矯立云,鄭林標(biāo),袁海燕

1.廣東省第二中醫(yī)院,廣東 廣州 510095; 2.廣州市越秀區(qū)登峰街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,廣東 廣州 510091

產(chǎn)后腰痛是育齡期婦女臨盆后哺乳期或者終止妊娠后好發(fā)的一種病癥,婦女在分娩后出現(xiàn)腰骶部酸困不適、腰骶關(guān)節(jié)僵硬冷痛、轉(zhuǎn)側(cè)困難為主要臨床表現(xiàn)等一系列證候群。由于社會(huì)等綜合因素導(dǎo)致婦女身體功能總體有所下降,產(chǎn)后腰痛的發(fā)病率呈逐年上升的態(tài)勢(shì)[1]。本病的發(fā)生率為50%～80%,常伴有焦慮、抑郁、失眠等情志變化,若未能及時(shí)治療,往往反復(fù)發(fā)作,嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。對(duì)于輕度產(chǎn)后腰痛,多采用忍耐的態(tài)度或者建議簡(jiǎn)單的腰背肌功能鍛煉;中度或者重度產(chǎn)后腰痛,考慮藥物對(duì)母乳喂養(yǎng)存在影響,多采用非甾體類藥物,甚至激素類藥物,雖然對(duì)產(chǎn)后腰痛有一定的緩解作用,但存在一定的不良反應(yīng)。2021年4月至2022年10月,筆者所在科研團(tuán)隊(duì)采用切脈針灸結(jié)合火龍罐灸治療產(chǎn)后腰痛,并對(duì)其療效進(jìn)行分析,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2021年4月至2022年10月廣東省第二中醫(yī)院門診治療的產(chǎn)后腰痛患者70例,按照隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對(duì)照組,每組各35例。治療組中,年齡21～40(31.54±4.33)歲;產(chǎn)后時(shí)間34～66(44.18±3.75) d;腰痛時(shí)間7～23(12.24± 2.37) d;分娩類型：剖宮產(chǎn)7例,順產(chǎn)28例。對(duì)照組中,年齡21～40(30.91±4.06)歲;產(chǎn)后時(shí)間31～63(42.97±4.34) d;腰痛時(shí)間8～22(12.56±2.79) d;分娩類型：剖宮產(chǎn)9例;順產(chǎn)26例。兩組患者年齡、分娩類型、腰痛時(shí)間等一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。由于切脈針灸結(jié)合火龍罐灸操作的特殊性,徹底的雙盲實(shí)施難度大。為遵循盲法的規(guī)則,研究人員應(yīng)嚴(yán)格遵守雙盲的精神,保證不向患者透露分組、治療方案等相關(guān)信息,并確保針灸治療者、療效評(píng)價(jià)者、數(shù)據(jù)收集者分離,數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)由專人進(jìn)行分析。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)既往無腰痛病史;產(chǎn)后哺乳期出現(xiàn)程度不等的腰痛;疼痛部位位于脊柱正中、單側(cè)或雙側(cè),可伴有酸痛、重著不適,時(shí)輕時(shí)重,勞累后加重,休息后減輕;腰椎生理曲度消失,椎旁有壓痛,活動(dòng)受限,疼痛向下肢放射。

1.3 病例納入標(biāo)準(zhǔn)符合上述產(chǎn)后腰痛的診斷標(biāo)準(zhǔn);年齡 18～40歲(包括18歲及40歲);能按照醫(yī)囑進(jìn)行相關(guān)治療;近3周內(nèi)未服用任何與產(chǎn)后腰痛有關(guān)的藥物或進(jìn)行相關(guān)治療;能理解相關(guān)評(píng)分量表;患者及其家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.4 病例排除標(biāo)準(zhǔn)合并有嚴(yán)重的心腦血管疾病、免疫系統(tǒng)等原發(fā)性疾病者;有糖尿病、結(jié)締組織病或有凝血功能障礙、出血傾向者;患有脊柱畸形、脊柱腫瘤的患者;精神類疾病的患者;對(duì)針刺恐懼、有暈針史的患者;正在接受其他療法治療者。

