陳 穎 蔣開平△ 莫小艾

1.廣州中醫(yī)藥大學第八臨床醫(yī)學院 (廣東 佛山, 528000) 2.佛山市中醫(yī)院

非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)是與代謝綜合征密切相關(guān)的肝臟疾病,在全球肥胖、糖尿病等代謝性疾病發(fā)病率迅速增加的基礎(chǔ)上,NAFLD發(fā)病率亦隨之持續(xù)上升[1],且發(fā)現(xiàn)越來越多的NAFLD患者合并乙型肝炎病毒慢性感染[2],潛在患者群體數(shù)目龐大,已成為全球引起肝功能異常的最主要的慢性肝病[3]。此外,NAFLD有明顯的種族差異,相同基線下,亞洲人存在更嚴重的肝組織損傷和脂肪變性[4]。目前現(xiàn)代醫(yī)學對NAFLD的治療很有限,尚缺乏針對性的藥物用于臨床干預(yù)[5]。基于改善機體能量代謝的飲食控制、體重管理及身體運動等強化生活的方式能有效防治NAFLD[6],但常因患者自主性及堅持性參差不齊,最后成效多不樂觀[7]。近年中醫(yī)藥治療NAFLD成為研究熱點,越來越多實驗研究顯示中醫(yī)藥可以改善肝臟脂肪代謝,逆轉(zhuǎn)肝臟脂肪變性。中醫(yī)是理論指導臨床的學科,基于中醫(yī)經(jīng)典理論探討NAFLD的中醫(yī)內(nèi)涵及其治療意義重大。

“陽化氣,陰成形”出自于《素問·陰陽應(yīng)象大論》,強調(diào)氣不同運動屬性在物質(zhì)變化中的關(guān)鍵作用,氣運動活躍從有形化無形的過程為陽,氣運動抑制從無形凝滯成有形的過程為陰,正如《醫(yī)宗金鑒》所論:“乘氣動靜生陰陽者,謂太極乘氣機之動而生陽,乘氣機之靜而生陰”。陰陽學說被廣泛用來闡述人體的生命活動,而“陽化氣,陰成形”在一定程度上是現(xiàn)代醫(yī)學之人體新陳代謝過程的高度概括,其中“陽化氣”與能量代謝過程相對應(yīng),而“陰成形”與物質(zhì)代謝過程相對應(yīng)[8]。NAFLD是一種重要的代謝相關(guān)性疾病,是代謝綜合征在肝臟的主要表現(xiàn)[9],基于“陽化氣,陰成形”理論對其論治進行探討,具有充分的立論依據(jù)。

1 NAFLD病因病機不離“陽化氣,陰成形”

城市化進程的加快,給現(xiàn)代人生活帶來明顯變化。熱島效應(yīng)促使人們對空調(diào)等制冷設(shè)備使用增加,暴露在冷氣環(huán)境的時間增長[10];以青年為主的群體承受著更沉重的生活和發(fā)展壓力[11],精神健康問題不容忽視;飲食結(jié)構(gòu)改變,冷凍軟飲料消耗增多[12];智能電子設(shè)備普及,久坐行為越來越普遍[13]。現(xiàn)代人喜冷飲、少運動、過度使用冷氣等不良生活方式最易損傷陽氣[14],造成體質(zhì)偏頗而形成陽虛體質(zhì)。這與NAFLD的主要危險因素中的飲食、缺乏運動、抑郁癥高度重合[3,15],從中醫(yī)病因病機出發(fā),可歸納為情志失調(diào)、飲食失節(jié)、勞逸失常。

