吳麗萍 唐宏亮 梁英業(yè) 王開龍 龐軍

神經(jīng)病理性疼痛(neuropathic pain, NP)在人群中的患病率高達(dá)7%～10%,占慢性疼痛患者的20%～25%[1]。NP主要由神經(jīng)壓迫、離子通道病、自身免疫性疾病和組織創(chuàng)傷等導(dǎo)致上行疼痛通路和下行抑制通路之間的失衡引起[2]。其包括外周神經(jīng)系統(tǒng)中帶狀皰疹神經(jīng)痛、三叉神經(jīng)痛、疼痛性多發(fā)性神經(jīng)病、多發(fā)性硬化癥的中樞性疼痛等[3]。盡管對(duì)NP的研究取得了進(jìn)展,但對(duì)NP誘導(dǎo)和維持機(jī)制的不完全理解,NP發(fā)病率仍持續(xù)上升,目前也無確切有效的治療方法和藥物,嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量,甚至危及生命,給全球衛(wèi)生和社會(huì)保障體系帶來了沉重的負(fù)擔(dān),因此需要迫切尋求NP的安全可靠的治療方法。

1 NP嚙齒類動(dòng)物模型的選擇和構(gòu)建

在臨床研究前推拿對(duì)NP的機(jī)械性超敏反應(yīng)、突觸可塑性改變、自主神經(jīng)功能障礙的研究,大部分是用嚙齒類動(dòng)物進(jìn)行的。研究和治療NP的一個(gè)主要問題是其高度可變的病因,即從腦部病變到脊髓脫髓鞘疾病,以及糖尿病或抗癌化療引起的周圍神經(jīng)病變。由于NP具有多種病因,不同的NP動(dòng)物模型被創(chuàng)造出來。這些模型主要包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)疼痛模型、外周神經(jīng)系統(tǒng)疼痛模型、藥物誘導(dǎo)的神經(jīng)病變模型以及疾病誘導(dǎo)的神經(jīng)病變模型[4]。

在推拿治療嚙齒類動(dòng)物NP的研究中,所采用的模型主要以結(jié)扎介導(dǎo)的周圍神經(jīng)損傷為主,即坐骨神經(jīng)慢性壓迫性損傷(chronic constriction injury, CCI)和脊神經(jīng)結(jié)扎(spinal nerve ligation, SNL)模型。CCI模型用于自發(fā)性疼痛、異常感覺、卡壓性神經(jīng)病變相關(guān)的感覺癥狀[5]。它在股骨中段以下通過3或4根鉻制腸線結(jié)扎單側(cè)坐骨神經(jīng),每根間距約0.5或1 mm,術(shù)后一周內(nèi)即痛覺行為學(xué)改變,術(shù)后第二周內(nèi)出現(xiàn)最大疼痛相關(guān)行為和姿勢(shì)不對(duì)稱疼痛體,體征持續(xù)時(shí)間超過2個(gè)月[6]。然而,當(dāng)需要較大且穩(wěn)定的疼痛行為幅度時(shí),SNL模型成為首選模型。它通過結(jié)扎背根神經(jīng)節(jié)遠(yuǎn)端L5脊神經(jīng)所構(gòu)建。該模型機(jī)械性痛覺超敏、熱痛覺過敏和自發(fā)性疼痛等行為學(xué)改變?cè)?4～48小時(shí)內(nèi)發(fā)生,并至少持續(xù)3～4個(gè)月[7]。

上述兩種模型都是由A纖維和C纖維的異位放電增加來啟動(dòng)和維持疼痛。在推拿治療嚙齒類動(dòng)物NP方面,對(duì)熱或機(jī)械刺激的行為反應(yīng)通常被用作疼痛體驗(yàn)的替代[8]。具體來說,熱或機(jī)械刺激引起的反射撤退閾值是作為鼠類疼痛閾值的一個(gè)指標(biāo)。但由于鼠類的品系、縫合材料及縫合線結(jié)扎所產(chǎn)生的收縮緊密度的變化使這些結(jié)果存在一定的差異,因此臨床前模型中對(duì)NP的評(píng)估存在重大挑戰(zhàn)。近年,條件性位置偏愛、回避提供的內(nèi)部獎(jiǎng)賞及厭惡感知的外部測(cè)量被建議作為持續(xù)疼痛樣行為的指標(biāo)[9]。這些指標(biāo)是否能作為推拿治療NP的療效評(píng)估,尚需進(jìn)一步研究。盡管如此,CCI和SNL作為有希望的模型,為NP機(jī)制研究提供了基礎(chǔ),同時(shí)為推拿鎮(zhèn)痛機(jī)制的研究提供了巨大的潛力。

