張亞亭 朱金霞 丁 一 靳媛媛 劉光偉

1.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 (河南 鄭州, 450000) 2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院脾胃肝膽科

鼓脹是大多數(shù)肝病發(fā)展到中后期的一種以腹?jié)M脹大、皮色蒼黃、青筋顯露為主要臨床表現(xiàn)的病證?！鹅`樞水脹篇》云:“鼓脹何如?岐伯曰:腹脹身皆大,大與膚脹等也,色蒼黃,腹筋起,此其候也”。其是中醫(yī)“風(fēng)、癆、臌、膈”四大疑難疾病之一。根據(jù)鼓脹的臨床特點(diǎn),它與西醫(yī)學(xué)各種疾病導(dǎo)致的腹水密切相關(guān),如肝硬化、結(jié)核性腹膜炎、腹腔內(nèi)惡性腫瘤、腎病綜合征等疾病導(dǎo)致的腹水,本文特指肝硬化腹水。報告顯示,肝硬化患者5年內(nèi)腹水發(fā)生率為30%[1],腹水患者1年病死率約15%,5年病死率為44%～85%[2]。目前西醫(yī)對腹水的治療主要針對病因和對癥治療[3],限鹽、螺內(nèi)酯、呋塞米等利尿藥物、腹腔穿刺引流術(shù)、經(jīng)頸靜脈門體分流術(shù)等可在一定程度上緩解腹脹,但病情易反復(fù)、副作用大,且容易誘發(fā)肝性腦病加重患者病情,預(yù)后較差[4]。因祖國醫(yī)學(xué)具有安全性高、辨證論治、攻補(bǔ)兼施以及整體觀念的優(yōu)勢,近些年,中醫(yī)藥在治療鼓脹方面體現(xiàn)出了較突出的成效。

劉光偉教授為河南中醫(yī)藥大學(xué)一附院肝病診療中心主任、醫(yī)學(xué)博士、博士生導(dǎo)師,第五批全國中醫(yī)臨床優(yōu)秀人才,國家中醫(yī)藥創(chuàng)新骨干人才,中原名醫(yī),河南省中醫(yī)拔尖人才,仲景國醫(yī)門人國醫(yī)導(dǎo)師,中華民族醫(yī)藥學(xué)會消化病分會副秘書長。劉光偉教授在利用中醫(yī)診治肝病疑難雜癥方面有數(shù)十年的經(jīng)驗(yàn),認(rèn)為鼓脹病位在于肝脾,久則及肺腎,劉教授認(rèn)為其基本病機(jī)在于氣機(jī)不利,氣不化水,治當(dāng)調(diào)氣利水為主,輔以疏肝解郁、溫中健脾、溫補(bǔ)腎陽、宣肺利水、調(diào)暢三焦、活血化瘀等治法,治療效如桴鼓。筆者有幸跟隨其學(xué)習(xí),現(xiàn)將劉光偉教授的診治經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 病因病機(jī)

鼓脹的發(fā)病原因比較復(fù)雜,劉教授認(rèn)為主要與情志內(nèi)傷、飲食不節(jié)、勞欲過度、肝病久病不愈、蟲積等原因相關(guān),最終導(dǎo)致肝脾腎功能受損,三焦氣化不利,氣滯、血瘀、水濕膠裹于腹中,形成鼓脹。肝具有主疏泄及條暢全身氣機(jī)的生理功能,肝病日久,疏泄失司,氣機(jī)郁滯,氣滯則血液運(yùn)行不暢進(jìn)而血瘀;根據(jù)五行相克的理論,木郁土壅,脾失健運(yùn),水液運(yùn)行失常,則水濕漸停聚腹中;脾為氣血生化之源,而肝主藏血且體陰而用陽,如脾運(yùn)化水谷精微物質(zhì)的功能失常,肝木不得滋養(yǎng),肝氣進(jìn)一步郁結(jié),且肝腎精血同源,互相滋養(yǎng),若肝精肝血化生不足,則會導(dǎo)致肝腎之精虧虛;另肝郁日久化火,火勝克水,耗傷肝腎之陰。鼓脹發(fā)病日久,肝脾等臟腑之氣損耗過度,后天累及先天,腎陰腎陽虧虛,致使腎臟失于開闔。劉教授認(rèn)為,鼓脹的病機(jī)樞紐在肝,病機(jī)關(guān)鍵在于氣機(jī)不利,氣不化水,主要累及脾腎二臟,與肺相關(guān),肺主行水,肝氣主升,肺氣主降,肝氣亢勝,使得肺氣不降,通調(diào)水道功能失常,水液積聚,停聚于腹中,正所謂《素問玉機(jī)真臟論》曰:“五臟相通,移皆有次,五臟有病,則各傳其所勝”。