1.5 治療方法治療組給予切脈針灸結(jié)合火龍罐灸治療,治療組辨證配穴以中脘、關(guān)元、氣海、水分為主。腎陽不足者加太溪、腎俞;腰膝酸困、耳鳴,舌苔偏黃者加腰陽關(guān);病程久者加氣穴(雙);氣滯血瘀者加血海、膈俞。一次性無菌針灸針規(guī)格為 0.25 mm×35.00mm?；颊邆?cè)臥位,垂直于皮膚進(jìn)針,按照從上到下,從里到外的穴位順序進(jìn)行針刺,只捻轉(zhuǎn)不提插或輕捻轉(zhuǎn)慢提插。針刺時(shí),以金針為補(bǔ)、銀針為瀉,不強(qiáng)調(diào)“酸麻脹”等針感,而是以治療后脈象逐漸徐和有力,有“胃神根”為標(biāo)準(zhǔn)。

火龍罐灸操作方法：將艾絨或剪好的艾炷,點(diǎn)燃后插入火龍罐里,火頭朝下,蓋上蓋子,手持懸于患處。手持調(diào)整升降的高度來調(diào)節(jié)火力,或是直接用綁帶固定于患處。要是覺得溫度不夠高,可不墊橡膠圈,直接墊一塊布或毛巾即可,以微燙而不痛為宜。

對(duì)照組給予普通針刺結(jié)合特定電磁波(thermal design power,TDP)治療,對(duì)照組辨證配穴以阿是穴、委中、次髎、腎俞為主,寒濕證者加腰陽關(guān),血瘀證者加膈俞?；颊呷「┡P位,選用0.25 mm×35.00 mm一次性無菌針灸針,垂直于皮膚進(jìn)針,提插捻轉(zhuǎn)得氣后,平補(bǔ)平瀉。

每次針刺后,兩組患者的留針時(shí)間均為30 min,第1周每天治療1次,從第2周開始,隔天治療1次,共治療3周。治療期間不服用任何中西醫(yī)藥物、不使用其他物理療法。

1.6 療效判定標(biāo)準(zhǔn)治愈：患者腰背疼痛消失,腰部功能活動(dòng)完全恢復(fù)正常;顯效：患者腰背痛感基本消失,腰部功能活動(dòng)改善明顯;有效：腰背局部仍有輕微壓痛癥狀,腰部功能活動(dòng)有所緩解,但對(duì)日?；顒?dòng)仍有影響;無效：腰背臨床癥狀、體征無任何變化[2]。

有效率=(治愈+顯效+有效)/n×100%。

1.7 觀察指標(biāo)采用視覺模擬量表(visual analogue scale,VAS)評(píng)價(jià)兩組患者治療前后疼痛程度。使用長(zhǎng)10 cm的游動(dòng)標(biāo)尺,標(biāo)有10個(gè)刻度,兩端分別為“0”和 “10”,0分為無痛,10分為難以忍受的劇烈疼痛?；颊吒鶕?jù)疼痛的感覺在橫線上進(jìn)行標(biāo)記,表示疼痛程度。

采用Oswestry功能障礙指數(shù)量表(Oswestry disability index,ODI)評(píng)價(jià)兩組產(chǎn)后腰痛患者治療前后因腰背部疼痛對(duì)生活的影響程度。該量表包含疼痛、提物、生活等,根據(jù)每種情況嚴(yán)重程度分別給予0分、1分、2分、3分、4分、5分的評(píng)價(jià)。

總分=(所得分?jǐn)?shù)/5×回答的問題數(shù))×100%

腰椎功能采用日本骨科學(xué)會(huì)下腰痛評(píng)分(Japanese orthopaedic association scores,JOA)評(píng)估,對(duì)產(chǎn)后腰痛患者的肢體感覺、上下肢協(xié)調(diào)性、膀胱狀況等方面進(jìn)行評(píng)估,得分越高表明腰椎功能越好。