2 抑制星型膠質(zhì)細(xì)胞和M1型小膠質(zhì)細(xì)胞的活化

膠質(zhì)細(xì)胞包括小膠質(zhì)細(xì)胞、星形膠質(zhì)細(xì)胞、少突膠質(zhì)細(xì)胞、雪旺細(xì)胞的激活能夠誘導(dǎo)NP的中樞和外周敏化[10]。在脊髓,以小膠質(zhì)細(xì)胞和星形膠質(zhì)細(xì)胞為代表的神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞與神經(jīng)損傷誘發(fā)的疼痛關(guān)系密切。研究發(fā)現(xiàn)在SNL小鼠模型中miR-186-5p和趨化因子CXC配體13/CXC趨化因子受體5介導(dǎo)星形膠質(zhì)細(xì)胞激活以促進(jìn)NP發(fā)展[11]。脊髓小膠質(zhì)細(xì)胞活化主要發(fā)生在炎癥或神經(jīng)損傷的早期階段,在痛覺敏化的發(fā)生過程中發(fā)揮重要作用。而星形膠質(zhì)細(xì)胞激活常發(fā)生在小膠質(zhì)細(xì)胞激活之后,其表達(dá)水平與疼痛行為密切相關(guān),主要參與慢性痛的維持[12]。

在周圍神經(jīng)損傷后,小膠質(zhì)細(xì)胞會(huì)降解脊髓背角I層中的細(xì)胞外基質(zhì)結(jié)構(gòu),即神經(jīng)元周圍網(wǎng),薄板I PNN選擇性地包裹棘臂旁投射神經(jīng)元,這些神經(jīng)元整合脊髓中的傷害性信息并將其傳遞到脊髓上腦區(qū)域并誘發(fā)疼痛感[13]。因此,小膠質(zhì)細(xì)胞和星型膠質(zhì)細(xì)胞的激活與NP感覺神經(jīng)元的刺激激活有關(guān)。

吳志偉等[14]發(fā)現(xiàn)在大鼠CCI后脊髓背角中星形膠質(zhì)細(xì)胞和M1型小膠質(zhì)細(xì)胞被活化,膜蛋白CD68做為小膠質(zhì)細(xì)胞標(biāo)志物,其含量在CCI術(shù)后高于同時(shí)期的空白組及假手術(shù)組,經(jīng)推拿按揉法干預(yù)后,CD68含量降低,并伴隨長(zhǎng)C纖維誘發(fā)的場(chǎng)電位下調(diào)和脊髓背角時(shí)程增強(qiáng)抑制,減弱突觸強(qiáng)化引起的中樞敏化,調(diào)節(jié)NP的發(fā)生發(fā)展。這些結(jié)果表明推拿能夠通過小膠質(zhì)細(xì)胞改變突觸重塑、連接和網(wǎng)絡(luò)功能。但推拿不能逆轉(zhuǎn)CCI后造成的M1型小膠質(zhì)細(xì)胞活化,這可能與推拿作為一種柔和舒適、具有壓力、溫度等復(fù)合特性的刺激方法通過相應(yīng)感受器傳遞并調(diào)整機(jī)體免疫系統(tǒng)有關(guān)。

上述結(jié)果表明,星型膠質(zhì)細(xì)胞和M1型小膠質(zhì)細(xì)胞的活化可能對(duì)神經(jīng)突觸恢復(fù)有影響,推拿可能是影響NP后突觸重塑的潛在策略。然而相關(guān)研究較少,推拿與NP后星形膠質(zhì)和小膠質(zhì)細(xì)胞的關(guān)系仍需進(jìn)一步探討。

3 抑制p38絲裂原活化蛋白激酶和細(xì)胞外信號(hào)調(diào)節(jié)激酶激活

p38絲裂原活化蛋白激酶(mitogen-activated protein kinases, p38 MAPK)和細(xì)胞外信號(hào)調(diào)節(jié)激酶(extracellular signal-regulated kinase,ERK)的激活參與NP[15]。其中p38 MAPK是炎癥過程中表征最好的激酶之一,由4個(gè)亞基:p38α,p38β,p38γ和p38δ組成。它們?cè)谡{(diào)節(jié)哺乳動(dòng)物細(xì)胞的細(xì)胞內(nèi)信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)方面起著積極的作用[16]。p38 MAPK誘導(dǎo)NP和其他慢性疼痛相關(guān)的各種細(xì)胞內(nèi)反應(yīng)。因此,特異性靶向p38 MAPK分子及其信號(hào)通路代表了疼痛管理的潛在治療策略[17]。

