徐銘苑 姚斌彬 付春雨 葉佳鋒 李祥雨 張琬林

(北京中醫(yī)藥大學,北京 102488)

盆底功能障礙性疾病(pelvic floor dysfunction,PFD)是一組由于盆腔筋膜、肌肉、韌帶等支持組織變弱,導致盆底支撐功能下降而引起的一種常見疾病,主要包括盆底器官脫位下垂(pelvic organ prolapse, POP)、壓力性尿失禁(stress urinary incontinence,SUI)、陰道壁膨出及便秘等[1-2]。據統(tǒng)計,產后PFD的發(fā)病率為 20%～40%,且近年來逐年增加[3-6]。若不及時進行治療,也將影響下次妊娠,容易導致新生兒低體質量、新生兒窒息、早產等不良妊娠結局[2]。現(xiàn)代醫(yī)學對產后PFD的治療在初期多采用生物電刺激,但易造成感染,加重傷口疼痛,且不適合產后惡露不止的產婦;對治療無效者需要采取陰道前后壁修補術、會陰修補術等來修復盆底肌肉韌帶,但該方法損傷大,并且可能導致陰道瘢痕、狹窄、攣縮等并發(fā)癥,嚴重影響產婦日后生活。近十余年來研究發(fā)現(xiàn),在中醫(yī)學理論指導下采用中藥內服、針刺、艾灸、敷貼等方法治療產后PFD,具有療效好、不良反應小、安全性高等優(yōu)點。本研究梳理近十余年中醫(yī)學對產后PFD的認識及治療進展,期望對以后的研究有參考。

1 中醫(yī)學對產后PFD病名的認識

查閱中醫(yī)古籍,雖沒有發(fā)現(xiàn)PFD這一病名,但有對婦女產后PFD相關癥狀的描述?！吨T病源候論》中記載了“產后陰下脫候” “產后陰道開候”“產后遺尿候”等,《傅青主女科》一書中記載了“產后肉線出”“產后肝痿”,描述的癥狀與PFD高度一致。因此,根據PFD的主要癥狀和臨床表現(xiàn),可將其歸屬于中醫(yī)學“膀胱咳”“陰挺”“遺尿”“陰脫”“產腸不收“便秘”等范疇。

2 中醫(yī)學對產后PFD病因病機的認識

《三因極一病證方論·陰脫證治》中提到：“婦人趣產,勞力努咽太過,致陰下脫,若脫肛狀,及陰下挺出……清水續(xù)續(xù),小便淋露?！泵鞔_指出了產婦分娩過程中用力太過是導致陰挺、陰脫、尿失禁的病因。于紅娟認為產后PFD是由于肝、脾、腎三臟功能失調,導致氣虛無力,中氣下陷,肌肉失于滋養(yǎng),筋脈松弛無力所致,其中腎氣不足、固攝無權為最主要的病機[7]。劉倩等[8]對262 例產后PFD患者的中醫(yī)證素分布進行調查顯示,病位證素最高為腎,其次為胞宮,還與心神、肝有關;病性證素最高為氣不固,其次為氣虛,總體以虛證為主,腎氣虛、腎氣不固證常見到盆底肌表面肌電值降低。由于PFD是由一組癥候群組成,雖然有上述共同的發(fā)病機制,但目前研究也發(fā)現(xiàn)不同癥狀之間病機也不盡相同,闡述如下。

2.1 產后SUI的病機 研究顯示,產后尿失禁的發(fā)生率為23.84%,其中SUI高達70%[9]。盆底肌收縮力下降是導致產后尿失禁的重要因素?！短ギa新書》載：“產后氣血虛脫,溝瀆決裂,潴蓄不固,水泉不止,故數而遺而不禁耳?！敝赋鲆蚍置鋾r耗氣傷血,導致氣虛而不攝津,固攝無權出現(xiàn)產后尿失禁?！吨T病源候論·產后遺尿候》云：“因產用氣,傷于膀胱,而冷氣入胞囊,胞囊缺漏,不禁小便,故遺尿。多因產難所致?！薄端貑枴れ`蘭秘典論》載“膀胱者,州都之官,津液藏焉,氣化則能出矣”,認為膀胱儲存尿液,但是尿液的排出需依賴腎陽的蒸騰氣化?！袄錃狻比氚螂壮霈F(xiàn)遺尿的根本原因在于腎陽蒸騰氣化失常,導致膀胱開闔失司,固攝無權。因此從古代文獻中可以得出,脾、腎、膀胱三臟功能失調與產后SUI關系密切。脾氣虧虛,清陽不升,或腎陽不足,膀胱開闔失司是產后SUI的主要病機。金帥[10]認為,產后SUI系因素體虛弱,元氣虧虛,加之產時進一步損傷腎氣,以致腎陽不振,膀胱氣化不利,開闔失約,水液隨氣下泄所致。

