一類嚴(yán)重威脅公眾身心健康的情感類精神疾病，臨床主要特征表現(xiàn)為持續(xù)而強(qiáng)烈的情緒低落或愉悅喪失，伴有認(rèn)知、行為、自主神經(jīng)等方面癥狀。本病發(fā)病率較高，有研究顯示中國(guó)抑郁癥終生患病率達(dá)3.4%，部分患者存在自傷、自殺行為，嚴(yán)重者可能因此死亡，然而本病治愈率低，患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重，使本病成為推進(jìn)健康中國(guó)建設(shè)，提高人民健康水平的一大障礙[1]。目前本病病因與發(fā)病機(jī)制尚不明確，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療手段存在一定瓶頸，臨床治愈率不理想，常用抗抑郁藥物存在副作用大、易復(fù)發(fā)等不足，嚴(yán)重影響患者治療積極性[2]。

根據(jù)抑郁癥臨床表現(xiàn)，可歸屬于中醫(yī)學(xué)“郁病、百合病、臟躁、癲證、梅核氣”等范疇[3]。中醫(yī)審證求因，中國(guó)歷代醫(yī)家對(duì)本病有著深厚的理論認(rèn)識(shí)和豐富的診治經(jīng)驗(yàn)，故在其防治中能夠發(fā)揮重要作用。

楊震教授系第四屆國(guó)醫(yī)大師，首屆全國(guó)名中醫(yī)，中醫(yī)內(nèi)科主任醫(yī)師，全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師。從事醫(yī)教研工作60 載，躬耕杏林，勤學(xué)鉆研。承丹溪學(xué)派思想，繼黃元御學(xué)術(shù)特色，倡導(dǎo)“相火氣機(jī)學(xué)說(shuō)”理論。創(chuàng)新性提出“六型相火”，豐富完善相火理論體系，應(yīng)用“治肝五論”指導(dǎo)肝膽病臨床診治，總結(jié)“治肝十法”，形成經(jīng)驗(yàn)方40 余首。臨證擅治肝病、郁病、心病等內(nèi)科雜病。

楊震教授臨證重視肝臟體陰用陽(yáng)的生理特點(diǎn)，肝主藏血故曰體陰，肝主疏泄故云用陽(yáng)。結(jié)合肝主氣機(jī)理論，認(rèn)為肝臟疾病的發(fā)病多為氣血陰陽(yáng)的失調(diào)和紊亂。抑郁癥病因多源于肝，所謂“肝為萬(wàn)病之賊”，治療應(yīng)從氣血陰陽(yáng)、氣機(jī)升降，臟腑虛實(shí)等方面入手，同時(shí)應(yīng)對(duì)患者及家屬進(jìn)行心理疏導(dǎo)，減輕其心理負(fù)擔(dān)?，F(xiàn)將其治療抑郁癥的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

