劉首芳,張艷茹,邵曉翠,沈舒怡,黃強(qiáng)民

1.上海市嘉定區(qū)南翔醫(yī)院,上海 201802; 2.國藥上海慈源康復(fù)醫(yī)院,上海 201802;3.上海體育學(xué)院,上海 200438

帶狀皰疹(herpetic zoster,HZ)是因水痘-帶狀皰疹病毒入侵皮膚的感覺神經(jīng)以后,沿著神經(jīng)走行方向,潛伏到脊髓后根神經(jīng)節(jié),引起以非常劇烈的疼痛為特征的一種疾病[1-3]。帶狀皰疹后神經(jīng)痛(postherpetic neuralgia,PHN)是指帶狀皰疹皮膚皰疹愈合后,皰疹及其周圍區(qū)域皮膚仍然出現(xiàn)的針刺樣、蟻行樣、刀割樣為主的劇烈性疼痛,常持續(xù)數(shù)月甚至數(shù)年,是老年人常見的頑固性慢性神經(jīng)痛綜合征,臨床常用的治療方法除了前期的抗病毒、消炎鎮(zhèn)痛、神經(jīng)營養(yǎng)等治療外,一般應(yīng)用皮質(zhì)類固醇激素、神經(jīng)病理性鎮(zhèn)痛藥和神經(jīng)阻滯技術(shù)等方法進(jìn)行治療[4-7]。阿是穴是最能直接反映疾病的部位,無論是什么因素引發(fā)的PHN,采用哪種針灸方式治療,阿是穴都作為首選[8-10],所以阿是穴被認(rèn)為是用于治療PHN最佳針刺點(diǎn)。阿是穴和肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)(myofascial trigger points,MTrpS)雖然屬于不同的醫(yī)學(xué)領(lǐng)域,但他們有著共同的重要特征,肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)大多對(duì)應(yīng)穴位,和阿是穴的關(guān)系比其他穴位更密切,但阿是穴[11-12]范圍更廣泛?，F(xiàn)代實(shí)驗(yàn)和臨床研究證實(shí),只有針刺那些能夠被觸診到的觸痛點(diǎn),也叫肌筋膜觸發(fā)點(diǎn),并且針刺時(shí)可引發(fā)肌肉抽動(dòng)或局部肌肉跳動(dòng)者,治療效果顯著[13]。這些結(jié)節(jié)點(diǎn)遵循中樞致敏的路線(牽涉痛)和周圍致敏(外來刺激)的規(guī)律分布,筆者推斷這可能就是現(xiàn)代科學(xué)發(fā)現(xiàn)的經(jīng)絡(luò)和穴位[14]。因此,本研究觀察刃針針刺肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)治療PHN的臨床療效,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2021年10月至2022年10月上海市嘉定區(qū)南翔醫(yī)院疼痛科收治的帶狀皰疹后神經(jīng)痛患者80例,按照隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對(duì)照組,每組40例。治療組中,男19例,女21例;年齡51～82(62.91±8.51)歲;病程1～8(4.20±0.62)個(gè)月。對(duì)照組中,男18例,女22例;年齡 50～83(61.97±3.52)歲;病程 1～8(4.63±0.12)個(gè)月。兩組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)上海市嘉定區(qū)南翔醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(倫理批準(zhǔn)號(hào)：2021-10),患者及家屬均對(duì)此研究知情并簽署同意書。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《帶狀皰疹后神經(jīng)痛診療中國專家共識(shí)》[15]中診斷標(biāo)準(zhǔn)：帶狀皰疹1個(gè)月后,皮疹已消退,但皮損區(qū)仍存在持續(xù)性或陣發(fā)性劇烈疼痛,或有瘙癢、緊束、蟻行感等感覺異常或觸覺異常,輕觸可產(chǎn)生劇烈疼痛,疼痛多為燒灼性,自發(fā)刀割樣或閃電樣痛[16]。

1.3 病例納入標(biāo)準(zhǔn)符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn);患者依從性好,自愿接受本研究的治療方案并簽署知情同意書。

1.4 病例排除標(biāo)準(zhǔn)開始治療前1個(gè)月內(nèi)服用過或注射過激素類藥物的患者;有針刺部位感染或皮膚潰破者;對(duì)本研究提供的治療方法無法耐受的患者;有其他嚴(yán)重疾病,可能對(duì)治療結(jié)果產(chǎn)生影響的患者[17]。

