劉毓琦 王麗雙 韓秋成 游麗萍 張景豪 孫學(xué)華 鄭 超△

1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院 (上海, 201203) 2.鄒平市人民醫(yī)院消化內(nèi)科

慢性肝病的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)范疇包括酒精性肝病、病毒性肝炎、非酒精性脂肪性肝病、自身免疫性肝病、藥物性肝損傷等,不少學(xué)者通過(guò)HAMD、BDI、PHQ-9、SCL-90等量表的評(píng)估發(fā)現(xiàn)抑郁、焦慮等情緒障礙在慢性肝病患者中的發(fā)生率顯著增加[1-5]。情緒障礙不僅降低了患者的生存質(zhì)量,也對(duì)治療效果產(chǎn)生了負(fù)面影響[6]。當(dāng)前針對(duì)于慢性肝病患者情緒障礙的主要治療方法包括心理干預(yù)及抗抑郁、抗焦慮等藥物的使用[7],但許多此類精神類藥物會(huì)加重肝臟的負(fù)擔(dān)[8],因此在臨床治療中缺乏針對(duì)慢性肝病患者情緒障礙有效且安全性高的治療方案。孫學(xué)華教授近20余年致力于中西醫(yī)結(jié)合防治慢性肝病的臨床與基礎(chǔ)研究,尋道于經(jīng)典,躬耕于臨床,重視慢性肝病患者情緒障礙的干預(yù)與治療并卓有成效,現(xiàn)將經(jīng)驗(yàn)整理如下。

1 慢性肝病患者合并情緒障礙的病因病機(jī)

《柳洲醫(yī)話》有云:“七情之病,必由肝起”。肝為將軍之官,主疏泄而喜條達(dá),通達(dá)周身氣機(jī),為魂之處,血之藏。慢性肝病患者病位在肝,肝臟生理功能失調(diào),首見氣機(jī)疏泄不利,郁不得行,則情志不舒,正如清代李用粹在《證治匯補(bǔ)·郁證》中所云:“郁病雖多,皆因氣不周流”。肝病日久,耗傷肝血,藏血失司,血不舍魂,魂失安和也可見情志異常。慢性肝病病程長(zhǎng),且有進(jìn)展至肝硬化、肝癌的可能,對(duì)疾病本身的擔(dān)心、社會(huì)的歧視更加重了患者的情緒問題。

《丹溪心法》曰:“一有拂郁,諸病生焉”。肝喜暢達(dá)而惡抑郁,長(zhǎng)期情志過(guò)極,氣機(jī)失調(diào),首先傷及肝臟,疏泄失司,繼而影響周身氣血運(yùn)行,以致氣血瘀阻、陰血耗傷,引起多臟腑功能障礙,進(jìn)一步導(dǎo)致慢性肝病的進(jìn)展。

孫教授認(rèn)為情緒障礙與慢性肝病的發(fā)生發(fā)展互為因果,相互促進(jìn),因此極為重視患者負(fù)面情緒的出現(xiàn)并主張及時(shí)干預(yù)。

