孫競?cè)?盧秉久△ 孫曉寧 徐俊超

1.遼寧中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院肝病科 (遼寧 沈陽, 112000) 2.中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院 3.中國人民武裝警察部隊海警總隊醫(yī)院感染科

肝纖維化(LF)是一種常見的慢性肝臟疾病,臨床上無明顯癥狀及體征,病理表現(xiàn)以肝內(nèi)纖維間質(zhì)沉積、匯管區(qū)纖維組織向肝小葉內(nèi)延伸及橋接纖維化為特征。LF繼發(fā)于病毒性肝炎、脂肪性肝病、自身免疫性肝病等慢性肝炎的進程中,故應積極控制肝內(nèi)致炎因素,但這并不能有效減緩LF的進展,當假小葉出現(xiàn)時肝硬化形成,從而喪失逆轉(zhuǎn)纖維化的最佳時機,而目前也尚無療效確切的抗肝纖維化藥物[1]。肝纖維化在中醫(yī)古籍中主要記載于“氣鼓”“積聚”等篇,而歷朝歷代醫(yī)家對其說法眾多、理論百家爭鳴。

盧秉久教授為遼寧省名中醫(yī),第六批、第七批全國老中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導老師,第一批全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才。盧教授根據(jù)LF的中醫(yī)四診特征及發(fā)病特點,總結(jié)出本病“陽化氣不足,陰成形有余”的病機關(guān)鍵,指導臨床治療?，F(xiàn)將其治療本病的經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 “陽化氣,陰成形”的理論內(nèi)涵

《素問·陰陽應象大論篇》曰:陰靜陽躁,陽生陰長,陽殺陰藏。陽化氣,陰成形[2]。陽動則散,行氣血而化營衛(wèi);陰動則凝,斂營衛(wèi)而生氣血。有學者將現(xiàn)代醫(yī)學的代謝觀與“陽化氣、陰成形”相類比,指出陽化氣為新陳代謝中能量代謝的具體內(nèi)涵,陰成形為新陳代謝中物質(zhì)代謝的具體內(nèi)涵,這直接驗證了該理論的科學性[3]。肝居膈下,為陰中之少陽,其經(jīng)歸厥陰、行身側(cè),居半表半里之間。肝體陰而用陽,以陰血為體,以陽氣為用,出則助氣,入則歸血。于肝而言,“陽化氣”不足則疏泄失司,“陰成形”有余則陰血積聚。

2 “陽化氣,陰成形”視角下的肝纖維化

LF的形成并非一蹴而就,而是一個慢性、長期的病變過程。盧秉久教授認為肝纖維化的本質(zhì)在于慢性肝病過程中陰陽的盛衰變化、“化氣”與“成形”功能的動態(tài)平衡。

2.1 “陽化氣”不足是LF的前提條件 肝依賴陽氣疏泄氣機、溫煦肝體,所以有“用陽”之說。從現(xiàn)代醫(yī)學視角出發(fā),肝炎發(fā)生的關(guān)鍵機制在于致炎因子生成以及肝細胞與肝竇間物質(zhì)交換障礙,因此,陽不足則肝臟物質(zhì)交換與代謝的動力不足,長此以往,肝臟內(nèi)蓄積大量的細胞外基質(zhì)成為纖維間隔形成的物質(zhì)基礎。另一方面,在陽氣溫煦、推動的作用下,肝臟氣血調(diào)暢,肝絡得養(yǎng),如陽不足則氣血凝滯、氣機不暢,久而久之,疏泄不及、生聚化積。綜上,盧秉久教授總結(jié)出LF在肝炎階段的病機實質(zhì)為“陽化氣”不足。葉天士以“風木之臟、內(nèi)寄相火、其性剛強、主升主動”論述肝臟生理特點,而盧教授認為,肝氣調(diào)暢為一身氣機調(diào)達之根本,陽為化氣之根本,陽不足則疏泄不足。肝失疏泄則脾失升降,氣機壅塞中焦,水谷難化,氣血生化乏源,肝絡失養(yǎng),發(fā)為脅痛;或有濕邪泛溢,郁而化熱,熏蒸肝膽,發(fā)為黃疸。盧秉久教授認為,肝氣舒則肝陽得運,肝陽充則肝氣有源,陽氣相得則氣滯、血瘀、痰濕等標實之證無以壅聚肝絡。

2.2 “陰成形”有余是LF的發(fā)病基礎 在“陽化氣”不足的前提下,痰濕、血瘀等有形實邪凝聚肝絡而致肝體失于柔潤,同樣地,膠原蛋白、細胞外基質(zhì)的沉積也成為LF形成的重要物質(zhì)基礎,盧秉久教授認為“陰成形”有余為該階段的病機實質(zhì)。陰者,有寧靜、涼潤之作用,陰得陽助則能動,陰得陽化則不寒,此處之陰指肝脈之陰血,亦指代瘀血、痰濕等陰邪。盧秉久教授指出在LF的過程中,“陽化氣”不足為先聲、“陰成形”有余為基礎,二者共同存在、相互影響。隨著疾病的進展、炎癥的持續(xù)及纖維間質(zhì)的不斷沉積,陰血無所溫煦,積聚于肝絡,肝絡郁塞不通則陽氣不得發(fā)散,加速LF的進展。