ERK 1/2是絲裂原活化蛋白激酶超家族的成員,通過外周組織暴露于有害刺激而在神經(jīng)元中激活的分子。周圍神經(jīng)損傷在不同的時(shí)間點(diǎn)誘導(dǎo)神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞、感覺神經(jīng)元和二階神經(jīng)元中的ERK激活[18]。紅核白介素(interleakin,IL)-33通過激活ERK、p38 MAPK和JAK2/STAT3,在保留性神經(jīng)損傷(spared nerve injury,SNI)模型誘導(dǎo)的單神經(jīng)病性疼痛的早期發(fā)展中產(chǎn)生痛覺作用,相應(yīng)的抑制劑顯著減輕SNI誘導(dǎo)的單神經(jīng)病理性疼痛或IL-33誘發(fā)的機(jī)械超敏反應(yīng)[19]。

韋斌麗[20]在NP-CCI大鼠模型脊髓背角中發(fā)現(xiàn)CCI組大鼠的ERK、p38 MAPK蛋白表達(dá)均高于正常組和假手術(shù)組, 絲裂原活化蛋白激酶磷酸酶-1(mitogen-activated protein kinase phosphatase-1, MKP-1)低于正常組和假手術(shù)組,而經(jīng)“環(huán)跳”“風(fēng)市”及“陽陵泉”穴推拿干預(yù)后,大鼠熱痛閾值及機(jī)械縮足反射閾值升高,推拿組的ERK、p38 MAPK蛋白表達(dá)均低于CCI組和假推拿組,MKP-1高于CCI組和假推拿組。他們還發(fā)現(xiàn)推拿鎮(zhèn)痛的機(jī)制可能介導(dǎo)ERK、p38 MAPK激活MAPK信號(hào)通路中ERK基因和蛋白的表達(dá),抑制下游炎性因子IL-1β的表達(dá)有關(guān)。以上研究表明ERK信號(hào)通路參與了NP過程,推拿能夠抑制蛋白激酶ERK及p38 MAPK激活依賴的神經(jīng)炎癥,這可能為NP控制提供一種新的治療策略。

4 調(diào)控脊髓背角Ca2 +離子通道

傳入感覺神經(jīng)元中疼痛刺激的檢測(cè)和處理嚴(yán)重依賴于各種不同類型的電壓和配體門控離子通道,包括鈉、鈣和TRP通道等,這些通道的功能包括檢測(cè)機(jī)械和化學(xué)損傷、產(chǎn)生動(dòng)作電位和調(diào)節(jié)神經(jīng)元放電模式、啟動(dòng)背角突觸處的神經(jīng)遞質(zhì)釋放、以及激活投射到大腦疼痛中心的脊髓神經(jīng)元[21-22]。離子通道表達(dá)和功能的持續(xù)變化會(huì)導(dǎo)致慢性疼痛狀態(tài)。

盡管多巖石地帶的地形崎嶇陡峭，空氣寒冷、干燥，但仍有很多哺乳動(dòng)物在此安家。為了生存，它們必須適應(yīng)環(huán)境。有些動(dòng)物長(zhǎng)著厚厚的皮毛以保暖過冬，有些動(dòng)物則上上下下地來回遷移，以躲避糟糕的天氣。

高壓激活Ca2+通道在神經(jīng)系統(tǒng)中廣泛表達(dá),它們通過參與突觸傳遞、突觸可塑性的變化和神經(jīng)元興奮性在疼痛傳導(dǎo)中發(fā)揮重要作用?，F(xiàn)有證據(jù)表明,高壓激活Ca2+通道是疼痛管理的重要治療靶點(diǎn)[23]。此外,研究發(fā)現(xiàn)編碼鈉鈣交換劑3型在小鼠背角神經(jīng)元中表達(dá),缺乏該基因的小鼠背角神經(jīng)元在重復(fù)刺激后,顯示細(xì)胞內(nèi)鈣增加、鈣清除減慢和發(fā)束增加,小鼠出現(xiàn)急性疼痛行為[24]。傳入疼痛通路中涉及的許多通道對(duì)鈣離子具有滲透性,這表明鈣離子在細(xì)胞信號(hào)傳導(dǎo)中的作用超出了單純的電活動(dòng)的產(chǎn)生[25]。