2 慢性肝病患者情緒障礙的治療思路

2.1 肝失疏泄,氣郁化火,心肝火旺,治以疏肝平肝 慢性肝病患者常見氣機(jī)疏泄失常,郁而化火,上擾心神,表現(xiàn)為易怒?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中有善怒的相關(guān)論述:“血?dú)馍夏?令人善怒”。指出肝氣升發(fā)太過(guò)以致氣血橫逆則善怒,臨床可表現(xiàn)為口干口苦,心煩急躁,頭暈?zāi)垦５劝Y狀。孫教授認(rèn)為怒者起于肝氣怫郁,郁久化火,氣血上逆,擾動(dòng)心火,恰如《吳鞠通醫(yī)案》中所言:“初起肝郁,久升無(wú)降,以致陽(yáng)并于上則狂”。故前期治療旨以疏肝,方如柴胡疏肝散,出自《醫(yī)學(xué)統(tǒng)旨》,王肯堂之后的醫(yī)家均將醋青皮改用醋陳皮,增其健脾及升調(diào)氣機(jī)之效[9]。該方以理氣為主,和血為輔,是疏肝解郁、通達(dá)血脈的代表方。隨著病程發(fā)展,氣郁化火易耗傷陰血,“怒者血之賊也”“暴怒傷陰”亦為此意,肝陰不足,肝火愈盛而上逆,在治療時(shí)除清心肝之火,還應(yīng)兼之以柔肝健脾,促進(jìn)氣血之生化,組方當(dāng)以丹梔逍遙丸為主。丹梔逍遙丸出自《內(nèi)科摘要》,方中梔子可清三焦氣分郁熱,也可涼血止血,丹皮涼血散血,二者皆入心、肝經(jīng),清心肝之火,更適用于氣郁化火兼有血虛的患者,臨床多表現(xiàn)為潮熱顴紅、女性月經(jīng)提前。而肝郁日久,脾虛失運(yùn),肝膽之火易蘊(yùn)生濕熱,且循肝經(jīng)而行,多見目赤口苦,小便淋濁,可予龍膽瀉肝湯。該方源自《校注婦人良方》,不僅清瀉肝火,且補(bǔ)養(yǎng)肝血、清利濕熱,適用于肝膽實(shí)熱或有濕熱的患者。

2.2 肝氣郁結(jié)化熱,耗傷陰血,陰虛火旺,治以滋陰清熱 《黃帝內(nèi)經(jīng)靈樞·本神》曰:“肝藏血,血舍魂”。肝臟具有儲(chǔ)藏和調(diào)節(jié)血量的作用,為魂提供物質(zhì)基礎(chǔ),魂隨神往來(lái),主思維神志。孫教授認(rèn)為肝病日久,疏泄失調(diào),肝氣郁結(jié)而化熱,耗傷營(yíng)血,血不舍魂,常見六神無(wú)主,坐立不寧;陰虛火旺,上擾心肺,氣陰受損,在外表現(xiàn)為躁擾不安,恐慌焦慮。孫教授認(rèn)為可將其歸入《金匱要略》中百合病的范疇,常予百合地黃湯養(yǎng)陰清熱。該方由百合七枚、生地黃汁一升構(gòu)成,方中百合入心肺經(jīng),可調(diào)和百脈,《本草求真》言百合具有“斂氣養(yǎng)心,安神定魄”之效。生地黃入心經(jīng),可清血分邪熱,兩藥合用共奏潤(rùn)肺養(yǎng)心,滋陰清熱之功,適用于氣陰不足,心肺熱燥的患者。在此過(guò)程中,肝血亦可為之熱耗而濟(jì)心乏力,兼之虛火上擾,日久常見心血不足,可予天王補(bǔ)心丹,該方錄自《婦人校注良方》,方中茯苓可調(diào)整為茯神以增安神之效。全方滋腎水以制心火,養(yǎng)陰血以安心神,適用于虛火旺盛兼有血虛的患者,陰虛而陽(yáng)亢,水火失濟(jì)則難以熟寐,兼之血不舍魂,故失眠多夢(mèng)、思慮過(guò)多為其常見表現(xiàn)。

孫教授認(rèn)為精神情志與膽氣相關(guān)聯(lián),膽為中正之官,決斷出焉,許多不安恐慌的癥狀,多由膽氣虛所致,生地黃亦可“助心膽氣,安魂定魄”?！盎暾?陽(yáng)之精,氣之靈也”。魂為肝陽(yáng)化生之物,魂失所舍亦有陽(yáng)氣虛浮之象,可輔藥物以潛陽(yáng)鎮(zhèn)斂,如龍骨、牡蠣、珍珠母、紫貝齒等。