3 肝纖維化的病因病機

3.1 陽虛陰積、肝絡不榮 西醫(yī)學認為肝實質(zhì)炎癥是LF發(fā)病的必要前提,其誘因呈多樣性[4]。中醫(yī)各家對肝纖維化的論述多歸于“積聚”?！夺t(yī)宗必讀》中有“積之成者,正氣虧虛而后邪氣踞之”,指出其病理特點以正氣虧虛為本、外感六淫或七情內(nèi)傷之邪為標,導致氣滯血瘀、肝絡不通、久而壅塞化積生聚的本虛標實之證[5]。盧秉久教授結(jié)合多年臨床經(jīng)驗提出,陽化氣不足、陰成形有余為LF的病機關(guān)鍵。氣為陽之所寓、血為陰之所載,陽虛氣化無能而血行不暢,陰積瘀于肝絡則絡脈壅塞,久之肝絡失養(yǎng)、絡虛不榮,故陽虛陰積、肝絡不榮是本病發(fā)病的根本因素。

3.2 正虛邪實、氣虛血阻 《諸病源候論》曰“諸臟受邪,初未能成積聚,留滯不去,乃成積聚”之說,可見由陽化陰、由氣入血、由實轉(zhuǎn)虛是LF的發(fā)展規(guī)律。盧秉久教授指出,本病以正虛為本,邪實為標,氣虛與血阻視為正邪的外在表象,正氣不足則無以祛邪于外,陽氣虛衰則肝絡失溫、血脈失養(yǎng)。盧教授認為邪實非外感邪氣,而是因肝氣疏泄無能導致的氣聚、血積和痰飲,邪實盛則氣機難疏泄、肝絡難調(diào)達、陰血難運行。

4 LF的治則治法

盧秉久教授基于LF陽化氣不足、陰成形有余的病機特點,根據(jù)“結(jié)者散之,留者攻之”的治療思路,將陰陽同調(diào)、氣血同治作為治療本病的總體原則。

4.1 疏肝與柔肝并施、扶正與祛邪兼顧 LF以肝絡失和為本質(zhì),故當行疏肝和絡、柔肝養(yǎng)血之法以治其根本。盧秉久教授認為,疏肝和絡的關(guān)鍵在于治氣,氣為肝疏泄機能的原動力,氣行則血行、血行則絡安。盧教授認為治氣應順應其臟腑氣機特點,肝居東方主升,疏泄肝氣當選辛散之品,以助肝木復其升發(fā)功能。為防止肝氣升發(fā)太過,盧教授常選用甘溫之品補益肺脾之氣,其意有二:一者培脾氣以防肝氣橫逆,二者補肺氣應其肅降之機,左升右降,防止肝氣升發(fā)太過。肝氣暢達則血脈通利,肝絡得養(yǎng)則肝臟剛?cè)嵊卸取１R教授指出,治血先治氣、柔肝先開郁,在氣機調(diào)順的前提下,應用理血祛瘀之品以柔肝和絡,為氣機恢復提供物質(zhì)基礎?；谏鲜隼碚?盧秉久教授自擬扶正化纖方“人參、柴胡、郁金各10 g,丹參15 g,三七3 g”治療LF,方中人參扶助正氣、補脾肺之氣,正氣充盛方能祛邪于外,其主要成分人參皂苷具有明顯的抗氧化、抗纖維化的作用;柴胡、丹參均入肝經(jīng),一者行氣,一者活血,柔肝絡、理肝血、行肝氣、散肝郁,柴胡散無形之氣滯、丹參消有形之血瘀;三七性溫,郁金性寒,二者寒溫并用,共入肝經(jīng),二藥相合行氣活血、逐瘀止痛之力彰,為治標之首要。五藥相配,標本同治,扶正祛邪兼顧、行氣活血并重。盧秉久教授在多年的臨床實踐中,發(fā)現(xiàn)該方對于肝纖維化患者確實有效。

