馮聆鶴 楊寶鐘△ 徐孟嬌 樊煒靜 胡域鋒 付常庚 王 前 原 方

(1.北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院周圍血管科,北京 100078;2.上海中醫(yī)藥大學曙光醫(yī)院周圍血管科,上海 201203;3.北京中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院內科,北京 100029;4.黑龍江省牡丹江市第一人民醫(yī)院血管外科,黑龍江 牡丹江 157011)

勃起功能障礙又名陽痿,是指陰莖持續(xù)不能達到或維持足夠的勃起以完成滿意的性生活,且病程在3個月以上的一種疾病[1],是男科最常見的性功能障礙之一,嚴重影響患者的生活質量。血管性勃起功能障礙是器質性勃起功能障礙中的一大分支,據(jù)國外文獻報道,在器質性勃起功能障礙患者中,由于陰莖血管功能障礙(如動脈粥樣硬化、靜脈漏等)所引起的占50%～60%[2]。目前西醫(yī)治療本病主要依靠藥物治療和手術治療,藥物治療中一線用藥如磷酸二酯酶-5抑制劑(PDE5i)類藥物副作用較小,但部分患者療效不明顯,且多需長期服藥[3],二線用藥如前列地爾療效顯著,但常會引起嚴重的并發(fā)癥[4],而手術治療操作復雜,且治療效果并不理想。中醫(yī)早在《內經(jīng)》中就記載有“陰萎”“筋痿”的病名,歷代醫(yī)家在治療本病上積累了大量的經(jīng)驗,具有明顯的優(yōu)勢[5]。我們在臨床診療中從肝論治本病效果顯著,現(xiàn)將相關經(jīng)驗介紹如下。

1 從肝論治理論基礎

現(xiàn)代醫(yī)學研究表明,陰莖的勃起機制在于陰莖動脈擴張,流入陰莖血量增多,使陰莖海綿體充血增大,此時陰莖筋膜下的靜脈受壓關閉,海綿體內血液回流受阻,故陰莖勃起得以維持[6]。動脈與靜脈在陰莖的勃起過程中都起到重要的作用,無論是供血動脈流入血量不足,還是回流靜脈瓣膜關閉不全,都會表現(xiàn)出不同程度的勃起功能障礙。臨床中動脈性勃起功能障礙患者常見晨勃等生理性勃起次數(shù)減少或消失,性生活期間勃起困難,而靜脈性常見勃起時間短,性生活中難以維持足夠的勃起時間。

中醫(yī)學理論中認為陰莖是由筋聚成,《靈樞·經(jīng)脈》中有云：“足厥陰之筋,起于大指之上,上結入內踝之前,上循脛,上結內輔之下,上循陰股,結于陰器,絡諸筋?！盵7]《素問·厥論》中亦有：“前陰者,綜筋之所聚,太陰陽明之合也?！盵8]提出了綜筋的概念。中醫(yī)學認為,陰莖勃起過程是由臟腑、經(jīng)絡、氣血等相互作用的結果,勃起功能障礙之病,與心、肝、脾、腎諸臟均有重要關系。相火是人生育活動的基本條件,腎主生殖,并能化生天癸,是相火的發(fā)生源頭;心藏神,心神對相火有支配制約的作用;脾為后天之本,是氣血生化之源,可對天癸及陰莖提供濡養(yǎng)和支持[9];肝藏血,亦主疏泄,其對氣血的疏導是陰莖勃起的基礎。古代醫(yī)家對于肝在正常性生活中的重要性早有認識,在明代的《廣嗣紀要·協(xié)期篇》中有云“男有三至,謂陽道昂奮而振者,肝氣至也”,肝經(jīng)氣血旺盛與通暢是陰莖正常勃起與維持的關鍵[10]。血管性勃起功能障礙無論動脈性或是靜脈性,均為肝所主之氣血病變所致?！秲冉?jīng)》中有云：“足厥陰之脈,循股陰,入毛中,過陰器。”[11]肝厥陰經(jīng)脈布繞綜筋,可見肝與陰莖綜筋關系十分密切,綜筋所用之氣血,均為肝脈所主。肝主綜筋,肝中所藏之血在肝氣的疏泄下可使綜筋充盈,“氣為血之帥,血為氣之母”,肝的氣血調和通暢是陰莖勃起的根本條件。若肝失疏泄,氣機郁滯,氣不行則血瘀,血瘀日久,阻塞脈道,則氣血不行更甚,脈中血流減少,使綜筋得不到足夠的氣血濡養(yǎng),則可見血管性勃起功能障礙中動脈性勃起功能障礙的勃起困難等癥狀。血液正常運行需要氣的調節(jié),肝郁日久,氣機失調,氣對血的運行調節(jié)功能失調,氣不攝血,綜筋中血液提前流出,故可見血管性勃起功能障礙中靜脈性勃起功能障礙的勃起時間短難以維持等癥狀。結合可見,血管性勃起功能障礙的根本病機在于肝對氣血運行調節(jié)的功能失調,故治療血管性勃起功能障礙應首先從肝論治。