2.3 肝氣不足,肝陽(yáng)虛衰,無(wú)力升發(fā),治以溫陽(yáng)行氣 肝氣暢達(dá)流通才能保證周身血液和津液的運(yùn)行,若肝病日久,氣久郁而耗傷,甚則傷及肝陽(yáng),升發(fā)無(wú)力,則氣血津液壅滯不通,多表現(xiàn)為情志抑郁,氣結(jié)于胸而善太息,甚則有咽部不適感。王安道曰:“郁者,滯而不通之義”。郁證多由于氣血津液壅滯所致,其中以氣郁為主,如朱丹溪所言:“郁多緣于志慮不伸,而氣先受病”,《醫(yī)方論·越鞠丸》對(duì)此解讀為:“凡郁病,必先氣病,氣得流通,郁于何有?”可見傳統(tǒng)中醫(yī)理論多認(rèn)為肝失條達(dá),氣機(jī)郁滯是氣郁的主要病機(jī),氣郁為諸郁之首,諸郁均與肝之疏泄失常相關(guān),以朱丹溪?jiǎng)?chuàng)制的越鞠丸和六郁湯為例,大多醫(yī)家治療郁證也以調(diào)暢肝氣為主,氣血津液得以疏通,則郁自解。

肝屬木,通于春氣,主陽(yáng)氣之升發(fā),體陰而用陽(yáng),肝陽(yáng)之溫煦保證氣血津液的流通,也維持肝臟疏泄功能的正常運(yùn)行,是推動(dòng)人體生命活動(dòng)的動(dòng)力。因此張景岳提出:“又若憂郁病者則全屬大虛,本無(wú)邪實(shí),此其戚戚悠悠,精氣但有消索,神志不振,心脾日以耗傷,凡此之輩,皆陽(yáng)消證也,尚何邪實(shí)?”因此,孫教授主張肝陽(yáng)虛損也是郁證的重要病機(jī)之一,若肝陽(yáng)虛耗,升發(fā)無(wú)力,氣機(jī)郁結(jié),外在則體現(xiàn)為郁郁寡歡、憂愁抑郁?！妒セ莘健ぶ胃翁撗a(bǔ)肝諸方》中明確提出了肝陽(yáng)不足會(huì)導(dǎo)致食欲不振和情志不調(diào):“夫肝虛則生寒,寒則苦脅下堅(jiān)脹,寒熱,腹?jié)M,不欲飲食,悒悒情不樂,如人將捕之,視物診其治肝氣虛寒”。《臨證指南醫(yī)案·肝風(fēng)》中言:“肝為風(fēng)木之臟,因有相火內(nèi)寄,體陰用陽(yáng),其性剛,主動(dòng)主升”。肝臟的升發(fā)疏泄均依賴于陽(yáng)氣才得以運(yùn)轉(zhuǎn),陽(yáng)氣充盛方能氣血暢達(dá),五臟安和。慢性肝病患者病程日久,肝陽(yáng)耗傷,木不生火,心陽(yáng)虛損,懈怠抑郁,孫教授指出除疏肝行氣之法外可予溫通陽(yáng)氣之藥,如附子、桂枝、仙靈脾、黃芪、吳茱萸等,可予升陷湯、桂枝甘草湯和黃芪建中湯。升陷湯出自《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》,方中君藥黃芪補(bǔ)氣兼升少陽(yáng)之氣,諸藥潤(rùn)燥合調(diào),左右兼顧以引氣升提,可佐紫貝齒等藥以防血隨氣升而妄動(dòng),適用于氣虛而自下陷的患者,臨床多見胸悶氣短、心悸等癥狀。后兩方皆由張仲景所制,桂枝甘草湯主“辛甘發(fā)散為陽(yáng)”,方中桂枝溫疏肝木,協(xié)同甘草共取辛甘化陽(yáng)之義,可佐以柴胡等入肝經(jīng)之藥以溫肝陽(yáng)。黃芪建中湯中諸藥辛甘合用,除與前方化陽(yáng)之義共通外,另有以甘補(bǔ)脾之故,氣血生化有源,中氣得補(bǔ),則陰陽(yáng)合調(diào),復(fù)以黃芪補(bǔ)氣升陽(yáng),順肝木之升發(fā),白芍酸甘化陰以補(bǔ)肝體,較之桂枝甘草湯效力更強(qiáng),適用于脾胃氣虛較甚的患者。