4.2 巧用辛香輕劑,意在輕可去實 “芳香”獨立于四氣五味之外,大多具有辛溫走竄的特性,在LF治療中該類藥物的主要功效為芳香理氣、芳香解郁、芳香活血[6]。芳香之味,其性質(zhì)向上向外,其特征為發(fā)散。與辛味藥物相比,芳香類藥物藥力緩而藥性急,在氣郁、瘀血、痰濕的治療中均有較好的療效。已有研究證實,薄荷等具有芳香特性的藥物具有明確的舒張血管內(nèi)皮的作用,初步驗證了“輕可去實”理論在LF中的應用[7]。盧秉久教授提出,治療氣郁、血瘀明顯的LF時應少佐薄荷、連翹、青蒿等藥物,取其藥性,引諸藥上行走竄,放大全方的行氣活血功效,起到畫龍點睛的作用?！拜p可去實”一詞源于南北朝徐之才的《藥對》一書,原意指應用輕宣發(fā)散藥物祛除病邪。隨著中醫(yī)理論研究的不斷深入,輕可去實被賦予了更多的理論內(nèi)涵。盧秉久教授認為,針對LF清陽難升、濁陰易斂的特點,治療中應貫徹用藥三“輕”、疏解一“實”。一輕為性味輕,質(zhì)宜輕不宜重,味宜薄不宜厚,性宜升散不宜沉降;二輕為藥量輕,量宜輕不宜重,方宜簡不宜繁,量輕則力專;三輕為用藥輕靈,在方中加用一兩味質(zhì)輕芳香之品,使整方靈動、活潑,以此撥動氣機,以散實邪;一實為有形之實邪,氣血郁結(jié)而積聚于肝,盧秉久教授稱其為“肝實”,芳香之品清揚開泄,助諸藥行氣活血之勢,發(fā)揮泄實、散實的作用。

5 驗案舉例

患者,男,56歲,2022年4月3日初診。主訴:肝區(qū)脹悶不適1年,加重2周?；颊?001年確診慢性乙型肝炎大三陽,確診后應用恩替卡韋抗病毒治療至今。1年前,患者無明顯誘因出現(xiàn)肝區(qū)脹悶不適,就診于中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院,肝臟FibroScan提示肝臟硬度13.5 kPa,病理診斷為乙型病毒性肝炎伴纖維化(G2S3),予水飛薊素膠囊治療,療效欠佳?？滔伦C見:肝區(qū)輕度壓痛,無叩擊痛,倦怠乏力,納差,大便秘結(jié),2～3日一行。舌質(zhì)暗紅,苔白稍膩,脈沉弦。既往史:慢性乙型肝炎21年。理化檢查:肝功能正常,肝臟超聲回報肝實質(zhì)回聲粗糙不均,肝裂稍增寬。西醫(yī)診斷:慢性乙型肝炎,肝纖維化;中醫(yī)辨證:陽虛陰結(jié)、氣虛血阻,治法:益氣活絡、養(yǎng)血柔肝,方藥組成:人參、柴胡、郁金、薄荷、連翹、川芎、延胡索、川楝子、炙甘草各10 g,丹參、雞內(nèi)金各15 g,三七3 g。15劑,水煎服,每日一劑。

2022年4月19日二診:服藥后患者肝區(qū)疼痛明顯減輕,僅在饑餓時偶感肝區(qū)不適。舌質(zhì)紅,苔白稍膩,脈沉細。上方去川楝子、延胡索,加焦三仙各10 g。20劑,水煎服,每日一劑。

2022年5月12日三診:服藥后患者肝區(qū)無明顯不適。舌質(zhì)紅,苔白,脈沉細。上方去川芎、薄荷,加路路通、絲瓜絡各10 g。20劑,水煎服,每日一劑。

2022年6月5日四診:患者已無不適。舌質(zhì)淡紅,苔薄白,脈弦。當日肝臟超聲僅回報肝臟實質(zhì)回聲略粗糙,為鞏固其療效以三方繼服21劑。

按語:年逾花甲之人,陽氣化生乏源,又因肝病日久,肝絡失養(yǎng),氣虛則陰血瘀滯肝絡、積聚成形,故見肝區(qū)脹悶疼痛。腎陽不足、氣的溫煦推動功能減弱,故見大便不利、秘結(jié)腸腑。舌質(zhì)暗紅,苔白稍膩,脈沉弦,為陽虛陰積、氣虛血阻之象,其本虛而表實。故治以益氣活絡、養(yǎng)血柔肝。以扶正祛邪兼顧、益氣活血并行的扶正化纖方加減治療。以人參為補氣之魁首,培補脾肺、益氣以助行血;丹參、川芎活血化瘀;三七、郁金寒溫并用,逐瘀通絡;延胡索、川楝子疏肝行氣止痛;薄荷、連翹芳香開泄,提振諸藥調(diào)氣和血之功;雞內(nèi)金、炙甘草補脾健運,使攻補不傷正。二診時去川楝子、延胡索以防疏泄太過,加焦三仙意在理氣助運。三診時慮其肝氣已調(diào)達,故去升散走竄之川芎、薄荷,以防耗氣之虞,加路路通、絲瓜絡取象比類,取其“通調(diào)”之意,通暢肝絡。四診時諸癥皆除,故以前方續(xù)服,以觀其變。

6 小結(jié)

LF作為一種暫無療效確切治療手段的疾病,中醫(yī)在治療該病方面有著獨特的優(yōu)勢。盧秉久教授認為陽化氣不足,陰成形有余為病機關(guān)鍵,強調(diào)陽虛陰積、氣虛血阻。臨床治療上疏肝與柔肝并施、扶正與祛邪兼顧,陰陽同調(diào)、氣血同治。同時主張少佐芳香開泄之品以輕可去實,事半功倍。