1.1 情志失調(diào) 近年來相關(guān)研究顯示NAFLD的發(fā)生、進展與抑郁癥緊密相關(guān)[15]。抑郁屬于中醫(yī)七情內(nèi)傷范疇,初始表現(xiàn)為憂思多,《內(nèi)經(jīng)》云:“思則氣結(jié)……正氣留而不行”,正氣留而不行,久則正氣耗損,氣本乎陽,久之則陽氣亦損而出現(xiàn)陽虛。肝用陽功能衰減則失疏泄,脾陽虛則失健運,中焦水液不布散,則生濕聚飲而成痰。臨床上抑郁癥患者精神不振、情緒低落、懶言少動等陰證表現(xiàn)是陽虛失養(yǎng)而神衰,亦如《內(nèi)經(jīng)》所言:“陽氣者,精則養(yǎng)神,柔則養(yǎng)筋”。因此,NAFLD患者精神抑郁與陽氣相關(guān),而情志失調(diào)可耗傷陽氣。

1.2 飲食失節(jié) 隨著生活條件普遍提高,人們飲食節(jié)制自控不力,“飲食自倍腸胃乃傷”,脾胃運化受累;膳食結(jié)構(gòu)改變,肥甘厚膩高脂食物及高糖高碳酸化合物類冷凍軟飲料攝入量增加[16],肥膩之味礙脾胃,寒涼之品傷脾陽,脾胃運化乏力。脾胃運化失常,一則化生水谷精微無力,臟腑陽氣生發(fā)乏源而陽虛;二則輸布水液不力,水液停滯,痰濕內(nèi)生。

1.3 勞逸失常 緣于久坐少動的生活方式或低水平的身體運動?！端貑枴ば魑鍤狻费?“久臥傷氣,久坐傷肉”,張景岳認為:“久臥則陽氣不伸”,久臥機體活動減少,氣機失于暢達,則臟腑功能活動減弱,陽氣不伸即陽氣不振,陽氣漸衰。張志聰云:“脾主肌肉喜運動,久坐則氣不運”。脾主運化,脾氣不運,其一則化生乏源,后天充養(yǎng)虧虛,臟腑陽氣亦虛;其二水濕不化,停滯中焦,聚濕成痰,痰濕陰邪,損傷陽氣。

綜上所述,NAFLD患者在情志、飲食、勞逸等不良生活方式綜合作用下出現(xiàn)臟腑陽虛,機體陰陽平衡失穩(wěn)。陽虛則“陽化氣”功能不足,平衡向陰成形移動,“陰成形”太過,痰濕等有形病理產(chǎn)物成形,停聚稽留,而為癥、瘕、積、聚之宿因,在肝則為積聚、肥氣、肝癖等。從現(xiàn)代醫(yī)學角度理解,“陽化氣”的能量代謝過程緩慢,無力推進“陰成形”的物質(zhì)代謝過程,致使肝臟脂肪代謝不利,過度堆積在肝臟,與現(xiàn)代中醫(yī)對NAFLD的認識相契合。

2 NAFLD主要證候要素與“陽化氣,陰成形”有關(guān)

證候要素是組成證候的內(nèi)涵獨立且最小的屬性概念,分為病位要素與病性要素兩類[17]。NAFLD以痰、濕證素為主。痰濕既為病理產(chǎn)物,又為致病因素,是NAFLD發(fā)病過程不容忽視的內(nèi)容[18]?！度彘T事親》論曰:“積水則生濕……久則成痰。在左脅者,同肥氣”,古代醫(yī)家對NAFLD病因的認識不離痰、濕要素。