2 臨證經(jīng)驗(yàn)

2.1 挑萌芽,行氣利水 《讀醫(yī)隨筆》中說:“肝者貫陰陽,統(tǒng)氣血握升降之樞”。鼓脹首起于肝臟,毒邪侵犯肝臟,肝病則疏泄不行,氣機(jī)失暢,以致氣化推動乏力,氣滯血瘀,血不行則為水,故木郁達(dá)之,治以疏肝行氣,活血化瘀利水,劉師常用柴胡疏肝散加減,本方是以四逆散加川芎、香附和血理氣,專以疏達(dá)肝木;劉師妙用小柴胡湯以疏肝解郁,和解少陽以調(diào)節(jié)氣機(jī)之升降出入,其中柴胡歸肝膽、三焦經(jīng),助清氣上行,陰氣下降,使三焦宣暢,水道通利;肝體陰而用陽,配伍當(dāng)歸、熟地黃、阿膠等藥兼顧補(bǔ)肝血以養(yǎng)肝體;肝喜條達(dá),常用醋香附、醋郁金以疏氣開郁,氣行則水利,是以“氣利”。

2.2 固中土,健脾行水 張仲景提出過“見肝之病,治肝傳脾,當(dāng)先實(shí)脾”,劉教授運(yùn)用取類比象的手法將脾和肝的關(guān)系比作木和土的關(guān)系,肝木失于調(diào)達(dá),則脾土板結(jié),運(yùn)化失常,導(dǎo)致水濕停聚在腹部而形成鼓脹。故劉師常疏肝木厚脾土同用以治鼓脹。劉師從“溫度、濕度、厚度、密度”4個角度來治療,《傷寒論》243條提到:食谷欲嘔,屬陽明也,吳茱萸湯主之。得湯反劇者,屬上焦也。用吳茱萸湯來溫補(bǔ)脾陽或常用附子、干姜以溫脾陽;脾土猶如水道堤壩,土不厚則堤壩潰,水濕亦泛濫,濕邪氤氳,困于脾土,然脾土喜燥惡濕,故以五苓散祛濕邪、通水道使水濕從州都而化,另擅用地黃益脾陰,陰者中之守也,傷中者,守中真陰傷也;地黃甘寒,所以主之,脾血潤則運(yùn)動不滯,陰陽調(diào)和則既可防肝乘脾,又可借脾胃升降暢達(dá)肝氣,水谷精微滋養(yǎng)肝體以復(fù)肝用;劉師常用理中丸方以益氣補(bǔ)脾,健運(yùn)中州,厚土氣以補(bǔ)脾土,定中軸以升肝木,使土厚肝木發(fā)榮,脾升肝木左升,土健而木達(dá);脾土厚,脾陰足,脾陽充,則脾土疏松而富含營養(yǎng)以滋肝木升達(dá),土木相滋相生,共助水液運(yùn)行有常,亦為“氣利”。

