郝智虹 姜志輝 邰麗花 孫記超 鄭彩霞 呂建強(qiáng)

甲狀腺囊腫早期無典型癥狀,起病隱匿,隨著囊腫逐漸增大,出現(xiàn)局部壓迫癥狀,可出現(xiàn)聲音嘶啞、憋氣、出血、呼吸困難等癥[1]。微創(chuàng)手術(shù)是臨床治療甲狀腺囊腫的主要治療手段,無痕、經(jīng)濟(jì)、恢復(fù)快的特點(diǎn)受到患者認(rèn)可,還可防止切除甲狀腺后需終身服藥的問題[2]。微波消融屬于中醫(yī)金刃外傷,可造成腫物留置于頸部,導(dǎo)致頸部氣血阻滯,運(yùn)行不暢,形成瘀血[3]。中醫(yī)根據(jù)甲狀腺囊腫的癥狀表現(xiàn)將其歸為“癭瘤”的病證范疇,其發(fā)病機(jī)制多由于患者正氣不足或外邪侵襲,造成氣滯、血瘀、痰凝,或情志不悅,肝郁氣滯,影響氣血運(yùn)行,造成血液凝滯,形成瘀血,或氣機(jī)阻滯,津液散步不利,積聚成團(tuán),寒凝蘊(yùn)結(jié)于頸部,共同導(dǎo)致癭瘤的形成[4]。中醫(yī)治療當(dāng)以疏肝解郁、活血理氣、軟堅(jiān)祛痰為主要原則。本研究在微波消融術(shù)治療后,聯(lián)合郁佛消癭湯方外敷治療,分析臨床治療效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選取2021年2月～2023年6月在河北省內(nèi)丘縣中醫(yī)院就診的甲狀腺囊腫患者95例,經(jīng)計(jì)算機(jī)隨機(jī)排列法分為對(duì)照組47例和治療組48例。對(duì)照組剩43例患者(脫落4例,1例新增其他需治療的疾患,1例未按醫(yī)囑治療或定期檢查,2例各種原因主動(dòng)要求退出),男9例,女34例;年齡24～62歲,平均(43.28±12.37)歲;病程1～23個(gè)月,平均(13.84±4.07)個(gè)月;體重指數(shù)(24.81±2.07)kg/m2。治療組剩43例患者(脫落5例,1例各種原因主動(dòng)要求退出,1例未按醫(yī)囑治療或定期檢查,1例發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥,2例失訪),男7例,女36例;年齡23～61歲,平均(43.04±12.13)歲;病程1～22個(gè)月,平均(13.16±4.25)個(gè)月;體重指數(shù)(24.35±2.21)kg/m2。兩組資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究通過河北省內(nèi)丘縣中醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批準(zhǔn)號(hào):202012061號(hào))。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

(1)符合甲狀腺囊腫的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5],經(jīng)影像學(xué)檢測(cè)為囊性結(jié)節(jié);(2)符合中醫(yī)外科學(xué)中氣滯痰凝證的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6],主癥為頸部腫塊、按壓疼痛、質(zhì)感稍硬、吞咽不適、頸部脹悶感,次癥為自覺胸悶、納呆、易躁易怒,舌紅苔白膩,有瘀斑,脈澀弦;(3)患者同意進(jìn)行微波消融術(shù)治療,了解治療的風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥;(4)患者閱讀并簽訂知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)既往甲狀腺相關(guān)治療史;(2)機(jī)體主要器官嚴(yán)重病變;(3)不宜進(jìn)行微波消融術(shù)治療;(4)聲帶結(jié)構(gòu)和功能異常;(5)妊娠、哺乳、備孕的女性;(6)凝血功能異常;(7)其他內(nèi)分泌系統(tǒng)、自身免疫系統(tǒng)病變。

1.4 脫落標(biāo)準(zhǔn)

(1)增加其他疾患;(2)未按醫(yī)囑治療或定期檢查;(3)主動(dòng)退出;(4)失訪;(5)發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。

1.5 分組與治療

對(duì)照組:患者取仰臥位,頸部向后伸,常規(guī)清潔消毒局部皮膚,消融前經(jīng)超聲診斷儀(凱進(jìn)彩超 KAI-X8型)進(jìn)行甲狀腺掃描,明確甲狀腺囊腫位置、大小及與周圍組織的解剖關(guān)系。使用局部利多卡因進(jìn)行局部麻醉,注射隔離液隔離周圍重要組織。使用微波消融儀(上海遠(yuǎn)梓GX-0899-D型),選取適宜位置,將一次性消融針(長(zhǎng)度3 mm)進(jìn)針,頻率設(shè)置為35 W,超聲下可見針頭達(dá)到囊腫內(nèi),抬起囊腫,運(yùn)用儀器的微波消融,直至超聲下顯示高亮的回聲,無明顯血流信號(hào),退出消融針,消融完成。

