張嘉程,蘇志超,朱文靜,白雪,王金貴,4

1.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,國家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心,天津 300193; 2.天津中醫(yī)藥大學(xué),天津 301617; 3.遼寧中醫(yī)藥大學(xué),遼寧 沈陽 110847; 4.國家中醫(yī)藥管理局推拿手法生物效應(yīng)三級(jí)實(shí)驗(yàn)室,天津 300193

1 推拿療法治療失眠的理論基礎(chǔ)

1.1 中醫(yī)理論失眠屬于中醫(yī)學(xué)“不寐”“臥不安”“目不瞑”等范疇[16]。其病因病機(jī)復(fù)雜,先天稟賦、個(gè)性特征、內(nèi)傷七情、飲食不節(jié)、病理產(chǎn)物等均為發(fā)病的相關(guān)因素[17]。諸醫(yī)家對(duì)失眠的認(rèn)識(shí)也不盡相同,臟腑功能失調(diào)[18]、氣機(jī)失常[19]、氣血虧虛[20]等均是其重要病機(jī)?！鹅`樞·大惑論》曰：“衛(wèi)氣不得入于陰,常留于陽。留于陽則陽氣滿,陽氣滿則陽蹺盛,不得入于陰則陰氣虛,故目不暝矣。”這指出了失眠的根本病機(jī)為陽不入陰。此外,失眠病位在心,與肝膽、脾胃、肺、腎關(guān)系密切,五臟精氣涵養(yǎng)五神,臟腑功能失調(diào)則五神失養(yǎng),最終影響心神,神機(jī)不安發(fā)為本病[21]。在既往研究中,推拿治療失眠的理論基礎(chǔ)主要有：其一,經(jīng)絡(luò)腧穴理論的運(yùn)用。督脈為“陽脈之?！?對(duì)全身的陽經(jīng)與陽氣具有統(tǒng)帥、調(diào)節(jié)作用,任脈為“陰脈之?！?直接或間接地與手足陰經(jīng)相互聯(lián)系,對(duì)全身的陰氣具有調(diào)節(jié)作用。引陽入陰推拿以督脈為始,至任脈廉泉、承漿結(jié)束,通過在頭面部施加輕柔的推拿手法,將氣血流注歸于陰經(jīng),并調(diào)節(jié)陽蹺脈偏盛的狀態(tài),使陽氣靜、陰氣生,陽能入陰則人得安眠[22]。其二,臟腑理論的應(yīng)用。背俞穴是臟腑之氣輸注于后背部的腧穴,推拿通過刺激背俞穴可直接調(diào)節(jié)與其相近的臟腑或通過十二經(jīng)脈間接達(dá)到調(diào)節(jié)相應(yīng)臟腑的目的[23]。《過時(shí)論》曰：“胸腹者,五臟六腑之宮域,陰陽氣血之發(fā)源,若知臟腑如何,則莫如診胸腹?！备共客颇每赏ㄟ^沖、任、督、帶四脈調(diào)節(jié)臟腑功能,達(dá)到暢達(dá)氣血、安神定志的作用[24]。

1.2 現(xiàn)代研究失眠所涉及的生理病理學(xué)機(jī)制復(fù)雜,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)同樣認(rèn)為,由多因素共同參與、影響睡眠周期,導(dǎo)致失眠。研究發(fā)現(xiàn),失眠與下丘腦-垂體-腎上腺軸功能失調(diào)有關(guān),表現(xiàn)為促腎上腺皮質(zhì)釋放激素和皮質(zhì)醇分泌增多,導(dǎo)致睡眠效率下降[25]。另外,失眠還與中樞神經(jīng)遞質(zhì)紊亂有關(guān),失眠患者抑制性神經(jīng)遞質(zhì)水平過低,而興奮性神經(jīng)遞質(zhì)高表達(dá),中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)睡眠-覺醒周期的調(diào)節(jié)出現(xiàn)紊亂,造成失眠[26]。推拿手法作用于人體特定部位,能夠引起觸覺、壓覺、痛覺及深部感受器興奮,發(fā)放動(dòng)作電位,將感覺性沖動(dòng)信號(hào)傳入神經(jīng)中樞,又通過復(fù)雜的神經(jīng)反射,引起一系列機(jī)能改變,從而產(chǎn)生治病效應(yīng)[27]。研究顯示,失眠患者經(jīng)腹部推拿治療后能提高下丘腦神經(jīng)元活性,改善下丘腦星形膠質(zhì)細(xì)胞排列、下丘腦調(diào)節(jié)生物節(jié)律功能、腦腸肽紊亂,并通過“腸道菌群-腦-腸軸”實(shí)現(xiàn)大腦與腸道的雙向調(diào)節(jié),從而對(duì)失眠起到治療作用[28]。推拿手法作用于后背夾脊穴能通過抑制交感神經(jīng)興奮、減少兒茶酚胺合成,來調(diào)節(jié)自主神經(jīng)功能,改善睡眠[29]。推拿的機(jī)械力作用于頭部能改善腦部血液循環(huán),刺激大腦皮質(zhì),抑制異常放電,使大腦皮層和皮下各級(jí)生命中樞處于協(xié)調(diào)狀態(tài)[30]。此外,推拿通過刺激特定部位及穴位能刺激褪黑素分泌,提高睡眠質(zhì)量[31]