2.3 壯蟄陽,溫腎利水 曾有教授提到“見肝之病,治肝及腎,當(dāng)需滋腎”,水液在下焦的代謝既依賴肝的疏泄調(diào)暢,也受制于腎的氣化蒸騰,肝的疏泄之力部分來自腎的滋養(yǎng)化生,肝受生生之氣,達(dá)滋水涵木之效?？马嵅?“命門則腎有生氣矣。故不曰溫腎,而名腎氣,斯知腎以氣為主,腎得氣而土自生也,且形之不足者,溫之以氣”,劉師常用腎氣丸以補(bǔ)充腎陽,溫腎化氣。命門火足則脾陽得充,肝木得溫,助水濕運(yùn)化。脾主一身之運(yùn)化,腎主一身陽氣,脾腎共主全身氣化,劉師常用無比山藥丸以溫養(yǎng)脾腎,《太平惠民和劑局方》中提到過:“此藥能補(bǔ)經(jīng)脈,起陰陽,安魂魄,開三焦,破積聚,厚腸胃,強(qiáng)筋練骨,清身明目,除風(fēng)去冷,無所不治”。此方為六味地黃丸加用溫陽、固澀藥,其中山藥為君益腎健脾,配以地黃、山茱萸、五味子滋補(bǔ)腎陰,肉蓯蓉、菟絲子、杜仲、巴戟天補(bǔ)腎陽益精血,佐以赤石脂澀精止遺,澤瀉、茯苓泄腎濁,利水濕,陰陽并補(bǔ)、補(bǔ)中有運(yùn),補(bǔ)而不滯。當(dāng)伴有下肢水腫時,常配伍澤瀉、白術(shù)、玉米須、冬瓜皮以利水滲濕,標(biāo)本兼施共助水濕運(yùn)化。氣充水行有源,腎為氣之根,腎氣充則水行其道,以膀胱及皮毛利,此亦為“氣利”。

2.4 揭金蓋,宣肺利水 清·懷抱奇在《古今醫(yī)徹·腫脹論》中說:“金不平木,土不制水。由是肚大、青筋、臍突、背平、足心平”。鼓脹的病位初在肝、脾,若無肺金之平佐,則臟腑陰陽不守其位而成鼓脹。肝為木,肺為金,金伐木榮,木和金清,以金治木;另有葉天士云:“人身氣機(jī)合乎天地自然,肺氣從右而降,肝氣從左而升,升降得宜則氣機(jī)舒展”。肝升肺降,剛?cè)嵯酀?jì),氣機(jī)調(diào)暢,氣能行津,上開下利,方無津液停聚之弊。《素問·病能論》說:“肺為藏之蓋也”。劉教授用開上源以利下流之提壺揭蓋的原理使水濕之邪從皮膚及二便排出,劉師善用細(xì)辛、干姜、桂枝溫養(yǎng)肺陽以恢復(fù)“霧露之溉”,另《長沙藥解》云:“桂枝善解風(fēng)邪,最調(diào)木氣”,桂枝辛溫升陽,條達(dá)肝木,使肝木以溫,木郁則達(dá);桂枝還可助膀胱氣化;紫蘇宣發(fā),杏仁肅降,一升一降,肺氣升降通調(diào),總攬治節(jié)之權(quán)。此法一方面通過肺的宣發(fā)功能使水濕之邪從表、從上而出,一方面由于肺為水之上源,通過開宣肺氣,讓肺的肅降有權(quán),有助于三焦氣機(jī)調(diào)暢,進(jìn)而通調(diào)水道功能健運(yùn),使水濕下行而入膀胱,通過氣化排出體外[5],以達(dá)揭金蓋、行氣利水之效。

2.5 利三焦,暢通水道 《素問·靈蘭秘典論》云:“三焦者,決瀆之官,水道出焉”。水之運(yùn)化,其本在腎,其標(biāo)在肺,其制在脾,由膀胱輸泄,須以三焦為道?！稖夭l辨》云“三焦通利,濕不得停,焉能聚而為痛?”[6]三焦氣化失司,決瀆無權(quán)而致水道不利,則調(diào)水之功難以實(shí)現(xiàn),引起水液代謝的失常,輸排障礙,停聚腹中發(fā)為鼓脹[7]?！秱摗?0條曰:“上焦得通,津液得下,胃氣因和,身濈然汗出而解”。劉師常講解道辨證看待方證關(guān)系,此處小柴胡湯不僅可疏達(dá)肝氣,亦通利三焦,連通表里上下,使水液隨三焦之渠輸布通暢。《普濟(jì)方》指出:“論曰三焦有水氣者,氣滯不通,決瀆之官內(nèi)壅也,……治宜導(dǎo)氣而行之,氣通則水自決矣”。劉師巧用桔梗以載藥上行入上焦,使上焦得通,以達(dá)提壺揭蓋之效;巧用牛膝引諸藥下行,入足少陰之下焦以理諸疾,使藥可達(dá)三焦,三焦主持諸氣,總司全身氣機(jī)和氣化,三焦通利,其氣方可通達(dá)全身,推動水行,亦為“氣利”。