中醫(yī)古代治療勃起功能障礙常常從腎論治,多認為是先天不足加之后天失養(yǎng)導致腎虛引起,治療上常以溫腎補陽為主[12],但現(xiàn)在臨床中卻屢見服藥效果差或停藥后復發(fā)者。當今社會人們生活水平明顯提高,體質較古時明顯增強,先天腎虛者逐漸減少,但同時生活節(jié)奏加快,社會競爭加劇,情志致病增多。情志不暢首先傷肝,肝失疏泄,則氣血難以通過肝之經(jīng)脈充盈濡養(yǎng)綜筋。結合國內外臨床報道統(tǒng)計,在器質性勃起功能障礙的患者中,約超半數(shù)患者是因為陰莖血管功能障礙導致的血管性勃起功能障礙[2]。可見在當前臨床中,因肝所致的血管性勃起功能障礙不在少數(shù),其雖可常表現(xiàn)出許多腎虛征象,但本質上均是由肝失疏泄,“氣郁”“血瘀”所致。腎主生殖,主要通過腎氣激發(fā)肝經(jīng)中氣血下充以體現(xiàn)其主生殖的功能,肝調節(jié)氣血的功能失常,則腎氣難以促使肝經(jīng)中氣血下充,表面上看似為腎虛致生殖功能失常,然仔細辨證,循其病因,實則為肝郁氣血不行而致腎之所主失司,腎失司在肝病之后,故臨床常見用補腎之法而效微或復發(fā)[13]。故在治療血管性勃起功能障礙時,仔細辨證,從肝論治,?？色@良效。

2 臨床證型

根據(jù)血管性勃起功能障礙發(fā)展過程,可大致分為“肝郁氣滯”“血脈瘀阻”兩個階段。

2.1 肝郁氣滯 疾病初期常辨證為肝郁氣滯。肝因情志所傷,肝失疏泄,氣機失調,陽氣郁滯于胸中,流入脈中的陽氣減少,氣機推動血液運行力量變弱,故流入濡養(yǎng)綜筋及幫助勃起的氣血減少。但在疾病初期,僅為氣機郁滯,尚未出現(xiàn)血瘀,脈道尚且通利,故在適當刺激下,剩余的陽氣仍可推動血液進入綜筋完成正常勃起。但因肝氣郁滯,脈中陽氣較正常時減少,難以維持綜筋中血液持續(xù)充盈,故常見陰莖在刺激下可正常勃起,但勃起時間難以維持正常性生活,類似靜脈性勃起功能障礙的癥狀。其他癥狀還可見情志抑郁或易怒、善太息、脅脹不適、四肢發(fā)涼等肝郁氣滯表現(xiàn),舌脈常見舌淡、苔薄白,脈弦。

2.2 血脈瘀阻 疾病中后期常辨證為血脈瘀阻。氣機失調日久,陽氣不行,難以推動血液運行,血行不暢,則生瘀阻,血瘀阻塞于脈道,則氣血運行更加受阻,氣血進入綜筋更加困難,即使加以刺激,也難有足夠的氣血充盈綜筋,故常見陰莖生理性勃起次數(shù)減少或消失,性生活中陰莖亦難以勃起,癥狀類似動脈性陽痿。其他癥狀還可見胸脅脹悶疼痛、情緒急躁、周身乏力、口唇爪甲紫暗瘀斑、腰腿疼痛等血脈瘀阻表現(xiàn),舌脈常見舌質暗紅或紫暗,或可見瘀斑,舌底脈絡色暗擴張,脈弦澀。另外,血脈瘀阻的部位會隨病程進展而變化。肝腎同屬下焦,肝氣郁滯,氣滯則血不行,肝血先瘀,故在血瘀初期,癥狀主要表現(xiàn)為肝血瘀滯于肝中,此時綜筋周圍大部分血絡暫未受到血瘀影響,腎氣仍可以推動肝經(jīng)中氣血下充綜筋,故癥狀常見脅下脹痛刺痛較明顯,或可觸及痞塊,痛處不移,面色紫暗等肝血郁滯表現(xiàn)。而在血瘀后期,肝血瘀日久,脈道不通,肝經(jīng)中血瘀加重,血絡生瘀,此時肝經(jīng)中氣血不行,腎氣無法起到激發(fā)氣血下充的作用,血絡瘀阻,亦會影響到腎的正常功能,腎之所主失司,則?？梢娙绶α?、自汗、倦怠、腰膝酸軟等腎氣虛癥狀,若忽視其兼并的血瘀癥狀,常會被誤認為是單純的腎虛引起勃起功能障礙,投以溫補之品而收效甚微。