治療組:在對(duì)照組基礎(chǔ)上,郁佛消癭湯方外敷,方中郁金、佛手、法半夏、王不留行、夏枯草、貓爪草、浙貝母各15 g,白術(shù)、山慈菇、瓦楞子各10 g,茯苓20 g、炙甘草6 g,將上述藥物研磨成細(xì)粉,過20目篩后,使用蜂蜜、凡士林和適量蒸餾水調(diào)制成膏狀,將藥膏均勻地涂抹于無菌紗布(長(zhǎng)15 cm×寬8 cm),外敷于甲狀腺部位并固定,每日1次,每次持續(xù)6～8小時(shí),連續(xù)治療1個(gè)月。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 中醫(yī)療效[7]在治療前(就診時(shí))和治療后(治療1個(gè)月后的第2天),由同一主治醫(yī)師評(píng)估患者的治療效果,評(píng)估氣滯痰凝證,以四級(jí)法為標(biāo)準(zhǔn)對(duì)主次癥進(jìn)行評(píng)分。分為:臨床痊愈,癥候積分降低≥95%,癥狀、體征、囊腫基本消失;顯效,95%>癥候積分減少≥70%,囊腫體積縮小≥50%,癥狀、體征顯著減輕;有效,癥狀體征好轉(zhuǎn),囊腫縮小≥30%,70%>癥候積分減少≥30%;無效,癥狀體征無改變,癥候積分減少<30%;總有效率=(43-無效例數(shù))/43×100%。

1.6.2 甲狀腺囊腫體積 在治療前后,運(yùn)用彩色多普勒超聲診斷儀(凱進(jìn)彩超 KAI-X8型)檢測(cè)患者的甲狀腺囊腫的體積變化,體積=π×長(zhǎng)×寬×高/6。

1.6.3 甲狀腺激素 在治療前后,患者在我院的血液檢驗(yàn)科進(jìn)行外周血采集,由同組檢測(cè)人員使用化學(xué)發(fā)光免疫儀(博科BKI2200型),運(yùn)用放射免疫法測(cè)定游離三碘甲狀腺原氨、促甲狀腺激素、甲狀腺過氧化物酶抗體的水平,試劑盒由上海研啟生物公司生產(chǎn)。

1.6.4 術(shù)后并發(fā)癥 術(shù)后1個(gè)月內(nèi),隨訪和觀察患者消融術(shù)后出現(xiàn)頸部腫脹、疼痛、聲音嘶啞、異物感的情況。

1.6.5 生活質(zhì)量[8]在治療前后,由同一主治醫(yī)師運(yùn)用世衛(wèi)組織生存質(zhì)量量表(WHO Quality of Life,WHOQOL-BREF)對(duì)患者治療前后的生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估,該量表分為生理(1～7題)、心理(8～13題)、環(huán)境(14～16題)、社會(huì)關(guān)系(17～24題)四個(gè)領(lǐng)域,各題各包括5個(gè)選項(xiàng),分別記為1～5分,分值越大則生活質(zhì)量越好,評(píng)估完成后統(tǒng)計(jì)所有評(píng)分。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較

患者治療1個(gè)月后的總有效率,治療組明顯比對(duì)照組高(P<0.05)。見表1。

表1 兩組甲狀腺囊腫患者的臨床療效對(duì)比(例)

2.2 兩組患者證候積分比較

兩組治療后的主癥、次癥、癥候積分均顯著減少,且治療組減少程度優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組甲狀腺囊腫患者的主癥、次癥、癥候積分比較分)

2.3 兩組患者甲狀腺囊腫體積比較

治療前,兩組的甲狀腺囊腫體積未見明顯差異(P>0.05);治療后,兩組的甲狀腺囊腫體積顯著縮小(P<0.05);治療組治療后的甲狀腺囊腫體積小于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組甲狀腺囊腫患者的甲狀腺囊腫體積比較

2.4 兩組患者甲狀腺指標(biāo)比較

兩組治療前后游離三碘甲狀腺原氨、促甲狀腺激素、甲狀腺過氧化物酶抗體的比較,未見明顯差異(P>0.05)。見表4。

表4 兩組甲狀腺囊腫患者的甲狀腺指標(biāo)比較(43例,

2.5 兩組患者生活質(zhì)量比較

治療前,兩組WHOQOL-BREF各項(xiàng)評(píng)分無明顯差異(P>0.05);治療后,兩組治療后WHOQOL-BREF中生理、心理的評(píng)分顯著升高(P<0.05);治療組治療后生理、心理明顯比對(duì)照組高(P<0.05)。見表5。

表5 兩組甲狀腺囊腫患者的WHOQOL-BREF各項(xiàng)評(píng)分比較分)

2.6 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

術(shù)后1個(gè)月并發(fā)癥的發(fā)生率,治療組明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見表6。

表6 兩組甲狀腺囊腫患者的術(shù)后并發(fā)癥對(duì)比(例)