Wang等[26]在CCI模型大鼠的背根神經(jīng)節(jié)中檢測(cè)到65個(gè)受推拿調(diào)節(jié)的差異表達(dá)基因,他們用KEGG分析了推拿的潛在即時(shí)鎮(zhèn)痛機(jī)制最終發(fā)現(xiàn)推拿的即時(shí)鎮(zhèn)痛機(jī)制與鈣信號(hào)通路有關(guān)。1次推拿給予機(jī)體的機(jī)械刺激可啟動(dòng)CCI大鼠脊髓背角中鈣號(hào)通路,通過Ca2 +的攝取和釋放來調(diào)節(jié)細(xì)胞內(nèi)Ca2 +濃度,降低損傷敏感神經(jīng)元的超興奮性,從而修復(fù)損傷的神經(jīng)元細(xì)胞,減輕局部炎性微環(huán)境誘導(dǎo)的傷害性超敏反應(yīng);同時(shí)推拿通過細(xì)胞中產(chǎn)熱或調(diào)節(jié)脂解的表達(dá)和蛋白-1的解偶聯(lián)介導(dǎo)含能化學(xué)物質(zhì)的耗散,調(diào)控棕色脂肪組織誘導(dǎo)適應(yīng)性產(chǎn)熱,進(jìn)而與β腎上腺素能受體結(jié)合,增加脂肪分解,在基因水平調(diào)節(jié)神經(jīng)損傷局部能量代謝從而減輕痛覺過敏,抑制CCI誘導(dǎo)NP的發(fā)生發(fā)展[26]。

總之,以上研究表明在CCI誘導(dǎo)Ca2 +轉(zhuǎn)運(yùn)和損傷敏感神經(jīng)元的超興奮性存在緊密的相互作用,推拿能夠調(diào)節(jié)鈣信號(hào)通路抑制疼痛的形成和維持。當(dāng)然,研究背根神經(jīng)節(jié)創(chuàng)傷如何調(diào)節(jié)鈣信號(hào)通路的激活從而介導(dǎo)NP的發(fā)生將是非常有意義的。

5 減少促炎因子及炎癥介質(zhì)分泌

肥大細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞等多種免疫細(xì)胞在外周和中樞致敏中發(fā)揮重要作用,包括突出的腫瘤壞死因子α(tumor necrosis factor, TNF-α)、IL-1β、IL-18、IL-6以及γ干擾素[27]。此外還有炎癥介質(zhì)前列腺素E2、囊泡谷氨酸轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白、NOD樣受體熱蛋白結(jié)構(gòu)域相關(guān)蛋白3炎癥小體 、Toll樣受體4與NP進(jìn)展密切相關(guān)[28-29]。前列腺素E2(prostaglandin E2,PGE2)促進(jìn)原代感覺神經(jīng)元中疼痛介質(zhì)的合成[30],而運(yùn)用調(diào)和沖任推拿能抑制患者血清PGE2因子的表達(dá)[31]。除此,本文將重點(diǎn)介紹推拿治療嚙齒類神經(jīng)病理性疼痛高度相關(guān)的一些最新發(fā)現(xiàn)。

5.1 降低脊髓背角囊泡谷氨酸轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2表達(dá)

囊泡谷氨酸轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2(vesicular glutamate transporters2,VGLUT2)控制谷氨酸的儲(chǔ)存和釋放,谷氨酸在中樞疼痛處理中起著關(guān)鍵作用。在SNI誘導(dǎo)脊髓損傷中VGLUT2表達(dá)的上調(diào),并且在手術(shù)前后鞘內(nèi)給予針對(duì)VGLUT2的shRNA減輕了機(jī)械異常性疼痛和病理性增強(qiáng)的谷氨酸釋放[32]。

王雄將在SNL模型中發(fā)現(xiàn)與空白組比較,假手術(shù)對(duì)照組大鼠的VGLUT2表達(dá)水平在造模后出現(xiàn)一過性的增高,神經(jīng)病理性行為增加,而IL-6、TNF-α水平顯著升高,而推拿組大鼠經(jīng)過干預(yù)后,脊髓背角的VGLUT2和血清中的 IL-6、TNF-α水平均顯著下降[33]。這進(jìn)一步說明VGLUT2與脊髓損傷和中樞敏感的痛覺信號(hào)傳遞之間存在著強(qiáng)烈的關(guān)聯(lián)性。