2 推拿療法治療失眠的臨床應(yīng)用

2.1 單純推拿療法

2.1.1 循經(jīng)推拿療法張海英等[32]將100例原發(fā)性失眠患者隨機(jī)分成觀察組和對(duì)照組,觀察組在患者下肢足三陰經(jīng)循行部位進(jìn)行按壓、按揉、彈撥、叩擊等手法操作,以三陰交、太溪、太沖、涌泉為重點(diǎn)操作穴位,以補(bǔ)腎益陰、舒肝健脾,對(duì)照組給予常規(guī)推拿手法治療,治療2個(gè)療程后,觀察組有效率為97.1%,高于對(duì)照組的83.7%(P<0.05)。劉云瀟[33]采用頭頸循經(jīng)手法治療頸源性失眠35例,選取頸部督脈、膀胱經(jīng)、膽經(jīng)進(jìn)行一指禪推,并配合頸部被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、拔伸牽引及偏歪頸椎推按復(fù)位,隨后對(duì)頭面部膽經(jīng)、膀胱經(jīng)、前正中督脈線、進(jìn)行五指掃散法,并對(duì)風(fēng)池、百會(huì)、四神聰、攢竹、安眠等穴進(jìn)行按揉,最后以頭部五指梳法和頸肩拿法放松結(jié)束治療,治療2個(gè)療程后,有效率為94.3%。何丹丹等[34]結(jié)合子午流注理論對(duì)41名腦卒中后失眠患者進(jìn)行循經(jīng)按摩,在手厥陰心包經(jīng)當(dāng)時(shí)(1900-2100),進(jìn)行手厥陰心包經(jīng)和手少陰心經(jīng)循經(jīng)按摩,治療2周后,觀察組有效率高于對(duì)照組(P<0.05),認(rèn)為以子午流注理論為指導(dǎo),定時(shí)循經(jīng)按摩能有效緩解腦卒中后失眠。

2.1.2 點(diǎn)穴推拿療法楊海俠等[35]將80例失眠患者隨機(jī)分成兩組,每組40例,對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)睡前教育,治療組在此基礎(chǔ)上進(jìn)行補(bǔ)陰瀉陽穴位按摩,取中脘、氣海、關(guān)元、神闕、照海行補(bǔ)法,百會(huì)、風(fēng)池、大椎、申脈行瀉法,睛明行平補(bǔ)平瀉,連續(xù)治療14 d后,對(duì)比治療前后匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)、焦慮自評(píng)量表評(píng)分,兩組有效率分別為67.50%和92.50%,治療組優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。王亮等[36]將100例頸源性失眠患者分成點(diǎn)穴推拿組和艾司唑侖組,點(diǎn)穴推拿肩頸部取穴：風(fēng)府、風(fēng)池、肩井、大椎,頭面部取穴：印堂、頭維、百會(huì)、睛明、魚腰、絲竹空、太陽、四白、安眠,體表取穴：心俞、肝俞、脾俞、神門、內(nèi)關(guān)、足三里、三陰交,配合頸椎扳法和開天門、拿五經(jīng)、掃散法等頭面部手法,連續(xù)治療10 d后,點(diǎn)穴推拿組的有效率為94.00%,高于艾司唑侖組的72.00%(P<0.05)。張坤木等[37]運(yùn)用點(diǎn)穴推拿治療PI 30例,頭部取穴：印堂、百會(huì)、神庭、頭維、太陽;眼部取穴：睛明、魚腰、攢竹等眼部穴位,最后以拿法從頭頂至風(fēng)池結(jié)束,治療10次后,點(diǎn)穴推拿組中醫(yī)證候療效和匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)均優(yōu)于艾司唑侖組。吳臘梅等[38]對(duì)30例痰熱內(nèi)擾型高血壓伴失眠患者進(jìn)行穴位按摩,取穴為雙側(cè)神門、膻中、風(fēng)池,每天2次,每次30 min,治療1個(gè)月,患者匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)、焦慮量表評(píng)分均優(yōu)于常規(guī)藥物治療。