3 辨證治療

3.1 肝郁氣滯證 對于處于血管性陽痿初期的肝郁氣滯證患者,治宜疏肝解郁,理氣和血,方選柴胡疏肝散加減。柴胡疏肝散是在四逆散的基礎上加減而成,由柴胡、枳殼、白芍、川芎、香附、陳皮、甘草組成,是目前臨床上治療肝郁氣滯證常用方藥[14]。方中柴胡疏肝解郁,為君藥;香附疏肝理氣止痛,川芎行氣活血止痛,共為臣藥;陳皮、枳殼行氣導滯,白芍養(yǎng)血柔肝止痛,共為佐藥;甘草和中緩急,調和諸藥,為使藥。血管性勃起功能障礙患者可在本方基礎上辨證加用走下焦活血的藥物,如桃仁、牡丹皮、雞血藤等,?？扇〉酶玫寞熜?。若患者氣滯癥狀較重,如脅脹疼痛不適癥狀,可加用青皮、郁金等增強行氣力度;若患者出現(xiàn)肝郁化火的表現(xiàn),如出現(xiàn)頭痛目赤、口苦口干、胸脅灼痛等,可加梔子、黃芩等清熱瀉火。

病例1 安某,男,36歲。主訴：陰莖勃起不堅、勃起時間縮短3月余?？滔掳Y見：陰莖刺激下可勃起,勃起不堅,自述勃起時間可維持2～3 min,較前明顯縮短,不能完成性生活,晨勃等生理性勃起次數(shù)較前明顯減少,自覺雙脅部脹滿不適,偶有四肢乏力感,平素情緒易急易怒,偶有頭暈,無頭痛,納差,無胸腹部不適感,眠稍差多夢,小便可,大便正常,1～2日1次,舌淡,苔薄白,脈弦。平素身體健康,自述近1年來工作繁忙壓力較大,吸煙史15年,偶有少量飲酒。輔助檢查：性激素檢查未見明顯異常;陰莖血管彩超：陰莖深靜脈瓣膜關閉不全。西醫(yī)診斷：靜脈性勃起功能障礙。中醫(yī)診斷：陽痿(肝郁氣滯)。治法：疏肝解郁,理氣和血。處方：柴胡疏肝散加減。藥物組成：柴胡9 g,枳殼6 g,白芍15 g,川芎9 g,香附6 g,陳皮6 g,甘草6 g,茯苓15 g,葛根10 g,焦神曲20 g,遠志6 g,大棗6 g。每日1劑,水煎,分2次服,共14劑。囑患者服藥期間多休息,注意調節(jié)情志。二診：患者自述晨勃次數(shù)較前增多,仍有勃起不堅、時間短等癥狀,脅脹不適癥狀較前稍好轉,四肢乏力、頭暈、納差、眠差等癥狀較前明顯好轉,舌淡,苔薄白,脈弦。初診方去葛根、遠志、焦神曲,繼服14劑。三診：自述勃起不堅癥狀較前明顯好轉,時間可維持3～5 min,情緒較前舒暢,無其他不適癥狀,舌淡,苔薄,脈弦。繼服二診方14劑。四診：晨勃良好,陰莖勃起堅硬,可維持性生活,無其他不適癥狀,舌淡,苔薄,脈弦。停藥,囑患者停藥后注意調節(jié)情志。