2.6 通血脈,活血利水 劉教授常提及:久病成瘀。鼓脹日久必致正氣虧虛,脈絡(luò)滯塞,血不循經(jīng),而現(xiàn)“血不利則為水”之候,因?yàn)闅鈱訇栔鲃佑袦仂?、推動、統(tǒng)攝之功;血與水均屬陰而主靜不能自行,須賴陽氣為動力才能運(yùn)行輸布全身。氣行則血行津布,氣滯則血瘀水停。瘀血、停水均為有形之邪一旦形成則又阻礙氣機(jī)加重氣滯。劉師常用桃紅四物湯養(yǎng)肝血通血脈,其中桃仁、紅花為活血化瘀藥,若伴有疼痛者,常配伍乳香、沒藥以活血止痛,《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中強(qiáng)調(diào)二藥并用為宣通臟腑流通經(jīng)絡(luò)之要藥。輔以燙水蛭、地龍等蟲藥以破血逐瘀,《神農(nóng)本草經(jīng)百種錄》曰:“水蛭最喜食人之血,而性又遲緩善入。遲緩則生血不傷,善入則堅積易破”,燙水蛭咸平以入肝經(jīng),專入血分而不傷氣分絲毫;從象思維角度分析,地龍其體細(xì)長而體滑通利,以通為用,故有通經(jīng)活絡(luò)功用,兩者并用功自倍強(qiáng)[8];此外劉師常重用黃芪,其被譽(yù)為“補(bǔ)氣之司令,健脾之統(tǒng)帥,補(bǔ)血之精華”以溫補(bǔ)陽氣,陽化氣,陰成形,推動血液運(yùn)行,血行則不滯。瘀化脈道通,血為氣之母,氣為血之帥,氣能行血,血利則水化,亦為“氣利”。

3 病案分析

鄧某,男,55歲,初診時間:2023年2月11日。主訴:間斷腹脹、乏力6月余,再發(fā)加重1個月。癥見:腹部膨隆脹大,身體消瘦,乏力,右脅肋部不適,納差,大便不成形,小便量少,色黃,日尿量約500 ml。舌質(zhì)淡紅,舌體胖大,苔白膩,脈弦數(shù),患者有長期飲酒史,查體:肝病面容,腹部膨隆,鞏膜無黃染,肝脾肋下未觸及,移動性濁音陽性,雙下肢輕度水腫。彩超:肝硬化,門靜脈增寬,膽囊壁厚、毛糙,脾大,主胰管增寬,腹水,肝功能:白蛋白33.6 g/L,球蛋白48.0 g/L,白球比0.7,天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶55.3 U/L,谷草轉(zhuǎn)氨酶同工酶19.1 U/L,堿性磷酸酶154.1 U/L,腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、二便常規(guī)正常。西醫(yī)診斷:酒精性肝硬化活動性失代償期(腹水、脾大、門脈高壓);中醫(yī)診斷:鼓脹,脾虛濕盛證。

中醫(yī)治療以健脾化濕、行氣利水為治療原則,方以五苓散加減:茯苓皮、葛根、玉米須各30 g,澤蘭、豬苓 、桂枝、枳椇子、當(dāng)歸、炮姜、北柴胡、炒雞內(nèi)金、陳皮、麩炒枳實(shí)、醋鱉甲各10 g,澤瀉20 g,鹽車前子、牡蠣各15 g,黃芪60 g,姜半夏、炙甘草各 9 g,燙水蛭6 g 。7劑,日1劑,水煎服。同時在西醫(yī)治療方面給予補(bǔ)充白蛋白和利尿治療。

二診(2023年2月19日):初診治療1周后患者尿量增加,日尿量1 000 ml左右,腹脹癥狀較前改善,但腰膝酸軟癥狀明顯。中藥加用地黃、白芍以補(bǔ)脾土,加用牛膝、枸杞子、酒萸肉溫補(bǔ)肝腎,具體方藥如下:茯苓皮、葛根、玉米須各30 g,澤蘭、豬苓 、桂枝、枳椇子、當(dāng)歸、炮姜、北柴胡、炒雞內(nèi)金、陳皮、麩炒枳實(shí)、醋鱉甲各10 g,澤瀉20 g,鹽車前子、牡蠣、地黃、白芍、枸杞子、酒萸肉各15 g,黃芪60 g,姜半夏、炙甘草各9 g,燙水蛭、牛膝各6 g。14劑,水煎服,日1劑。