2.2 產后POP的病機 產后POP的發(fā)生率也較高,大約為18.41%[11],與盆底肌力量下降、筋膜承托無力密切相關,主要表現(xiàn)為盆底肌肉收縮反應時間延長,持續(xù)收縮時收縮波幅下降,持續(xù)收縮和耐久收縮時變異性升高[12]?！吨T病源候論》載“產而陰脫者,由宿有虛冷,因產用力過度,其氣下沖則陰下脫也”,提出素體陽氣不足,加上產時耗傷力氣,導致氣虛下陷是“陰脫”的病因病機。《婦人大全良方》曰：“亦有因產而用力氣,而陰下脫者,診其少陰脈浮動,浮為虛,動為悸,故令下脫也?！敝赋瞿I虛是產后POP的病機。王小紅等[13]對POP中醫(yī)證素的規(guī)律研究發(fā)現(xiàn),子宮脫垂氣虛者占100%,氣陷者占86.3%,氣滯者占54.9%,氣虛、氣陷貫穿POP始終,與脾、腎兩臟密切相關。張敏[14]研究證實,產后盆底肌力異常病位證素以腎、脾多見。中醫(yī)學認為,脾主運化水谷,且能散精將水谷精微轉輸至全身,以滋養(yǎng)筋脈肌肉,維持其正常的功能。因此,脾功能異常必然影響肌肉的力量,正如《素問·太陰陽明論》所言“脾病者,身重,善肌肉痿”。另外脾主升清,對維持內臟臟器在正常位置發(fā)揮著重要作用。素體陽氣不足,脾虛氣血虧虛,肌肉失養(yǎng),或脾不升清,中氣下陷,是產后POP的主要病機。

子宮脫垂是產后POP最常見的癥狀之一,POP還包括陰道前壁和(或)后壁脫垂。陰道壁脫垂除了與脾臟功能失調有關外,還與肝、任督二脈功能失調密切相關?！陡登嘀髋啤酚涊d了“產后肉線出”的癥狀和病機“婦人有產后水道中出肉線一條,長二、三尺,動之則疼痛欲絕,人以為胞胎之下墜也,誰知是帶脈之虛脫乎!……產后亡血過多,無血以養(yǎng)任督,而帶脈崩墜,力難升舉,故隨溺而隨下也”,提出了產時失血導致任督二脈失去血液濡養(yǎng),使盆底筋膜組織失于拖舉而脫出體外。該書還提及“產后肝痿”的癥狀和病機“人產后陰戶中垂下一物,其形如帕,……人以為產頹也,誰知是肝痿之故乎!……蓋因產前勞役過傷,又觸動怪怒,以致肝不藏血,血亡過多,故肝之脂膜隨血崩墜,其形似子宮,而實非子宮也”。這里特別指出這脫垂物并不是子宮,是盆底部位的一些筋膜組織結構,其病機為肝不藏血,與肝關系密切。于紅娟教授也指出,肝氣郁結,疏泄失常,陰部筋脈縱弛,容易發(fā)生POP[7]。因此產后POP除與脾、腎有關外,還與肝功能失調密切相關。中醫(yī)學認為,肝主筋,“然一身之筋,又皆肝之所生”(《類經》),又“肝藏血而候筋”(《諸病源候論》),肝血充足則經筋柔順有力,進而發(fā)揮其支持肌肉、約束關節(jié)、耐勞運動的功能。因此,盆底筋膜組織要保持正常的運動功能,要有肝氣提供動力和肝血的充養(yǎng)。因此在病理上筋之病也就多責之于肝。綜上所述,產時失血導致任督二脈無力升舉,或肝不藏血,筋膜失養(yǎng),或脾氣下陷,使盆底組織失于拖舉而脫出體外是導致產后POP的主要病機。