2.4 肝用失調(diào),樞機(jī)不利,百病由生,治以保肝固本 肝病日久,氣血失司,陰陽(yáng)失調(diào),故諸臟不安,情志失常。諸證紛雜,亟當(dāng)溯本求源,調(diào)養(yǎng)肝體,以復(fù)其用,則神自安。如肝功能異常的慢性乙型肝炎患者常伴有乏力身重、小便黃等癥狀,系因毒邪遷延,釀生濕熱,可予茵陳、虎杖、雞骨草、平地木等清熱解毒化濕之品。肝纖維化或肝硬化患者多因病程較長(zhǎng),氣血瘀阻互結(jié)而成痞塊,常伴有脅痛,觀其舌象多見舌質(zhì)暗、舌下脈絡(luò)增粗,觀其周身可見蜘蛛痣、肝掌,故予丹參、赤芍、桃仁甚則水蛭、蟄蟲等藥物以活血化瘀。脂肪性肝病患者多因脾虛痰濕內(nèi)阻,可加用荷葉、栝樓、白術(shù)、海藻等健脾化痰祛濕藥物。

3 遣方特點(diǎn)

3.1 兼調(diào)五臟,顧護(hù)陰陽(yáng) 如《知醫(yī)必辨》所言:“人之五臟,惟肝易動(dòng)而難靜……惟肝一病,即延及他臟”。據(jù)此孫教授認(rèn)為慢性肝病在發(fā)展中往往涉及多臟腑功能的失調(diào),在治療時(shí)應(yīng)兼調(diào)五臟。肝郁疏泄不及,日積月累脾虛失運(yùn),痰瘀互結(jié),則成積聚,如《儒門事親》中言:“憂思郁怒,氣機(jī)不和,日久聚而成積”?？捎璋咨?、莪術(shù)等柔肝活血,在早期治療時(shí)可加用白術(shù)、茯苓、黨參等健脾之物。肝腎同源,水火相濟(jì),肝病日久傷腎,可予肉蓯蓉、仙靈脾等益腎之品。心藏神,與肝共調(diào)情志,且心屬火易為肝所擾,可予牡丹皮、焦梔子等清瀉心火之藥。肺主一身之氣,且肺在志為憂,肺氣右降與肝氣左升協(xié)同促進(jìn)氣機(jī)正常疏泄并調(diào)節(jié)情志,因此也可加入杏仁、浙貝母等入肺經(jīng)之藥。

肝體陰而用陽(yáng),本柔而性剛,德屬木喜條達(dá)而不可郁,郁則化火,其病多逆,氣急而易怒。病久即虛,肝陽(yáng)虛耗,肝陰不足,故雖郁而不可攻伐,當(dāng)以辛散之。肝火實(shí)切不可一力平之,當(dāng)顧護(hù)肝陰。因此孫教授提倡陰陽(yáng)平調(diào),不可攻伐太過(guò),如柴胡乃為疏肝之要藥,但久用時(shí)可佐以生地、芍藥等以防截肝陰。