治療3周后尿量達(dá)2 000～2 500 ml/d,腹脹緩解,腹水消退,移動性濁音陰性。出院3周后門診復(fù)診,復(fù)查彩超提示為少量腹水,隨診至今,雖仍間斷出現(xiàn)少量腹水,但病情基本穩(wěn)定。

按語:患者長期飲酒致病,脾胃首當(dāng)其沖,脾土衰敗,中氣無力斡旋中焦氣機(jī)升降失司,水液代謝失司,土壅木郁,肝失疏泄,肝脾同病,肝脾氣機(jī)升降失調(diào),水道通調(diào)失常,水濕積聚于腹部形成鼓脹,患者表現(xiàn)為腹大脹滿,渾身無力,納差,大便不成形,小便量少,舌質(zhì)淡紅,舌體胖大,苔白膩,脈弦數(shù),辨證為脾虛濕盛證。治療以健脾化濕,行氣利水,配合以軟堅散結(jié)之品。方以五苓散加減,方中應(yīng)用澤瀉利水除飲;豬苓、茯苓淡滲利水,導(dǎo)引下行;白術(shù)健脾運(yùn)濕,補(bǔ)土而制水。桂枝辛溫,溫通陽氣,降逆化飲。加用玉米須、鹽車前子助其利水滲濕,加用葛根,枳椇子以解酒毒,《滇南本草》提到過枳椇子治一切左癱右瘓,風(fēng)濕麻木,能解酒毒,患者乏力,重用黃芪補(bǔ)氣,其與白術(shù)相伍,健脾益氣之效倍增,《蘭室秘藏·中滿腹脹論》云:“皆由脾胃之氣虛弱,不能運(yùn)化精微而制水谷,聚而不散而成脹滿”。北柴胡與姜半夏相伍使上焦得通,津液得下;當(dāng)歸與黃芪相伍以補(bǔ)血合營,燙水蛭入血分破久瘀,加以牡蠣、醋鱉甲軟堅散結(jié);患者腹脹,加以炒雞內(nèi)金、陳皮、麩炒枳實(shí)以消食助導(dǎo),理氣消脹;后出現(xiàn)腰膝酸軟,加用地黃以厚脾土,枸杞子、酒萸肉溫補(bǔ)肝腎。經(jīng)中西醫(yī)綜合治療,取得滿意的效果,體現(xiàn)了中醫(yī)謹(jǐn)守病機(jī)、辨證施治的特點(diǎn)。

4 結(jié)語

鼓脹在不同的發(fā)病階段,其病機(jī)也有所不同,因其病情復(fù)雜,也常多法并用,劉教授治療鼓脹時用到的行肝利水、健脾利水、溫腎利水、宣肺利水皆是以氣為先導(dǎo),而助行水利水。明代張景岳也明確指出過:“治水氣不行氣,非治也”。只有肝疏泄有常,脾運(yùn)化有調(diào),腎行水有道,肺宣降有司,才能使得“水津四布,五經(jīng)并行”。除了通過中醫(yī)診療,肝病患者日常應(yīng)當(dāng)注意進(jìn)行適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉,不吃變質(zhì)腐壞的食物,增強(qiáng)體質(zhì)。已經(jīng)發(fā)生鼓脹并發(fā)癥的肝病患者日常應(yīng)當(dāng)注意休息,增加營養(yǎng)的同時注意忌口。食用少鈉鹽或者低鈉飲食,否則則會凝滯水濕,從而使腹部更加脹滿;忌食生冷油膩辛辣之品,生冷飲食物易耗傷脾陽,油膩辛辣易滋生濕熱;忌食堅硬難消化食物,以防損傷脈絡(luò)。另外,劉教授認(rèn)為,情志護(hù)理在鼓脹的調(diào)治過程中也應(yīng)被醫(yī)護(hù)人員及家屬應(yīng)當(dāng)多加關(guān)注。《黃帝內(nèi)經(jīng)》中提到過,怒氣傷肝,過喜傷心,思慮傷脾,悲憂傷肺,驚恐傷腎,然而鼓脹患者情緒多焦躁、恐懼、憂郁等,鼓勵其增加信心,保持樂觀,營造一個舒適輕松愉快的氛圍有利于患者病情的好轉(zhuǎn)。