3.2 血脈瘀阻證 對于血管性勃起功能障礙中后期血脈瘀阻證患者,需根據(jù)其血瘀的部位及程度選擇不同的理法方藥。

血瘀初期,肝氣不行,則肝血先瘀,故治宜活血祛瘀,疏肝通絡,方選復元活血湯加減。復元活血湯為中醫(yī)大家李東恒所創(chuàng),記載于《醫(yī)學發(fā)明》,由柴胡、酒大黃、當歸、桃仁、紅花、瓜蔞根、穿山甲、甘草組成[15]。方中柴胡疏肝行氣,引藥入肝經(jīng),酒大黃蕩滌瘀血,推陳出新,引瘀下行,兩藥一升一降,攻散脅下瘀滯,共為君藥;桃仁、紅花活血祛瘀,消腫止痛,穿山甲破瘀通絡,消腫散結,共為臣藥;當歸補血活血,瓜蔞根入血分,助諸藥消瘀散結,共為佐藥;甘草緩急止痛,調和諸藥,為使藥。血管性勃起功能障礙患者由肝氣郁滯而致血瘀,可在本方的基礎上加用香附、郁金、青皮等藥增加行氣之力;若患者血瘀痛甚,可加乳香、沒藥、川芎等增加活血止痛之力;若患者出現(xiàn)瘀血化熱表現(xiàn),如發(fā)熱多汗、易怒煩躁等癥,可加桃仁、牡丹皮、赤芍等涼血活血,解肝中血瘀之熱。

血瘀后期,肝血瘀日久,脈絡皆瘀,氣血難行,此時以血脈瘀阻為主,治宜活血化瘀,通絡止痛,方選少腹逐瘀湯加減。少腹逐瘀湯出自王清任的《醫(yī)林改錯》,由當歸、川芎、赤芍、蒲黃、五靈脂、沒藥、延胡索、小茴香、肉桂、干姜組成,常用于治療寒凝血瘀類的婦科疾病,主治下焦血瘀[16]。少腹指腹的下部,即臍與骨盆之間,位于人體下焦,也是男性生殖臟器所在,血管性勃起功能障礙肝血瘀滯,血脈不通,腎之所主失司,肝腎同屬下焦,符合本方主治。方中當歸補血活血,為血中之氣藥,川芎行氣活血,赤芍行血化瘀,三藥均入肝經(jīng),為君藥;延胡索、沒藥行氣活血,散結止痛,蒲黃化瘀通絡,五靈脂活血止痛,共為臣藥;小茴香、干姜、肉桂溫經(jīng)散寒,理氣止痛,引諸藥入少腹,共為佐使。血瘀日久,陽氣不行,則陰寒內生,若患者出現(xiàn)如下肢畏寒、小便清長、大便溏稀等虛寒表現(xiàn),可加用附子、吳茱萸等溫陽散寒之品;若患者血瘀較重,可加用土鱉蟲、水蛭等蟲類破血逐瘀之品增加活血力度。

另外,血管性勃起功能障礙后期之血脈瘀阻為肝血瘀阻所致,若僅治療少腹血瘀,肝中血瘀不解,則治標不治本,停藥后脈中血瘀復生。故應根據(jù)患者具體情況,選擇不同的治療方法,可加大少腹逐瘀湯中當歸、川芎、赤芍等入肝經(jīng)藥物的劑量,也可聯(lián)用復元活血湯,亦可先治肝中之血瘀,再解血絡之血瘀。在治療肝血瘀的同時佐用疏肝氣之藥物亦是同理,整個治療過程中應貫穿疏肝活血。在辨證治療本病的同時,也需調暢患者情志,幫助患者減輕精神壓力,可有助于病情緩解。