2.3 產后盆底功能障礙性便秘的病機 盆底功能障礙引起的便秘主要表現(xiàn)為排便時費力,排便時間延長,排便后有不盡感及便后肛門墜脹。李梅等[15]采用經會陰超聲的方法來觀察產后便秘患者盆底結構的改變情況,發(fā)現(xiàn)大多數患者存在直腸前壁膨出和盆底失弛緩綜合征。這與目前絕大多數學者的觀點是一致的,即PFD導致的便秘大多屬于出口梗阻型便秘,包括盆底松弛綜合征和盆底失弛緩綜合征2種亞型。盆底松弛綜合征是由于盆底肌肉過度松弛,肌肉收縮乏力,對盆底組織的固攝能力下降,導致盆底組織松弛萎陷,這一病機與中醫(yī)學“筋縱”相符。因“肝主筋”,肝為藏血之臟,司血海,肝血對筋有濡養(yǎng)作用,肝血旺盛則能更好地發(fā)揮其濡養(yǎng)筋脈的作用。因此盆底松弛綜合征與肝血虧虛密切相關。而盆底失弛緩型便秘患者存在肛門外括約肌長期反射性收縮功能障礙,以致直腸下端不能有效擴張。此表現(xiàn)符合中醫(yī)學“筋急”證的特征,即筋脈拘急不柔,屈伸不利。《靈樞·經脈》指出“厥陰者,肝脈也……脈弗榮則筋急”。PFD所致的便秘還有一種屬于慢傳輸型便秘,是由于結直腸周圍肌肉運輸無力導致糞便停留在腸道內的時間過久,糞便干結,以致難以排出,此多屬于脾虛,氣虛。正如《靈樞·口問》云“中氣不足,溲便為之變”。高麗潔等[16]對100例以便秘為主訴的PFD患者的中醫(yī)證型調查發(fā)現(xiàn),脾腎陽虛證占比最多(31.31%),其次依次為肝脾不調證(28.28%)、肝腎陰虛證(23.23%)、肺脾氣虛證(18.18%)。因此產后盆底功能障礙性便秘與肝、脾、腎功能失調最為密切。

3 中醫(yī)治療產后PFD

中醫(yī)治療產后PFD的手段多種多樣,如中藥內服、針刺、艾灸、局部按摩、中藥敷貼等,臨床療效較好。

3.1 中醫(yī)治療產后SUI

3.1.1 中藥內服 于紅娟教授治療產后SUI特別注重滋補腎陰,將滋補腎陰之法貫穿治療始終,用藥多選用生地黃、枸杞、山茱萸、覆盆子等,并加菟絲子、杜仲補陽以達“陰中求陽”。對于下焦虛寒者,多選用巴戟天、淫羊藿、仙茅等使腎氣得補,下元得固,從而改善尿失禁的癥狀[7]。臨床研究表明,補中益氣湯治療產后SUI也有較好的療效,能有效提高患者最大膀胱容量、充盈期逼尿肌壓力、最大尿道閉合壓、最大尿流率、日平均單次尿量及盆底肌力、陰道肌電壓,減少殘余尿量和尿流時間[17-19]。金帥[10]以舉陽固腎湯(藥物組成：黨參、覆盆子、白術、桑螵蛸、五味子、當歸、菟絲子、升麻、柴胡、黃芪、炙甘草)輔助治療43例產后SUI,延長了患者陰道收縮持續(xù)時間,提高了陰道收縮壓、陰道收縮肌電值和陰道靜息壓,減少了漏尿量,效果優(yōu)于單用生物反饋電刺激治療的對照組(43例)。