《非酒精性脂肪性肝病中醫(yī)診療專家共識意見(2017)》 指出:NAFLD以痰、濕、濁、瘀、熱為主要病理因素,究其病因為肝體用失調(diào)、脾腎虧虛致水液代謝障礙、精微輸布異常,則水濕停聚,進而生痰,痰濕內(nèi)蘊,繼而生熱化瘀[19]。因此,NAFLD的病理因素演變是以痰濕為始點的“痰、濕(濁)→熱、瘀”病理鏈條[20]。肝陽用無能、脾陽虛運化無力、腎陽虛氣化不利,肝脾腎三臟陽氣俱虛是陽化氣功能不足的基礎(chǔ)。陽化氣虛弱,津液代謝緩慢,導致痰濕陰性病理產(chǎn)物的形成。文獻檢索分析NAFLD中醫(yī)證型病例發(fā)現(xiàn),頻次前20證型與中醫(yī)“痰”“濕”證候要素占比最多,分別為30.69%、34.1%;例數(shù)前20位證型中以“濕”“脾虛”“肝郁”“痰”證候要素占前四,分別為40.38%、32.48%、30.35%、26.72%[21]。脾虛、肝郁與痰濕可相因為病,脾虛失運化、肝郁陽用無能均可致痰濕內(nèi)生,而痰濕困脾滯肝,阻遏肝脾氣機亦致脾虛、肝郁。對同時存在痰、濕證素,即痰濕證患者多表現(xiàn)為肥胖[22],而歷代醫(yī)家醫(yī)著素有“肥人多痰濕、肥人之痰從濕”等認識。

綜上所述,痰、濕證素是NAFLD最基本的中醫(yī)證候要素,證候演變是以痰濕為基礎(chǔ),痰濕貫通疾病始終,而此證候要素的演化與“陽化氣,陰成形”密切相關(guān)。

3 基于“陽化氣,陰成形”理論的主要治則——溫運陽氣

人生有形,不離陰陽,然治病必求于本,此“本”即陰陽?！秲?nèi)經(jīng)》言:“無陰則陽無以生,無陽則陰無以化”,運用“陽化氣,陰成形”理論論治NAFLD,主導在于陽氣。葉天士認為“可容不移之陰邪者,自必無陽動之氣以旋運之”,提出施以“辛散溫通之力”方能旋運陽氣。通過溫運陽氣,助力激發(fā)體內(nèi)“陽化”功能,脾陽振奮,痰濕得運;肝陽得用,癖積得化;腎陽溫煦,陰翳得消,使蘊積于肝臟之痰濕濁陰邪,得陽氣之溫煦、推動而消散。

古今醫(yī)家論治NAFLD,倡導溫化為主趨向明顯。據(jù)統(tǒng)計,明清醫(yī)家治療脂肪肝以溫性藥占比50.7%最多[23];現(xiàn)代學者提出,以溫陽化氣法恢復受損脾陽功能而治療NAFLD[24];亦有學者治療NAFLD以溫陽化氣為主,遣方循仲景“病痰飲者,當以溫藥和之”,以苓桂術(shù)甘湯等方劑為基礎(chǔ),用藥藥性以溫性藥最多(44.36%),藥味以甘味(33.85%)、辛味(25.18%)居多[25]。

從現(xiàn)代醫(yī)學角度認識,基于“陽化氣,陰成形”為指導,以溫運陽氣法論治有形之病理產(chǎn)物,與中醫(yī)陽氣的功用與現(xiàn)代醫(yī)學基礎(chǔ)代謝有關(guān)。陽虛則基礎(chǔ)代謝緩慢,通過溫運陽氣,促進人體新陳代謝,進而加快體內(nèi)病理產(chǎn)物的代謝。因此,擬定方藥用于臨床NAFLD的治療是承接先輩經(jīng)驗,融合中醫(yī)基礎(chǔ)理論與現(xiàn)代科學認識的結(jié)果。具體處方用藥,從以下兩方面考量。

3.1 處方要略——溫藥和之 張仲景論治痰飲有言:“病痰飲者,當以溫藥和之”?！夺t(yī)學三字經(jīng)》強調(diào):“蓋痰,水病也。水歸于腎,而受制于脾。欲水由地中行而歸其壑者,非用溫藥以化氣不可也;欲水不泛溢而筑以堤防者,非用溫藥以補脾不可也。如苓桂術(shù)甘湯、腎氣丸、小半夏湯、五苓散之類,皆溫藥也”。茲列舉主要代表方劑予以詮釋。