1.5 治療方法治療組給予針刺肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)治療。先通過牽涉痛思路定位肌筋膜觸發(fā)點(diǎn),再通過神經(jīng)思路,從多裂肌、椎旁肌開始,呈帶狀沿肋間肌從背側(cè)到前側(cè)觸診定位并標(biāo)記[17],最后常規(guī)消毒后,使用刃針(馬鞍山邦德醫(yī)療器械有限公司,分別有0.35 mm×0.75 mm和0.35 mm×45.00 mm兩種規(guī)格,根據(jù)針刺部位的深淺選擇不同長度),針刺這些被標(biāo)記的點(diǎn),針刺時(shí)患者會(huì)出現(xiàn)局部肌肉跳動(dòng),直至針刺到跳動(dòng)停止,每周1次,共治療4次。

對(duì)照組給予普瑞巴林膠囊口服治療,普瑞巴林膠囊(輝瑞制藥有限公司,批號(hào)：國藥準(zhǔn)字J20160022),每次2粒,每日2次,連續(xù)治療28 d。

1.6 觀察指標(biāo)比較兩組患者治療前后視覺模擬評(píng)分(visual analogue score,VAS),在白紙上劃一條10 cm長的直線,平均分為10份,兩端分別為0～10,0表示無痛,10表示最劇烈疼痛,患者根據(jù)自己的感受,在相應(yīng)的疼痛程度上做標(biāo)記[18]。采用簡(jiǎn)式Mc-Gill疼痛問卷表(以下簡(jiǎn)稱Mc-Gill)進(jìn)行評(píng)估,疼痛評(píng)定指數(shù)由感覺評(píng)分11項(xiàng)和情感評(píng)分4項(xiàng)組成,用0分、1分、2分、3分別表示無、輕度疼痛、中度疼痛和重度疼痛。采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(pittsburgh sleep quality index,PSQI)評(píng)估患者治療前后的睡眠質(zhì)量,共分7大項(xiàng),每項(xiàng) 0～3分,即0～21分,評(píng)分越低表示睡眠質(zhì)量越好[18]。比較兩組患者治療前后炎癥因子[腫瘤壞死因子(tumor necrosis factor,TNF)-α、白細(xì)胞介素(interleukin,IL)-6、IL-8]變化情況[19]。

1.7 療效判定標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[20]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)制定。治愈：經(jīng)治療患者VAS評(píng)分降至0分;顯效：VAS評(píng)分較治療前下降≥4分,卻未降至0分;有效：VAS評(píng)分較治療前下降≥2分,且<4分;無效：VAS評(píng)分較治療前下降<2分或上升。

有效率=(治愈+顯效+有效)/n×100%

2 結(jié)果

2.1 兩組帶狀皰疹后神經(jīng)痛患者治療前后VAS評(píng)分比較具體結(jié)果見表1。

表1 兩組帶狀皰疹后神經(jīng)痛患者治療前后VAS評(píng)分比較 分)

2.2 兩組帶狀皰疹后神經(jīng)痛患者治療前后Mc-Gill評(píng)分比較具體結(jié)果見表2。

表2 兩組帶狀皰疹后神經(jīng)痛患者治療前后Mc-Gill評(píng)分比較 分)

2.3 兩組帶狀皰疹后神經(jīng)痛患者治療前后PSQL評(píng)分比較具體結(jié)果見表3。

表3 兩組帶狀皰疹后神經(jīng)痛患者治療前后PSQL評(píng)分比較 分)

2.4 兩組帶狀皰疹后神經(jīng)痛患者臨床療效比較具體結(jié)果見表4。

表4 兩組帶狀皰疹后神經(jīng)痛患者臨床療效比較 例

2.5 兩組帶狀皰疹后神經(jīng)痛患者治療前后炎癥因子水平比較具體結(jié)果見表5。

表5 兩組帶狀皰疹后神經(jīng)痛患者治療前后炎癥因子水平比較

3 討論

帶狀皰疹發(fā)病率較高,年發(fā)病率為3‰～5‰,而9%～34%的患者會(huì)發(fā)展為PHN[21]。我國最新的研究顯示,帶狀皰疹患者發(fā)展成PHN的概率為29.8%[22],且多以老年人為主。PHN的病理機(jī)制及治療方法都十分復(fù)雜,周圍神經(jīng)系統(tǒng)(外周敏化)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)(中樞敏化)對(duì)疼痛的產(chǎn)生均有重要影響[23-24],目前,尚無任何一種方法可使帶狀皰疹后神經(jīng)痛完全治愈,嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量和睡眠質(zhì)量[25]。帶狀皰疹和帶狀皰疹后神經(jīng)痛受累區(qū)域分布多在身體單側(cè),雖然全身周圍神經(jīng)分布的區(qū)域均有可能受累,但以胸段脊神經(jīng)分布的皮膚區(qū)域最常見[21],其次是腰部[21],故本研究以發(fā)生在軀干部(胸、腰為主)的PHN患者為研究對(duì)象。