3.1.2 中醫(yī)外治法 陳瑩瑩等[20]對74例產后SUI患者在生物電刺激治療基礎上加用益氣升提散(藥物組成：黃芪、升麻、防風、白術)外敷于關元、腎俞、氣海、足三里、脾俞治療。治療后,患者盆底肌力明顯提高,最大尿道閉合壓和膀胱順應性數值均增加,尿流動力學狀態(tài)和尿失禁自覺癥狀均顯著改善。另外針灸療法也是治療SUI的中醫(yī)特色之一。黃慧等[21]采用電針療法(取百會、關元、陰陵泉、氣海、足三里、三陰交以升陽舉陷,健脾補腎,益氣固脫;取膀胱之募穴中極調節(jié)膀胱功能)聯(lián)合凱格爾運動治療產后SUI 45例,總有效率達93.4%。朱嬋[22]采用熱敏灸聯(lián)合盆底肌康復儀治療產后SUI 42例,共治療 8 周。治療后盆底肌電活力值、最大收縮值、持續(xù)收縮值以及盆底肌力等級均升高,尿動力學指標尿道最大閉合壓力及漏尿點壓力也均明顯提高。歐鐳穎等[23]治療72例氣血虧虛型產后SUI患者,先深刺八髎穴后再予隔鹽灸神闕穴治療,連續(xù)治療4周后國際尿失禁顧問委員會尿失禁問卷簡表(ICI-Q-SF)評分明顯下降,尿失禁生活質量量表(I-QOL)評分上升,1 h尿墊試驗漏尿量明顯減少,取得較好的效果。屈媛媛等[24]對相關文獻進行數據挖掘,發(fā)現(xiàn)針灸治療產后SUI的核心腧穴為氣海、關元、中極、足三里及三陰交,經絡分布以任脈腧穴出現(xiàn)頻次最高,其次分別是膀胱經、脾經和胃經腧穴。《古今醫(yī)鑒》載：“治遺尿失禁……宜氣海穴灸之?！薄夺樉膶W綱要》載有“遺溺或遺尿……小便失禁屬氣虛,灸石門,腎俞五百壯”。根據“經脈所過,主治所及”的治療原則,任脈起于胞宮,循腹里,為陰脈之海,現(xiàn)代研究也顯示艾灸任脈的同時進行核心肌群的鍛煉可以明顯改善女性SUI癥狀[25]。

3.1.3 中藥內服聯(lián)合中醫(yī)外治法 現(xiàn)代醫(yī)學研究發(fā)現(xiàn),膀胱逼尿肌受骶2、骶4神經支配,尿道外括約肌受骶2、骶3神經支配。因骶神經通過中髎、次髎穴,因此針刺中髎、次髎穴可以調節(jié)腰骶自主神經的功能,增強盆底肌收縮,增加盆底肌力量,進而增強控尿能力,改善膀胱排尿功能[26]。孫曉東[27]采用骶四針療法聯(lián)合補脾固活湯 (藥物組成：炙黃芪、黨參、茯苓、炒白術、當歸、川芎、柴胡、升麻、丹參、芡實等)治療52例產后SUI患者。經治療后,患者陰道收縮持續(xù)時間延長,陰道靜息壓、陰道收縮壓均提高,ICI-Q-SF評分明顯下降,效果顯著。

3.2 中醫(yī)治療產后POP

3.2.1 中藥內服 陳難等[28]在電刺激生物反饋療法治療基礎上采用四妙散治療產后子宮脫垂?jié)駸嵯伦⑿突颊?2例,并與電刺激生物反饋療法治療52例對照觀察。結果顯示,聯(lián)合治療組盆底肌肌力、盆底肌電壓最大值及平均值均高于對照組,小腹墜脹感、陰道物脫出等中醫(yī)證候積分均低于對照組。

3.2.2 中醫(yī)外治法 女性的盆底肌由多層肌肉、筋膜和韌帶組成,這些盆底結締組織中的彈性纖維在維持盆腔臟器處于正常位置上發(fā)揮著重要的作用。研究發(fā)現(xiàn),血清中性粒細胞彈性蛋白酶(NE)能損傷組織的彈性纖維,臟器脫垂程度越高,血清和陰道前壁的NE表達也越高[29]。張四芳等[30]采用經皮穴位電刺激(取三陰交以調補肝、脾、腎三臟,氣海、關元穴培補元氣,足三里、隱白穴補脾胃之氣,并按照“經脈所過,主治所及”的原則取子宮穴以固攝胞宮)聯(lián)合盆底康復鍛煉治療41例氣虛型產后子宮脫垂患者,治療后患者陰道收縮肌電值提高,陰道收縮持續(xù)時間延長,陰道動態(tài)壓力提升,NE水平明顯下降,總有效率達92.7%。王希等[31]將200例產后Ⅰ度子宮脫垂患者分為2組,治療組100例采用瑤藥“婦康外熏方”(藥物組成：馬走胎、馬走風、仙茅、五倍子、蛇床子)熏洗外陰治療,對照組100名采用凱格爾訓練法治療。結果顯示,治療組肌肉力量分級明顯高于對照組(P<0.05),盆底功能影響問卷表(PFIQ-7)和盆底癥狀影響量表-20(PFDI-20)評分高于對照組(P<0.05)。