2.1.3 腹部推拿療法張紅石等[39]采用腹部推拿治療30例心脾兩虛型原發(fā)性失眠,對(duì)其進(jìn)行摩腹、揉腹、振腹操作,以調(diào)和氣血、健脾和胃、調(diào)和陰陽,對(duì)照組采用人參歸脾丸治療,4個(gè)療程后,發(fā)現(xiàn)兩組均具有較好療效,且組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),說明腹部推拿能夠補(bǔ)益心脾,安神助眠,與人參歸脾丸作用相似。汪挺[40]運(yùn)用腹部推拿治療心脾兩虛型失眠30例,腹部操作：掌根摩腹、掌根揉腹、分推腹陰陽,并配合腰背部手法,對(duì)照組給予口服艾司唑侖治療,治療4周后,比較兩組匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)、中醫(yī)證候評(píng)分,治療組有效率為86.67%,高于對(duì)照組的83.33%。郭蕾等[41]將86例痰熱內(nèi)擾型失眠患者分成摩腹組和傳統(tǒng)推拿組,每組43例,摩腹組由上至下,順時(shí)針摩腹,并取天樞、中脘、下脘、神闕、雙側(cè)太乙和大橫行三指摩法,體表點(diǎn)按雙側(cè)神門、豐隆、足三里,連續(xù)治療14 d后,摩腹組睡眠覺醒次數(shù)和1個(gè)月復(fù)發(fā)率低于傳統(tǒng)推拿組。唐森等[42]運(yùn)用振腹法治療頑固性失眠40例,術(shù)者右手勞宮正對(duì)患者神闕,掌根正對(duì)關(guān)元,手指置于中脘、雙側(cè)腎經(jīng)和胃經(jīng)腹部循行處,對(duì)照組口服地西泮治療,治療3個(gè)療程后,治療組有效率明顯優(yōu)于對(duì)照組。有學(xué)者對(duì)30例失眠患者行腹部推拿,探究在腦-腸軸作用下腹部推拿調(diào)節(jié)下丘腦皮質(zhì)激素釋放激素/促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素I型受體通路治療失眠的機(jī)制,提出腹部推拿治療失眠可能與下丘腦CRH/CRHR1信號(hào)通路的干預(yù)、下丘腦-垂體-腎上腺(HPA)軸的激活、不同的介質(zhì)(如ACTH、COR、5-HT、GABA和體內(nèi)其他代謝產(chǎn)物)的調(diào)節(jié)有關(guān),從而有助于維持神經(jīng)內(nèi)分泌穩(wěn)態(tài)。

2.4 推拿聯(lián)合拔罐王菊等[22]采用拔罐聯(lián)合氣息導(dǎo)引推拿治療失眠30例,拔罐操作：在督脈或背部兩側(cè)膀胱經(jīng)進(jìn)行閃罐、揉罐、走罐、抖罐3個(gè)來回,最后留罐5～10 min;推拿采用引陽入陰推拿;氣息導(dǎo)引：推拿的同時(shí),引導(dǎo)患者進(jìn)行深慢均勻的腹式呼吸,逐漸達(dá)到形松神靜狀態(tài)。2周為1個(gè)療程,連續(xù)治療2個(gè)療程后,治療組有效率遠(yuǎn)高于對(duì)照組。冀振華等[53]采用火龍罐聯(lián)合推拿治療頸源性失眠,將80例患者隨機(jī)分成對(duì)照組和觀察組各40例,對(duì)照組采用強(qiáng)刺激推拿：自上而下選取百會(huì)、前頂、囟會(huì)、上星、神庭、印堂、太陽、風(fēng)池、安眠、廉泉等穴,以患者耐受為度,對(duì)照組在此基礎(chǔ)上加火龍罐治療,7 d為1個(gè)療程,治療2個(gè)療程后,觀察組有效率為95.0%,明顯優(yōu)于對(duì)照組的72.5%。