普瑞巴林膠囊是治療PHN的一線用藥,其作為鈣通道調(diào)節(jié)劑,不僅可減輕疼痛,還可改善患者情緒和睡眠質(zhì)量,但是長期用藥容易出現(xiàn)頭暈、嗜睡等不良反應(yīng)[16]。MTrPs又名激痛點(diǎn)或激發(fā)點(diǎn),是一群肌肉纖維病理學(xué)改變的組織,其在肌肉橫斷面上呈大圓形,在縱切面上成梭形和串珠樣,是肌纖維出現(xiàn)攣縮結(jié)節(jié)堆積所導(dǎo)致的病理現(xiàn)象[26]。臨床表現(xiàn)為肌肉內(nèi)攣縮的條索狀結(jié)節(jié),可用手觸及硬結(jié),且有壓痛或繃緊感,針刺這些點(diǎn)時(shí),可引起局部抽搐反應(yīng)[27]。MTrPs在電生理上還有間歇性自發(fā)放電現(xiàn)象[28],可導(dǎo)致機(jī)體疼痛和運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)功能障礙以及相應(yīng)的內(nèi)臟功能紊亂。局部炎性病變可激發(fā)MTrPs形成或活化[29],引發(fā)一系列以疼痛為主的臨床證候表現(xiàn)。肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)技術(shù)是以診斷學(xué)、解剖學(xué)和病理學(xué)為基礎(chǔ),集定位和治療為一體的一門臨床技術(shù),其在臨床治療中的四大思路分別是牽涉痛思路、筋膜力學(xué)思路、神經(jīng)思路和血管思路[30],牽涉痛思路是根據(jù)牽涉痛的規(guī)律,綜合分析疼痛位置的受累肌肉,并在這些肌肉上尋找觸發(fā)點(diǎn)并針刺。應(yīng)用牽涉痛思路可以有效治療一般的筋膜疼痛和骨科疼痛,也能治愈一些神經(jīng)性疼痛[31-34]。可以通過觸診來找到這些肌筋膜觸發(fā)點(diǎn),即病理性肌纖維結(jié)節(jié),并進(jìn)行針刺,再通過拉伸動(dòng)作或運(yùn)動(dòng)鍛煉等方法進(jìn)行肌筋膜重塑,消除肌筋膜觸發(fā)點(diǎn),使疼痛消失,運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)功能恢復(fù)正常[35]。但對(duì)于軀干神經(jīng)源性的疼痛,特別是發(fā)生在軀干部的帶狀皰疹后神經(jīng)痛,因脊髓敏化或結(jié)構(gòu)改變等原因?qū)Υ瞬课坏奶弁从兄匾绊?單純利用牽涉痛思路定位并針刺肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)常常無法取得良好的效果[36-38]。一般認(rèn)為,脊髓敏化和結(jié)構(gòu)改變是神經(jīng)源性疼痛的主要原因,傳統(tǒng)治療主要依靠藥物或神經(jīng)損毀術(shù),這些方法不僅有一定的不良反應(yīng),還有很多病例療效欠佳,在臨床工作中行神經(jīng)根阻滯時(shí),經(jīng)常發(fā)現(xiàn)注射針可引發(fā)肌肉跳動(dòng)。因此,假想神經(jīng)干周圍的肌肉內(nèi)可能存在MTrPs,這些MTrPs受某種刺激后自發(fā)放電,放大或增強(qiáng)了神經(jīng)的感覺信號(hào),這些被增強(qiáng)的傳入神經(jīng)信號(hào)傳到脊髓后角敏化感覺神經(jīng)元,而致突發(fā)性疼痛。因此,按帶狀皰疹部位的神經(jīng)分布規(guī)律[39]、神經(jīng)痛思路,沿神經(jīng)走向,從脊柱到皰疹區(qū),觸診定位結(jié)節(jié)樣壓痛點(diǎn)[17],這種定位方法叫神經(jīng)思路定位法。用牽涉痛思路和神經(jīng)思路兩種方法綜合定位MTrPs并進(jìn)行針刺,治療更全面,療效更顯著。刃針屬于小針刀的一種,但刃針的針身及針刃比小針刀更小,針刺胸部等部位時(shí)安全性更高,故本研究選用刃針。

治療組疼痛評(píng)分、睡眠指數(shù)、炎癥因子下降程度等均優(yōu)于對(duì)照組,說明刃針針刺肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)治療PHN效果更好,操作簡(jiǎn)便。本研究雖然使用刃針,刺激小,但在針刺胸部時(shí)仍要謹(jǐn)慎操作,防止氣胸。本研究存在觀察時(shí)間短、樣本量小等不足,可能影響結(jié)論的可靠性,期待今后有大樣本的研究來進(jìn)一步提供醫(yī)學(xué)證據(jù)。