苓桂術(shù)甘湯:溫脾陽利水代表方,《醫(yī)門法律》言:“痰飲陰象,阻抑其陽,用此陽藥化氣,以伸其陽”。實驗研究顯示:苓桂術(shù)甘湯可通過調(diào)控脂質(zhì)代謝、恢復氧化應(yīng)激平衡、改善腸道菌群環(huán)境、減輕肝臟炎癥反應(yīng)等多途徑發(fā)揮作用[26]。

腎氣丸:《金匱要略》:“夫短氣有微飲,當從小便去之,苓桂術(shù)甘湯主之;腎氣丸亦主之”。此暗含治痰飲可予溫腎陽法,誠如張景岳言“益火之源,以消陰翳”。有臨床研究顯示,腎氣丸治療脂肪肝效果顯著[27]。

附子理中丸:《傷寒論》:“……喜唾,久不了了,胸上有寒,當以丸藥溫之,宜理中丸”,《金匱要略》:“……寒多不用水者,理中丸主之”,可知理中丸有溫中陽、化寒飲之功。附子理中丸是在理中丸基礎(chǔ)加上增強溫陽散寒作用之附子,張錫純以其為“復陽消陰法”代表方。實驗研究發(fā)現(xiàn):附子理中湯能顯著降低NAFLD模型細胞脂肪沉積能力,緩解炎癥反應(yīng)[28]。

二陳湯:治痰之祖方,朱丹溪言:“痰清者屬寒,二陳湯之類”。實驗研究提示:二陳湯能上調(diào)過氧化物酶體增殖物激活受體γ和蛋白表達,調(diào)控脂質(zhì)代謝、減緩炎癥反應(yīng)、減輕胰島素抵抗[29]。平胃散:張景岳云:“其性味從辛從燥……而能消能散,惟有滯有濕有積者宜之”。實驗研究提示,平胃散可以改善濕阻模型大鼠線粒體糖類、脂類、氨基酸能量代謝[30]。五積散:可散寒積、食積、氣積、血積、痰積五積,具散寒祛濕、理氣活血、化痰消積之功,以辛溫散邪為大旨,辛溫壯氣而消積。五積散中含有二陳湯、平胃散架構(gòu),完全切中NAFLD因陽化氣不足而致陰成形病理產(chǎn)物的治療。我們在臨床上基于“陽化氣,陰成形”論治NAFLD積累一定經(jīng)驗,顧及NAFLD痰、濕(濁)、瘀等病理產(chǎn)物尚未熱化之前的綜合病理因素,應(yīng)用五積散治療NAFLD初步顯示臨床療效[20]。亦有臨床研究表明,五積散減肥消脂療效確切[31]。

3.2 用藥萃取——溫之以氣 《內(nèi)經(jīng)》云:“形不足者,溫之以氣”。張景岳詳述:“形不足者,陽之衰也”,可知“形不足”本質(zhì)為陽虛,與NAFLD形成痰濕的根本為臟腑陽虛一致,故“溫之以氣”亦是中醫(yī)論治NAFLD用藥選擇的切入點。

《醫(yī)經(jīng)溯洄集》論“溫之以氣”指出“溫”是溫養(yǎng)之義,非指溫藥;“氣”指藥之氣厚、氣薄。《湯液本草》認為“氣厚為陽中之陽,辛甘溫熱是也;氣薄為陽中之陰,辛甘淡平寒涼是也”,將“肉桂、桂枝、草豆蔻、厚樸等類”歸屬氣厚,“茯苓、澤瀉、豬苓、滑石等類”歸屬氣薄;《得心集醫(yī)案》指出:“氣厚能扶陽”,故運用溫運陽氣藥治療NAFLD擇氣厚之藥類最宜。然而,《黃帝內(nèi)經(jīng)素問注證發(fā)微》提及:“氣味太厚者,火之壯也。用壯火之品,則吾人之氣不能當之而反衰矣,如烏、附之類”。鑒于此,運用氣厚之藥應(yīng)予量少之劑,以緩其性,使不專于溫補而又能驅(qū)逐陰邪。故“形不足者,溫之以氣”可理解為“形不足者,溫之以陽”,所以在治療NAFLD用藥斟酌上應(yīng)著眼于“氣厚為陽中之陽”。