2.5 推拿聯(lián)合其他療法付蓓等[54]采用引陽入陰推拿聯(lián)合音樂療法治療亞健康狀態(tài)大學(xué)生陰虛火旺型失眠,將86名符合標(biāo)準(zhǔn)的大學(xué)生隨機(jī)分成對(duì)照組和治療組,對(duì)照組給予艾司唑侖口服,治療組給予引陽入陰推拿,推拿操作時(shí),根據(jù)臟腑辨證,播放《梁?！贰抖吃隆芬宰棠I寧神。10 d為1個(gè)療程,3個(gè)療程后,治療組有效率為86.04%,明顯優(yōu)于對(duì)照組的58.14%。胡士英等[55]探究穴位貼敷聯(lián)合穴位按摩對(duì)結(jié)腸癌失眠患者的影響,將120例結(jié)腸癌失眠患者隨機(jī)分成兩組,對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理干預(yù)措施,觀察組選取安眠、腎俞、足三里進(jìn)行點(diǎn)、按、揉手法操作,選取神闕穴進(jìn)行藥物貼敷(炒酸棗仁30 g,合歡花9 g,黃連6 g,肉桂6 g)。治療2周后,觀察組入睡時(shí)間、睡眠覺醒次數(shù)、總睡眠時(shí)長均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。蓋海云等[56]將120例圍絕經(jīng)期失眠隨機(jī)分成2組,對(duì)照組給予自制棗安膠囊治療,試驗(yàn)組在此基礎(chǔ)上給予引陽入陰推拿和中藥足浴治療,結(jié)果顯示,試驗(yàn)組有效率為76.67%,高于對(duì)照組的56.67%(P<0.05)。吉安慶等[57]采用引陽入陰推拿聯(lián)合中藥安眠枕治療肝火擾心型失眠,根據(jù)肝火擾心的病機(jī),在安眠枕中加入香附、石菖蒲、夏枯草、郁金、佛手花、玫瑰花、白附子、野菊花、薄荷、桑葉、佩蘭、合歡花、肉桂各6 g,以疏肝理氣、清心降火、安神助眠,治療4周后,有效率為92.00%。

3 討論

現(xiàn)代人生活節(jié)奏快,生活壓力大,同時(shí)伴隨諸多不良生活習(xí)慣,失眠的發(fā)病率正在逐漸升高[58]。許多患者因長期飽受失眠的困擾會(huì)進(jìn)一步加重生活壓力并繼發(fā)其他疾病,危害身心健康[59-60]。推拿治療失眠的手法多樣,治法亦有多種,推拿聯(lián)合中藥、針刺等內(nèi)外治法均取得了不錯(cuò)的療效。此外,推拿治療失眠的種類包括原發(fā)性失眠、頸源性失眠、圍絕經(jīng)期失眠、腦卒中后失眠、老年性失眠、頑固性失眠、癌癥失眠等。通過檢索近年來推拿治療失眠的臨床文獻(xiàn),發(fā)現(xiàn)仍存在以下不足：(1)手法、穴位、治療部位的選擇繁雜不一,難以對(duì)不同手法以及不同穴位的療效進(jìn)行比較;(2)手法的力度、頻率、刺激量沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn);(3)采用的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一,多為臨床主觀評(píng)價(jià)量表,缺少客觀指標(biāo)證據(jù);(4)缺少病例回訪報(bào)道,對(duì)推拿有無長期療效、復(fù)發(fā)率高低研究較少;(5)缺少多中心、大樣本、雙盲對(duì)照試驗(yàn);(6)缺少高質(zhì)量外文文獻(xiàn),國外多將推拿作為失眠的補(bǔ)充療法,相關(guān)研究較少,中文文獻(xiàn)多注重研究推拿對(duì)失眠的有效性,對(duì)于其作用機(jī)制的臨床研究較少。

綜上所述,推拿作為一種“綠色療法”,對(duì)于治療失眠有著不可替代的作用和優(yōu)勢,應(yīng)尋找更高效、科學(xué)、規(guī)范的推拿治療方案,為失眠患者帶來更優(yōu)質(zhì)的治療。