3.3 中醫(yī)治療產后盆底功能障礙性便秘

3.3.1 中藥內服 朱玉婷等[32]采用加味四物湯(藥物組成：生地黃、生白芍、川芎、當歸、肉蓯蓉、枳殼、升麻、柴胡)聯(lián)合生物反饋電刺激治療PFD伴便秘41例,發(fā)現(xiàn)聯(lián)合治療能顯著改善盆底肌力、Bristol糞便性狀量表評分、便秘患者癥狀自評量表(PAC-SYM)評分,臨床療效較單用中藥組及單用生物反饋電刺激治療組更好。

3.3.2 中醫(yī)外治 除了中藥內服之外,針灸在改善便秘上也取得了很好的效果。研究發(fā)現(xiàn)深刺中髎和下髎穴是治療PFD所致便秘的關鍵穴位[33],因中髎、下髎穴解剖位置上即為骶后孔,針刺這兩個穴位可刺激骶神經,從而調節(jié)人體排便反射。另外針刺足三里及三陰交穴能提高直腸肛門壓力差,改善直腸肛門動力學,降低血清中抑制性腸神經遞質水平,能有效改善便秘的癥狀[34]。劉經洲等[35]對60例產后便秘患者在生物反饋治療儀基礎上采用針刺支溝、天樞、陽陵泉、歸來、足三里、上巨虛治療,治療后患者PAC-SYM、便秘生活質量量表(PAC-QOL)評分均明顯改善。有學者[36]歸納了PFD便秘常用的穴位,即腰骶部中髎、下髎、腰俞、長強,大腸經穴大腸俞、上巨虛、承山,胃經穴足三里、天樞使用頻率較高。

4 結語

關于產后PFD,古代醫(yī)家認為其發(fā)病與分娩時耗氣傷血,脾氣虧虛,清陽下陷,腎陽不足有關,現(xiàn)代學者對產后PFD總體病機的分析較少,因PFD包含三組不同的癥狀,所以多圍繞其中一組癥狀展開分析。產后PFD不同的癥狀總體與肝、脾、腎功能失調有關,虛證較多,即產后體虛多見,其中“氣虛證”出現(xiàn)的頻率最高[14]。在治療上采用中藥內服聯(lián)合中醫(yī)外治如針灸、穴位敷貼、穴位按摩、穴位電刺激的效果比單獨采用中藥或生物反饋治療儀或盆底功能鍛煉效果更好,顯示了中醫(yī)治療該病具有多途徑的優(yōu)勢。雖然中醫(yī)治療產后PFD有較好的效果,但目前的研究也存在一些需要完善問題：①對產后SUI、POP的治療研究較多,但對產后便秘的研究甚少。產后PFD導致便秘的機制往往與懷孕及分娩有關,與其他原因導致的便秘的機制是不同的,希望今后能有更多的研究,提出更有針對性的治療方案。②在觀察指標方面,大多數研究仍以陰道收縮肌電值、陰道動態(tài)壓力、膀胱容量等作為觀察指標,對細胞因子的觀察較少,建議在選擇療效觀察指標時可選擇Ⅰ、Ⅲ型膠原蛋白數量和結構的變化,血清細胞因子如基質金屬蛋白酶、轉化生長因子β1及促進肌肉增長的胰島素樣生長因子等。③對治療效果的評價多采用癥狀量表評價,存在主觀化明顯,客觀化不足的缺點。④大多數研究的樣本不夠多,且大多為單中心研究,期待今后能有更多、更大樣本、多中心的臨床研究。⑤治療結束后隨訪觀察少,遠期療效仍需進一步觀察。⑥有些研究無論是中藥內服或中醫(yī)外治,對納入病例都采用相同的治療方案,沒有發(fā)揮中醫(yī)辨證論治的優(yōu)勢,有待進步一完善。⑦目前,沒有產后PFD的中醫(yī)診療指南,也沒有比較規(guī)范的證型分類標準,目前辨證方法大多采用臟腑辨證,建議可以拓寬辨證思路比如采用六經辨證等。期望今后的研究能針對以上七方面進行改進,并早日形成規(guī)范的診療指南,全面提高中醫(yī)治療效果,從而使更多患者受益。