5.2 抑制NOD樣受體熱蛋白結(jié)構(gòu)域相關(guān)蛋白3炎癥小體活化

NOD樣受體熱蛋白結(jié)構(gòu)域相關(guān)蛋白3(NOD-like receptor thermal protein domain associated protein 3, NLRP3)炎癥小體是先天免疫系統(tǒng)的關(guān)鍵組成部分,其在慢性疼痛條件下失調(diào),并有助于慢性疼痛的發(fā)病機(jī)制[34],有研究發(fā)現(xiàn)miR-23a直接靶向趨化因子受體4,通過硫氧還蛋白相互作用蛋白/NLRP3炎癥小體軸調(diào)節(jié)脊髓神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞NP[35]。NLRP3介導(dǎo)半胱天冬蛋白酶-1活化和促炎細(xì)胞因子IL-1β或IL-18 的分泌在神經(jīng)痛信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)過程中表現(xiàn)出明顯優(yōu)勢(shì)[36]。

5.3 介導(dǎo)長(zhǎng)鏈非編碼RNA BANCR激活提高神經(jīng)元自噬水平

自噬對(duì)神經(jīng)元發(fā)育至關(guān)重要,其失調(diào)會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)退行性疾病。BANCR位于9q21.11-q21.12的基因沙漠區(qū)域,是一種長(zhǎng)度為693 bp的長(zhǎng)鏈非編碼RNA,通過影響細(xì)胞增殖、遷移、侵襲、細(xì)胞凋亡和上皮到間充質(zhì)的轉(zhuǎn)變來確定其在疾病發(fā)生中的重要性。研究發(fā)現(xiàn)減弱BANCR表達(dá)能激活神經(jīng)元中微管相關(guān)蛋白輕鏈(microtubule-associated protein 1light chain 3II,LC3II)自噬體水平,降低選擇性自噬接頭蛋白(sequestosome 1,SQSTM1/p62)積累和神經(jīng)毒性[38-39]。龍炳材等人發(fā)現(xiàn)推拿能通過抑制長(zhǎng)鏈非編碼RNA BANCR的表達(dá),上升LC3II及降低p62蛋白表達(dá),提高自噬水平,清除促炎因子IL-1β累積,減輕大鼠的痛覺過敏行為[40]。以上結(jié)果為進(jìn)一步理解推拿調(diào)控NP中的細(xì)胞自噬提供了新的視角,并可能為NP的治療提供有力的理論依據(jù)和治療靶點(diǎn)。

5.4 調(diào)節(jié)Toll樣受體4表達(dá)

Toll樣受體4(Toll-like receptor 4, TLR4)是一類跨膜信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)受體,介導(dǎo)固有免疫,識(shí)別病原相關(guān)模式分子。多項(xiàng)研究證實(shí)TLR4在NP中發(fā)揮重要作用。Wang等人發(fā)現(xiàn)SNL模型建立后第14天,TLR4、TNF-α和IL-6的表達(dá)水平顯著升高;這表明在NP中TLR4信號(hào)通路被激活,進(jìn)一步誘導(dǎo)炎癥反應(yīng)的發(fā)生,導(dǎo)致疼痛的感知,而推拿干預(yù)14天后,TLR4、TNF-α、IL-6表達(dá)顯著下降,提示推拿通過抑制受體TLR4的表達(dá),減少促炎因子TNF-α、IL-6表達(dá),從而抑制炎癥反應(yīng)[41]。但推拿如何調(diào)控TLR4尚不清楚,需要更多的研究來了解這些變化對(duì)疼痛的特異性以及在疼痛病理生理學(xué)中可能的因果作用。

6 減少傷害感受器表達(dá)

傷害感受器是檢測(cè)破壞性或潛在破壞性刺激的特殊感覺神經(jīng)元,存在于背根神經(jīng)節(jié)和三叉神經(jīng)節(jié)中。許多類型的受體在疼痛感中被激活,其信號(hào)通路各不相同。這些信號(hào)通路可以看作是通過靶向疼痛轉(zhuǎn)導(dǎo)分子產(chǎn)生鎮(zhèn)痛來調(diào)節(jié)疼痛的部位。在其解剖學(xué)位置的基礎(chǔ)上,瞬時(shí)受體電位離子通道、壓電型機(jī)械敏感離子通道組件、酸感應(yīng)離子通道、嘌呤能、緩激肽等在疼痛致敏期間被激活[42]。這些神經(jīng)元對(duì)于最終產(chǎn)生疼痛感知的神經(jīng)元信號(hào)至關(guān)重要,而推拿作用于以下傷害感受器神經(jīng)元治療急性和慢性疼痛。