《臨證指南醫(yī)案·肝風(fēng)》曰：“故肝為風(fēng)木之臟，因有相火內(nèi)寄，體陰用陽(yáng)，其性剛，主動(dòng)主升。”[4]提出肝體陰用陽(yáng)的生理特點(diǎn)，肝主藏血，以血為體，血為陰，故體陰；肝主疏泄，以氣為用，氣為陽(yáng)，故用陽(yáng)。一體一用，剛?cè)嵯酀?jì)，調(diào)攝臟腑氣血正常運(yùn)行?！鹅`樞·平人絕谷》云：“血脈和利，精神乃居?！薄端貑?wèn)·四時(shí)刺逆從論》曰：“血?dú)鈨?nèi)卻，令人善恐……血?dú)馍夏?，令人善怒?！北砻鳉庋{(diào)暢與否直接影響精神情志，臟腑氣血在體內(nèi)變動(dòng)可引起情志變化，進(jìn)而誘發(fā)精神疾病[5]。楊震教授認(rèn)為抑郁癥的發(fā)生，多與患者性格稟賦、五志七情關(guān)系密切，另外受學(xué)習(xí)、生活、工作環(huán)境等因素影響，與家庭教育、社會(huì)經(jīng)歷等因素亦有關(guān)。同時(shí)，楊震教授指出根據(jù)肝臟體陰用陽(yáng)的生理特點(diǎn)和本病多為氣血陰陽(yáng)失調(diào)的病機(jī)特點(diǎn)，治療時(shí)應(yīng)“明氣血”“辨虛實(shí)”，強(qiáng)調(diào)“肝郁”和“液虛”的標(biāo)本關(guān)系。楊震教授認(rèn)為本病初起在氣，氣郁為主，日久氣郁化火，耗傷陰津，煉液為痰。病久入血分，灼傷陰血，甚則化生瘀血。后期由實(shí)轉(zhuǎn)虛或虛實(shí)夾雜，乃郁熱相火傷陰所致。提出病機(jī)初期以情志不調(diào)，肝郁氣滯，疏泄失職，脾胃運(yùn)化受阻，肺脾升降失常為主。中期則為氣郁日久化火，郁熱相火上擾心神，魂魄不安；甚則氣機(jī)失調(diào)，血行不利，發(fā)生氣滯血瘀。后期多為郁熱相火傷陰，可自傷肝陰，中傷脾陰，下傷腎陰。病位初起在肝、脾，進(jìn)而損及肺、胃、心、腎等臟腑。治療本病分期論治，初期辨氣血陰陽(yáng)、調(diào)氣機(jī)升降；中期清相火、解郁熱，兼活血化瘀；后期補(bǔ)益陰血，防治火邪傷陰。治療過(guò)程中心理疏導(dǎo)貫穿始終。

1 疏肝解郁調(diào)氣機(jī)升降

肝主疏泄，喜條達(dá)而惡抑郁，肝臟的疏泄功能對(duì)于氣機(jī)的正常運(yùn)行具有保障作用，使肝臟的功能活動(dòng)與情志的關(guān)系十分密切。氣機(jī)郁結(jié)是抑郁癥的基本病機(jī)。有研究表明，肝氣郁結(jié)型抑郁癥占較大比例[6-7]。中醫(yī)認(rèn)為本病系情志失調(diào)導(dǎo)致肝氣郁滯，疏泄失職出現(xiàn)的一系列證候，由此導(dǎo)致五臟六腑一系列的病理變化，故肝郁氣滯是本病病理基礎(chǔ)。楊震教授認(rèn)為本病由于患者平素性格內(nèi)向，多疑善慮，或情志不暢，引起肝氣郁結(jié)，氣機(jī)受阻，故形成肝郁氣滯之證。臨床表現(xiàn)常見(jiàn)：精神抑郁，情緒不寧，胸悶，易驚，喜太息，食少，噯氣；或咽中異物感，脅肋脹痛或疼痛無(wú)定，時(shí)痛時(shí)止；平素月經(jīng)量多，伴血塊；舌淡暗，苔薄白，脈弦滯[8]。正如《黃帝內(nèi)經(jīng)》中云“百病生于氣也”“憂愁者，氣閉塞而不行”。巢元方《諸病源候論》曰：“肝臟病者，愁憂不樂(lè)，悲思嗔怒，頭旋眼痛，呵氣出而愈?！笨梢?jiàn)情志失調(diào)，氣機(jī)阻滯而致病。據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)素問(wèn)吳注》“肝木喜條達(dá)而惡抑郁，散之則條達(dá)”的特點(diǎn)及“木郁達(dá)之”的治療原則，治以疏肝解郁，自擬經(jīng)驗(yàn)方疏肝理氣湯。方藥組成：柴胡、白芍、枳實(shí)、甘草、青皮、郁金、丹參、香櫞、川芎、梔子、蒼術(shù)、神曲等。全方以張仲景的四逆散為君，主調(diào)和肝脾，透邪解郁，疏肝理脾；臣以“青金丹香飲”加強(qiáng)疏肝行氣作用；佐以越鞠丸理氣解郁。諸藥合用，使肝木條達(dá)，氣郁得解，氣機(jī)運(yùn)行恢復(fù)，諸郁即散。本方疏肝理氣之性較強(qiáng)，不宜久服。