病例2 張某,男,56歲。主訴：陰莖勃起困難1年余。刻下癥見：自述有性欲,陰莖刺激下無法勃起,晨勃及生理性勃起消失,雙脅部脹痛,小腹部偶有脹痛感,乏力,雙下肢發(fā)涼麻木,口干口苦,平素急躁,胸腹部無明顯不適,納眠可,小便頻,大便正常,1～2日1行,舌質暗色紅,可見瘀斑,舌底脈絡紫暗擴張,苔黃,脈弦澀。既往史：2型糖尿病病史20年,吸煙史30余年,少量飲酒史。輔助檢查：性激素檢查未見明顯異常;下肢動脈血管造影：腹主動脈多發(fā)鈣化斑塊,左側髂內動脈中度狹窄,右側髂內動脈重度狹窄,雙側股動脈多發(fā)節(jié)段性狹窄。西醫(yī)診斷：動脈性勃起功能障礙。中醫(yī)診斷：陽痿(血脈瘀阻證)。治法：活血化瘀,通絡止痛。處方：少腹逐瘀湯加減。藥物組成：當歸30 g,川芎15 g,赤芍30 g,蒲黃15 g,五靈脂10 g,沒藥10 g,延胡索15 g,小茴香6 g,肉桂10 g,干姜6 g,紅花10 g,路路通15 g,土鱉蟲9 g。每日1劑,水煎分2次服,共14劑。二診：仍有勃起困難、晨勃消失癥狀,小腹脹痛感較前明顯好轉,仍有雙脅部脹痛,乏力及雙下肢涼麻癥狀較前稍好轉,仍有口干口苦,無其他明顯不適癥狀,舌暗紅可見瘀點,舌底脈絡擴張,色暗,苔黃,脈弦澀?；颊吒窝鋈站?考慮肝中血瘀不解則血脈瘀阻復生,治宜活血祛瘀,疏肝通絡,予復元活血湯加減。藥物組成：柴胡12 g,酒大黃9 g,當歸30 g,桃仁15 g,紅花10 g,瓜蔞根15 g,穿山甲15 g,甘草6 g,川芎15 g,乳香10 g,沒藥10 g,香附9 g,牡丹皮12 g,赤芍15 g。共14劑。三診：陰莖勃起困難,脾氣急躁癥狀較前稍好轉,雙脅部脹痛及口干口苦癥狀較前明顯好轉,無其他不適癥狀,舌質暗,表面瘀點,舌底脈絡曲張,色暗,苔黃,脈弦澀。予復元活血湯合少腹逐瘀湯加減。藥物組成：柴胡12 g,酒大黃6 g,當歸30 g,川芎15 g,赤芍30 g,蒲黃10 g,乳香6 g,沒藥6 g,桃仁12 g,紅花10 g,瓜蔞根15 g,延胡索15 g,路路通15 g,肉桂6 g,干姜6 g,甘草6 g。共28劑。四診：陰莖刺激下可勃起,堅硬程度稍差,可維持1～3 min,偶有晨勃及生理性勃起,無其他明顯不適癥狀,舌暗,表面未見明顯瘀斑瘀點,舌底脈絡曲張,苔薄黃,脈弦。三診方去乳香、沒藥、蒲黃,當歸減至15 g、赤芍15 g,紅花6 g、延胡索10 g,加香附6 g、枳殼6 g、陳皮6 g。共28劑。五診：陰莖刺激下可勃起,勃起堅硬程度尚可,可維持性生活,晨勃等生理性勃起次數(shù)較前明顯增多,無其他明顯不適癥狀,舌淡暗,舌底脈絡曲張,苔薄白,脈弦。停藥,囑患者停藥后戒煙,清淡飲食,注意調暢情志。

4 小結與體會

4.1 中西醫(yī)診斷應明確 血管性勃起功能障礙患者常因診斷不明確耽誤治療,或自服其他藥物造成不良反應及經(jīng)濟負擔。在臨床中遇到勃起功能障礙合并全身其他部位血管條件不佳,或有高血壓、糖尿病、高脂血癥等血管病高危因素的患者,應及時考慮是否可能為血管性陽痿,明確診斷后對癥治療,方可使癥狀改善。而在中醫(yī)辨證方面,要準確辨證,審因論治,方能取得良好的療效。不可見到勃起功能障礙的患者就片面斷定為“腎虛”“陽虛”,如血管性勃起功能障礙患者本為肝郁氣滯,血脈瘀阻,濫用溫陽補品而不解其氣血瘀滯,反會使氣郁加重,癥狀不見緩解,濫補陽氣,氣不通則郁而化熱,還會引起其他病癥。故中醫(yī)治療本病應將辨證放在第一位。

4.2 針對階段重點施治 在治療血管性勃起功能障礙時,需辨明疾病發(fā)展的進程,明確“氣郁”“血瘀”的輕重及程度,在貫徹疏肝活血這一根本療法的同時,根據(jù)疾病的發(fā)展階段選取不同的治療方法。血管性勃起功能障礙初期為肝郁氣滯,中期為肝血瘀阻,后期為血脈瘀阻,應根據(jù)這三個階段辨證施治,在辨證選方的同時加減用藥兼顧兼癥。在治療的同時不能忽視肝郁血瘀這一基本病機,在治療氣滯時佐以活血,在治療血瘀時不能單純化瘀通絡,也應兼顧肝中之瘀血氣滯,加以行氣活血。在血管性勃起功能障礙血瘀時,若合用疏肝活血通絡之法療效不佳時,可考慮先治療肝中血瘀,肝中瘀解則氣血調暢,再治療血脈瘀阻,則血脈瘀阻不會復生。

總之,中醫(yī)治病的最大特色便是辨證,治病必求于本,在辨證過程中應獨立思考,認真仔細辨證,抓住疾病的本質,在此基礎上合理選方用藥施治,才能真正展現(xiàn)中醫(yī)治病的優(yōu)勢。