6.1 降低三磷酸腺苷受體P2X3表達(dá)

含有P2X3的受體做為三磷酸腺苷依賴性離子通道,是調(diào)節(jié)傷害性信號(hào)的關(guān)鍵靶標(biāo)。背根神經(jīng)節(jié)中P2X3的敲低逆轉(zhuǎn)了慢性縮窄損傷誘導(dǎo)的集落刺激因子1上調(diào)、脊髓小膠質(zhì)細(xì)胞激活和神經(jīng)性疼痛樣行為[43]。CCI大鼠脊髓背角中P2X3受體表達(dá)增加導(dǎo)致大鼠機(jī)械性異常性疼痛和熱痛覺過敏,而奈鐵堿顯著降低上調(diào)的P2X3受體和IL-1β,抑制CCI大鼠脊髓背角中ERK1/2的磷酸化和活化,緩解神經(jīng)性疼痛[44]。秦麗發(fā)現(xiàn)推拿通過CCI大鼠脊髓背角中蛋白激酶C-P2X3通路緩解外周NP,其機(jī)制可能與推拿通過降低脊髓背角中的蛋白激酶C、P2X3的蛋白表達(dá)水平,抑制疼痛信號(hào)進(jìn)一步向上傳遞有關(guān)[45]。檢測(cè)失調(diào)P2X3的水平可能為未來NP的診斷、治療和評(píng)估提供一種有前景的方法。

6.2 下調(diào)壓電型機(jī)械敏感離子通道組件2表達(dá)

機(jī)械性疼痛反應(yīng)發(fā)生與壓電型機(jī)械敏感離子通道組件1/2(piezoelectric mechanical sensitive ion channel assembly 1/2,Piezo1/2)在感覺神經(jīng)元中表達(dá)水平有關(guān)[46]。Piezo2是一種快速適應(yīng)、機(jī)械激活的離子通道,低閾值機(jī)械感受器的機(jī)械敏感性強(qiáng)烈依賴于Piezo2,在體外顯示快速適應(yīng),機(jī)械激活電流的單個(gè)離子通道負(fù)責(zé)參與無害觸覺的大多數(shù)低閾值機(jī)械感受器亞型的機(jī)械敏感性[47],缺乏Piezo2的小鼠對(duì)機(jī)械刺激的傷害性反應(yīng)受損并響應(yīng)機(jī)械刺激的Aδ傷害感受器和C纖維放電減少。Piezo2介導(dǎo)炎癥和神經(jīng)損傷誘導(dǎo)的致敏性機(jī)械疼痛[48],并表明靶向Piezo2可能是治療機(jī)械性異常性疼痛的有效策略。宋鵬飛[49]通過“L”類鋼筋單側(cè)脊髓背角壓縮建立的CCD大鼠疼痛模型中,通過推拿干預(yù)進(jìn)行痛覺超敏的行為監(jiān)測(cè),采用免疫組織化學(xué)和免疫跡法分析Piezo1和Piezo2在有髓神經(jīng)纖維中的表達(dá),發(fā)現(xiàn)空白組和CCD組的Piezo2表達(dá)較高,Piezo1表達(dá)較低。推拿干預(yù)后神經(jīng)病理性疼痛行為減輕,Piezo2的表達(dá)被下調(diào),Piezo1增加。以上研究表明推拿能通過脊髓背角軸突內(nèi)的壓電機(jī)械敏感通道發(fā)揮抗炎鎮(zhèn)痛的作用,有助于進(jìn)一步研究推拿通過傷害感受器影響NP的詳細(xì)機(jī)制,改變了對(duì)推拿作用認(rèn)識(shí)傳統(tǒng)的研究思路。