2 疏肝涼血散郁熱相火

張?jiān)卦凇墩渲槟摇とヅK腑之火》中創(chuàng)造性地提出“肝火”的概念。朱丹溪在《格致余論·陽(yáng)有余陰不足論》提出“氣有余便是火”，情欲為動(dòng)“火”之因。后經(jīng)歷代醫(yī)家不斷補(bǔ)充完善，最終形成“肝郁化火”的理法方藥治療體系，至今仍有效指導(dǎo)臨床實(shí)踐。楊震教授認(rèn)為本病進(jìn)一步發(fā)展則出現(xiàn)郁熱化火。若情志失調(diào)，肝郁氣滯，日久化熱，則郁熱相火內(nèi)生，灼傷陰津。正如《醫(yī)醇剩義·郁火》述：“所欲不遂，郁極火生，心煩意亂，身熱而躁”。臨床表現(xiàn)為：情緒抑郁嚴(yán)重或煩躁失眠，脅部不適，咽干，尿黃，便秘，舌質(zhì)淡，邊尖部較紅，舌苔薄白或黃，脈弦稍數(shù)。治療本證應(yīng)考慮到“相火論”中“內(nèi)火迫陰”問(wèn)題，綜合采用疏肝、平肝、抑肝、調(diào)肝、柔肝之法，自擬解郁合歡湯以疏肝涼血，解郁生津。方藥組成：合歡皮、佛手、香櫞、郁金、天冬、麥冬、白芍、白茅根、大青葉、牡丹皮、茜草等。方中佛手、香櫞理氣疏肝；郁金、合歡皮調(diào)肝木之橫逆而不傷肝陰；白芍、牡丹皮柔肝調(diào)肝，配白茅根以酸甘化陰；天冬、麥冬涼血滋陰以養(yǎng)肝；大青葉、茜草清熱涼血，兼化瘀通絡(luò)。全方共奏疏肝郁、平肝逆、清肝火、養(yǎng)肝陰之效。

3 疏肝寧心安魂魄之居

肝藏血舍魂，心主血藏神。肝膽互為表里，肝氣郁結(jié)，郁久化熱，郁熱相火上擾心神，則魂魄不寧，心神不安?！额愖C普濟(jì)本事方》云：“平人肝不受邪，故臥則魂歸于肝，神靜而得寐。今肝有邪，魂不得歸，是以臥則魂飛揚(yáng)，若離體也?！北砻鞲斡行皻猓瓴粴w肝，心不藏神。楊震教授認(rèn)為此類神魂不寧的精神性疾病，治以疏肝寧心，鎮(zhèn)驚安神。臨床表現(xiàn)常見(jiàn)：胸脅脹滿，煩躁驚狂，身體困重，難以轉(zhuǎn)側(cè)，失眠多夢(mèng)，舌紅，苔薄白，脈弦緊。病機(jī)為肝氣郁結(jié)化火，郁熱相火上擾心神，心神不寧，魂魄不安。治以疏肝寧心，鎮(zhèn)驚安神。方以柴胡加龍骨牡蠣湯加減，方藥組成：醋柴胡、生龍骨、黃芩、黨參、桂枝、茯苓、清半夏、大黃、生牡蠣、生姜，大棗、炒酸棗仁等。方中用小柴胡湯疏肝解郁、扶正祛邪，龍骨配牡蠣以重鎮(zhèn)安神，寧心定魄，半夏配茯苓化痰宣竅、寧心安神，桂枝以通陽(yáng)和表，大黃以瀉熱清里，加酸棗仁安神助眠。

楊震教授強(qiáng)調(diào)治療抑郁癥要注重心理疏導(dǎo)?！鹅`樞·本臟》云：“志意和則精神專直，魂魄不散……五臟不受邪矣?！敝嗅t(yī)認(rèn)為，人體七情和臟腑的生理病理密切相關(guān)。若精神安靜調(diào)和，則人體正氣充足，臟腑安寧，百病不生。因此對(duì)于本病患者，診治時(shí)要進(jìn)行充分的溝通和交流，改變其心理狀態(tài)及行為，鼓勵(lì)其樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，從而達(dá)到促進(jìn)疾病康復(fù)的目的。正如《靈樞·師傳》所述：“告之以其敗，語(yǔ)之以其善，導(dǎo)之以其所便，開(kāi)之以其所苦。[9]”