3.2 隨證加減,靈活變方 孫教授用古法而不拘于古方,善用化裁,主張根據(jù)患者體質(zhì)及證型的異同靈活變方。研究發(fā)現(xiàn)所有年齡段的女性抑郁發(fā)病率均高于男性[10],且由于雌二醇的下降[11],處于更年期的女性患者更容易出現(xiàn)情緒障礙?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗分刑岢?“女子……七七,任脈虛,太沖脈衰少,天癸竭,地道不通,故形壞而無(wú)子也”。孫教授認(rèn)為處于該年齡階段的女性患者任沖二脈氣血漸衰,腎精虧虛,精血同源,則肝血不足,疏泄失常,進(jìn)而出現(xiàn)抑郁、焦慮等情緒障礙,證以腎虛為本,肝郁為標(biāo),虛實(shí)夾雜,陰陽(yáng)失衡?？梢圆窈韪紊⒑隙蓽韪窝a(bǔ)腎,調(diào)理沖任,平衡陰陽(yáng)。二仙湯由上海中醫(yī)藥大學(xué)張伯訥教授研制而成,由仙茅、仙靈脾、巴戟天、黃柏、知母、當(dāng)歸組成,共奏溫補(bǔ)脾腎,調(diào)血益精之效。

4 驗(yàn)案舉隅

患者,女,48歲,2022年10月15日初診,主訴:右脅脹痛3月余。2022年9月腹部超聲示:脂肪性肝病。同日檢驗(yàn)示:血脂、肝功能均在正常范圍內(nèi)?；颊咦栽V就診兩月前因心情抑郁開始口服鹽酸度洛西汀腸溶膠囊20 mg, bid,無(wú)飲酒史,刻下癥見:右脅脹痛,神疲,重度乏力,不能工作,腰酸明顯,上眼瞼腫,自訴對(duì)任何事物都提不起興趣,性冷淡,月經(jīng)量少,寐差,納可,小便量少,大便調(diào),舌偏紅苔薄白,脈弦細(xì)。孫教授辨證為肝腎虧虛證,予柴胡疏肝散合二仙湯加減:柴胡、仙靈脾、女貞子、旱蓮草、茯苓各15 g,枳殼、炒白芍炭、香附、仙茅、黃柏各9 g,郁金、當(dāng)歸各10 g,陳皮、玫瑰花、桂枝、桃仁、紅花各6 g,車前子30 g,知母12 g,14劑,水煎400 ml,早晚分服。

二診:2022年10月29日,服上方后,患者諸癥皆有好轉(zhuǎn),仍有乏力、月經(jīng)量少,納可,夜寐較前好轉(zhuǎn),二便調(diào)。開始服中藥時(shí)患者自行停用度洛西丁。予前方去車前子,加生黃芪15 g,生曬參3 g,14劑,水煎400 ml,早晚分服。

三診:2022年11月12日,服上方后余癥明顯好轉(zhuǎn),納寐可,守方14劑,水煎400 ml,早晚分服。

四診:2022年11月26日,患者已無(wú)乏力、腰酸等不適,能勝任正常工作。

按語(yǔ):非酒精性脂肪肝屬于中醫(yī)學(xué)中“肝癖”的范疇,多因肝失疏泄,脾虛失運(yùn),釀生濕濁,凝聚成痰而蘊(yùn)于肝膽。右脅脹痛、神疲乏力皆為痰濕內(nèi)盛、濕濁囿肝之征象,患者納便尚可,故健脾非首要治則,應(yīng)著力抑木疏肝,兼以利濕化痰,則脾土自運(yùn)。兼之本案例患者為更年期女子,沖任失調(diào)、腎精虧虛故有性冷淡,肝氣不舒、肝血失養(yǎng)故見脅痛、焦慮、寐差,氣虛故而神疲,運(yùn)化無(wú)力則見上眼瞼腫、月經(jīng)量少諸癥,方予柴胡疏肝散合二仙湯加減,治以疏肝補(bǔ)腎、化痰利濕,女貞子、旱蓮草是二至丸的組成,皆為平補(bǔ)肝腎之品。氣血失和,易傷肝血而漸瘀成痞,故在早期佐以桃仁、紅花、玫瑰花等藥,氣血同治。方中車前子、陳皮、桂枝共奏溫陽(yáng)利水、化痰行氣之功。初診時(shí)氣失運(yùn)化,水液停滯等征象較顯,故于次診時(shí)調(diào)整了車前子、生黃芪、生曬參等藥物,后諸癥皆明顯好轉(zhuǎn)。