7 調(diào)節(jié)中樞去抑制

在中樞神經(jīng)系統(tǒng)中,下行系統(tǒng)的存在是為了內(nèi)源性地調(diào)節(jié)對(duì)疼痛的感知, 中腦導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)(periaqueductal gray,PAG)和口腹內(nèi)側(cè)髓質(zhì)(rostral ventromedial medulla,RVM)投射的下行途徑,以抑制脊髓背角的上行傷害性傳遞。有學(xué)者提出阿片類藥物和大麻素通過γ-氨基丁酸(γ-aminobutyric acid,GABA)去抑制的間接過程激活下行鎮(zhèn)痛-抑制抑制性GABA能輸入到構(gòu)成下行鎮(zhèn)痛途徑的輸出神經(jīng)元,GABA能抑制張力的功能減退是突觸傳遞增強(qiáng)的重要因素,突觸異常傳遞通常導(dǎo)致脊髓損傷后背角神經(jīng)元的神經(jīng)元過度興奮[50]。而同時(shí)GABA能神經(jīng)元活性的慢性增加抑制了中腦腹側(cè)被蓋區(qū)中的多巴胺能神經(jīng)元活動(dòng),并負(fù)責(zé)負(fù)面情緒和脊髓損傷誘導(dǎo)的NP的發(fā)生[51]。

張磊[52]運(yùn)用“以痛為腧”環(huán)跳穴推拿按壓法對(duì)坐骨神經(jīng)結(jié)扎處進(jìn)行推拿,4周干預(yù)治療后發(fā)現(xiàn)NP-CCI大鼠推拿組PAG、RVM核群內(nèi)GABA 和 GABAAR的平均光密度值明顯高于模型組。這提示推拿降低大鼠痛覺超敏,緩解NP的機(jī)制可能與PAG、RVM核群內(nèi) GABA 及 GABAAR含量增加有關(guān)。這為揭示推拿治療神經(jīng)病理性的中樞致敏分子方面取得了重大進(jìn)展,這一突破有望極大地促進(jìn)對(duì)此類病癥的全面了解和治療。

8 小結(jié)與展望

《黃帝內(nèi)經(jīng)》云:“經(jīng)絡(luò)不通;病生于不仁,治之以按摩”,《醫(yī)宗金鑒·外治法》也云:“按其經(jīng)絡(luò),以通郁閉之氣,摩其壅聚,以散瘀結(jié)之腫,其患可愈”?？梢娡颇米鳛橐环N有效的鎮(zhèn)痛治療方式,具有運(yùn)行氣血、調(diào)和榮衛(wèi)、疏經(jīng)止痛的功效。綜合上述的研究可知,中醫(yī)推拿能夠通過調(diào)節(jié)膠質(zhì)細(xì)胞、離子通道、傷害感受器表達(dá)等方式調(diào)控嚙齒類動(dòng)物外周神經(jīng)損傷介導(dǎo)的NP,進(jìn)一步說明了在疼痛中推拿的鎮(zhèn)痛效果。但對(duì)中醫(yī)推拿的鎮(zhèn)痛機(jī)制研究尚處于初級(jí)階段。推拿對(duì)NP的鎮(zhèn)痛機(jī)制研究是本團(tuán)隊(duì)在對(duì)推拿調(diào)治軀體疼痛性亞健康、偏頭痛、腰痛病的臨床研究基礎(chǔ)上提煉出來的科學(xué)問題。

NP的發(fā)展與神經(jīng)炎癥、神經(jīng)凋亡和突觸可塑性有關(guān),并受興奮—抑制平衡、下行通路的影響、分子中介體與可塑性、離子通道的改變、代謝物、缺氧、線粒體因素及膠質(zhì)細(xì)胞衍生的介質(zhì)等調(diào)控。而推拿治療NP多從膠質(zhì)細(xì)胞激活、離子通道和興奮—抑制不平衡的抑制性受體導(dǎo)致的神經(jīng)炎癥為主,特別是推拿對(duì)外周和脊髓通路的神經(jīng)炎癥反應(yīng),當(dāng)前取得了重大進(jìn)展,對(duì)細(xì)胞自噬層面也有一定的研究。但涉及大腦中的可塑性機(jī)制卻知之甚少,對(duì)NP中的神經(jīng)節(jié)細(xì)胞、軸突和髓鞘損傷、脊髓背角萎縮方面尚未有觸及。除此,在最新研究中發(fā)現(xiàn)RNA的m6A甲基化、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激以及細(xì)胞鐵死亡參與了NP的發(fā)生發(fā)展,能否從這些方面更深層的挖掘推拿的鎮(zhèn)痛機(jī)制還需進(jìn)一步研究。