雖然中醫(yī)辨證論治強調(diào)整體觀,但肝仍然是論治NAFLD的重要靶點,因此在應(yīng)用溫運陽氣法處方用藥時留意“補肝陽,助肝用”?！秲?nèi)經(jīng)》:“肝欲散,急食辛以散之,以辛補之”,故辛散助肝用,肝以辛為補?！稖罕静荨份d“辛以散之,川芎。以辛補之,細辛”,故川芎助肝用,激發(fā)肝陽,細辛補肝陽。此外,張錫純認為黃芪溫升可振肝陽,黃元御認為桂枝益肝陽。

遵《內(nèi)經(jīng)》“辛甘發(fā)散為陽”,結(jié)合臨證經(jīng)驗,我們將溫運陽氣藥物分為二類:其一,性溫味香,善理脾胃氣機之品,如厚樸、木香、砂仁、草豆蔻、草果、陳皮等;其二,性溫走竄,善通陽氣之味。如肉桂、桂枝、細辛、附片等[32]。其中,肉桂為筆者臨床應(yīng)用溫運陽氣法頻次較多的單味藥,國外研究結(jié)果表明:肉桂提取物具有很強的抗氧化性能,對NAFLD出現(xiàn)的肝組織損傷起防治作用[33]。

此外,腸道菌群代謝在NAFLD等肥胖相關(guān)的代謝性疾病發(fā)病中占重要地位,通過干預(yù)腸道菌群代謝來發(fā)揮對NAFLD的防治一直是現(xiàn)代醫(yī)學研究熱點。前已述及的苓桂術(shù)甘湯、附子理中湯、平胃散等處方均具有調(diào)節(jié)腸道菌群作用[26,34,35]。腸道菌群具有調(diào)控能量平衡與物質(zhì)代謝功能[36],“陽化氣,陰成形”理論與人體基礎(chǔ)代謝觀密切相關(guān),所以基于“陽化氣,陰成形”理論干預(yù)腸道菌群代謝論治NAFLD可為中醫(yī)藥臨床治療NAFLD提供新思考。

4 結(jié)語

根據(jù)歐洲肝臟研究協(xié)會(EASL)和亞太肝臟研究協(xié)會(APASL)最新診斷指南,非酒精性脂肪性肝病已被更名為代謝相關(guān)性脂肪性肝病(MAFLD),它是一個重要的代謝相關(guān)性疾病[4],而現(xiàn)代醫(yī)學代謝相關(guān)性疾病與中醫(yī)陰陽的功用關(guān)系密切。本文從陰陽學說出發(fā),著眼于“陽化氣,陰成形”理論,關(guān)聯(lián)現(xiàn)代醫(yī)學代謝觀以闡述NAFLD的發(fā)生發(fā)展,聚焦陽化氣不足與代謝緩慢相關(guān)性而指導臨床,治療以“溫運陽氣”促進代謝,故基于“陽化氣,陰成形”理論論治NAFLD是在中醫(yī)理論體系框架內(nèi)探索NAFLD中醫(yī)內(nèi)涵,可拓展NAFLD臨床論治新視野。同時,在分析NAFLD病因病機的演變過程中,應(yīng)注意痰濕是NAFLD發(fā)病的基本因素,任何證候的演變都以痰濕為始動,即便在證候轉(zhuǎn)換階段,如轉(zhuǎn)化為痰熱、瘀結(jié)者,臨床論治亦要注重陽氣的守護,清熱苦寒勿太過,祛瘀通散不猛浪。