4 典型病案

患者女性，16 歲，初診（2012 年10 月9 日）：主訴右手抖動(dòng)1 年。患者平素性格內(nèi)向，情緒易激惹。1 年前出現(xiàn)右手抖動(dòng)，寫字時(shí)抖動(dòng)明顯，影響正常書寫，伴情緒抑郁。在西醫(yī)醫(yī)院求治，診斷：抑郁癥，予抗抑郁治療，患者情緒有所好轉(zhuǎn)，但仍書寫困難。針灸治療2 個(gè)月后有所好轉(zhuǎn)。1 個(gè)月前患者上學(xué)后再次出現(xiàn)右手明顯抖動(dòng)，遂來(lái)本院求診?，F(xiàn)癥見(jiàn)：情緒差，易激動(dòng)，記憶力減退，乏力明顯，自汗，嗜睡，不易醒，體質(zhì)弱，易感冒。舌淡暗，邊有齒痕，舌尖紅，有裂紋，左脈沉細(xì)弦，右脈弱。西醫(yī)診斷：抑郁癥。中醫(yī)診斷：郁證（木火擾神、傷陰動(dòng)風(fēng)），方選柴胡加龍骨牡蠣湯合自擬解郁湯加減，治以清熱解郁，鎮(zhèn)驚安神。方藥組成：柴胡12 g，清半夏12 g，黨參10 g，炒黃芩12 g，白芍12 g，枳實(shí)15 g，生龍骨（先煎）20 g，生牡蠣（先煎）20 g，合歡皮15 g，夜交藤15 g，茜草12 g，麥冬15 g，佛手15 g，炙甘草6 g，百合20 g，郁李仁20 g。7 劑，水煎服，每日1 劑。

2 診（2012 年10 月16 日）：右手抖動(dòng)較前明顯好轉(zhuǎn)，情緒亦好轉(zhuǎn)，可正常書寫，食納尚可，仍嗜睡，大便稍干，小便調(diào)。舌脈同前。原方繼服，14 劑痊愈，隨訪1 年，未再發(fā)病。

按語(yǔ)：抑郁癥主要臨床表現(xiàn)多樣。本案患者因家長(zhǎng)管教過(guò)嚴(yán)導(dǎo)致情緒易于激動(dòng)，煩躁不安，右手抖動(dòng)無(wú)法書寫和上學(xué)。加之西醫(yī)院抗抑郁治療療效不佳，加重了患者和家長(zhǎng)的驚恐心情。本案患者因臟氣不足，邪熱內(nèi)伏，加之情志不暢，肝氣郁結(jié)，郁而化火，郁熱相火上擾，心神不寧，出現(xiàn)情緒差，易激動(dòng)。郁熱相火傷陰，致筋脈失養(yǎng)，虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)，故出現(xiàn)右手抖動(dòng)?！秱摗酚貌窈育埞悄迪牅委煟靶貪M煩驚……一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)者”，其病機(jī)是肝膽之氣不寧，邪怫郁經(jīng)絡(luò)。本案患者用其和解清熱，重鎮(zhèn)安神，柔肝息風(fēng)，配合自擬解郁湯（合歡皮、首烏藤、茜草、麥冬、白芍、佛手等）以理氣解郁，養(yǎng)陰安神。本案辨治準(zhǔn)確，組方精當(dāng)，切中病機(jī)，故取得神效。

5 結(jié)語(yǔ)

隨著中國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)進(jìn)入高速發(fā)展時(shí)期，社會(huì)競(jìng)爭(zhēng)日趨激烈，人們工作學(xué)習(xí)壓力增大。由于個(gè)體心理壓力大，受社會(huì)、生活因素等影響，使抑郁癥發(fā)病率逐年上升。然而抗抑郁藥治療副作用大，撤藥困難，停藥后復(fù)發(fā)率高且患者依從性差等缺陷，使臨床應(yīng)用受到限制。國(guó)醫(yī)大師楊震教授從醫(yī)期間潛心鉆研郁病的治療，形成獨(dú)具特色的學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)，臨床取得滿意的療效。本病臨床辨證需全面仔細(xì)，治療不泥于一法一方，方可達(dá)到“氣血沖和，百病不生”。