3 討論

甲狀腺囊腫是常見的甲狀腺良性結(jié)節(jié)病變,甲狀腺細(xì)胞缺血性壞死可造成血管破裂[9]。隨著生活節(jié)奏和壓力的增加,甲狀腺囊腫發(fā)病率隨之增大,部分地區(qū)的發(fā)病率可高達(dá)40%[10]。微波消融是利用專業(yè)設(shè)備發(fā)射微波,促進(jìn)囊腫內(nèi)分子產(chǎn)生高速旋轉(zhuǎn),使分子耦合劑發(fā)生旋轉(zhuǎn)或振動(dòng),發(fā)揮熱聚集效應(yīng),促使甲狀腺異常組織壞死。甲狀腺囊腫患者在進(jìn)行微波消融后,結(jié)節(jié)組織會(huì)逐漸被機(jī)體吸收,直至甲狀腺形態(tài)恢復(fù)[11]。

根據(jù)甲狀腺囊腫的病機(jī)特點(diǎn)可將其辨證分為肝郁氣滯、氣滯痰凝、血瘀氣滯等證型。該病的病理發(fā)展遵循氣滯、水停、痰凝、瘀血幾個(gè)病理進(jìn)程[12]。氣機(jī)正常升降維系機(jī)體正常生命活動(dòng),氣機(jī)失調(diào)則百病叢生,《諸病源侯論·癭侯》中指出癭病主要的病因?yàn)榍橹聝?nèi)傷,患者長(zhǎng)期情緒障礙,導(dǎo)致肝失疏泄,氣機(jī)郁結(jié),經(jīng)脈運(yùn)行不暢,瘀血、痰凝蘊(yùn)結(jié)于頸部,日久內(nèi)生火熱,迫液溢出囊內(nèi),影響氣血運(yùn)行,同時(shí)氣滯可引起水停、血瘀等病理改變[13]。《醫(yī)碥·五臟生克說》中所說,木能疏土而脾滯以行,肝屬木,脾屬土,肝脾功能密切相關(guān),肝失疏泄,則木乘克土,脾胃氣機(jī)受損,影響津液運(yùn)化,有助于痰濕的形成,加重氣機(jī)阻滯[14]。本研究認(rèn)為甲狀腺囊腫與肝脾密切相關(guān),肝喜條達(dá),長(zhǎng)期抑郁惱怒,情志內(nèi)傷,可導(dǎo)致氣機(jī)不暢,肝失疏泄,肝郁氣滯,橫逆犯脾,導(dǎo)致脾失健運(yùn),水谷精微失于輸布,形成津停痰凝,日久氣血運(yùn)行不暢,產(chǎn)生瘀血,日久加重病情發(fā)展,最終形成血瘀、痰凝、氣滯等病理因素,相互搏結(jié),蘊(yùn)結(jié)于頸前形成癭瘤,日久不散,遷延不愈[15]。

本研究選用郁佛消癭湯治療,以郁金、佛手用作君藥,能疏肝理氣活血;以山慈菇、瓦楞子、夏枯草、貓爪草用作臣藥,用以清熱祛痰,燥濕散結(jié);其余藥用做佐使藥,浙貝母、法半夏能清熱祛痰;白術(shù)、茯苓能健脾、燥濕、利水;王不留行能通經(jīng)活血;甘草調(diào)和諸藥,緩急止痛。中藥外敷是中醫(yī)外治的特色療法,藥物透皮吸收直接作用于病所,發(fā)揮治療作用。

本研究結(jié)果顯示,聯(lián)合郁佛消癭湯方外敷治療的患者總有效率明顯高于單側(cè)微波消融術(shù)治療的患者,且主次癥評(píng)分和囊腫體積的降低程度明顯高于對(duì)照組。結(jié)果提示,郁佛消癭湯方外敷可提高微波消融術(shù)治療甲狀腺囊腫的療效,進(jìn)一步縮小囊腫體積,顯著減輕中醫(yī)癥狀。本研究還發(fā)現(xiàn),兩組治療前后甲狀腺指標(biāo)的比較無明顯差異,提示郁佛消癭湯方外敷聯(lián)合微波消融術(shù)對(duì)甲狀腺囊腫患者的甲狀腺功能無明顯差異,治療安全性較高。

微波消融術(shù)治療甲狀腺囊腫可能會(huì)出現(xiàn)聲音嘶啞、疼痛、血腫、食管損傷等并發(fā)癥,影響患者術(shù)后恢復(fù)和生活質(zhì)量[16]。本研究結(jié)果顯示,治療組并發(fā)癥比對(duì)照組低,WHOQOL-BREF中生理、心理的評(píng)分明顯比對(duì)照組高。結(jié)果表明,郁佛消癭湯方外敷有助于降低微波消融術(shù)治療甲狀腺囊腫的并發(fā)癥,能進(jìn)一步使患者在生理、心理方面生活質(zhì)量顯著提高。

綜上所述,郁佛消癭湯方外敷有助于提高微波消融術(shù)治療甲狀腺囊腫的臨床療效,進(jìn)一步減輕中醫(yī)癥狀,縮小囊腫體積,改善患者生活質(zhì)量,降低并發(fā)癥的發(fā)生,且對(duì)甲狀腺功能無明顯影響。