兩組患者分別于治療前后空腹取靜脈血 5 mL,使用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)血清中乳酸脫氫酶(serum creatine phosphokinase,LDH)、肌酸磷酸激酶(creatine phosphokinase CK)及肌酸激酶同工酶 (creatine kinase isoenzymes,CK-MM)含量的變化情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)后腰痛患者治療前后VAS評(píng)分比較具體結(jié)果見表1。

表1 兩組產(chǎn)后腰痛患者治療前后VAS評(píng)分比較 分)

2.2 兩組產(chǎn)后腰痛患者治療前后ODI評(píng)分比較具體結(jié)果見表2。

表2 兩組產(chǎn)后腰痛患者治療前后ODI評(píng)分比較 分)

2.3 兩組產(chǎn)后腰痛患者治療前后血清LDH、CK、CK-MM水平比較具體結(jié)果見表3。

表3 兩組產(chǎn)后腰痛患者治療前后血清LDH、CK、CK-MM水平比較

2.4 兩組產(chǎn)后腰痛患者治療前后JOA評(píng)分比較具體結(jié)果見表4。

表4 兩組產(chǎn)后腰痛患者治療前后JOA評(píng)分比較 分)

2.5 兩組產(chǎn)后腰痛患者臨床療效比較具體結(jié)果見表5。

表5 兩組產(chǎn)后腰痛患者臨床療效比較 例

3 討論

西醫(yī)認(rèn)為,產(chǎn)后腰痛主要與其體內(nèi)激素變化、久站久坐、缺少運(yùn)動(dòng)有關(guān)[3]。產(chǎn)后腰痛的病因病機(jī)復(fù)雜,是多種因素綜合作用的結(jié)果,多與妊娠期腹部膨隆,導(dǎo)致脊柱和椎體韌帶松弛、肌肉韌帶結(jié)構(gòu)改變、子宮對(duì)腰骶神經(jīng)叢壓迫有關(guān)。產(chǎn)后體內(nèi)雌孕激素水平變化、內(nèi)環(huán)的改變和組織功能紊亂會(huì)引發(fā)疼痛介質(zhì)等分泌水平波動(dòng),從而導(dǎo)致疼痛,焦慮、抑郁等情緒障礙也是誘發(fā)或加劇疼痛的重要因素。產(chǎn)后腰痛屬于中醫(yī)學(xué)“產(chǎn)后風(fēng)”“痹證”范疇。歷代醫(yī)家認(rèn)為,產(chǎn)后具有“多虛多瘀”“易虛易瘀”的發(fā)病特點(diǎn)?！渡蚴吓戚嬕吩唬骸按税Y多血虛,宜滋養(yǎng)?！薄吨T病源候論》曰：“產(chǎn)后勞傷氣血,損傷臟腑……疼痹不仁?！比焉锲陂g,母體為了滋養(yǎng)胎兒,確保其正常發(fā)育,體內(nèi)氣血津液發(fā)生了巨大的變化,產(chǎn)婦分娩時(shí),由于大量出血和劇烈疼痛,損及產(chǎn)婦氣血,氣血兩虛,經(jīng)脈失養(yǎng),不榮則痛?！妒?jì)總錄》曰：“產(chǎn)后腎氣不足……遇風(fēng)寒客搏,皆令氣脈凝滯。”《婦人大全良方》曰：“產(chǎn)后腰痛者……冷氣乘腰,故令腰痛也?！薄夺t(yī)略六書》曰：“產(chǎn)后敗血不化……故腰部疼痛不止?！碑a(chǎn)婦產(chǎn)后素體虛弱,風(fēng)寒之邪容易趁虛而入,加之產(chǎn)后敗血不化,致氣血運(yùn)行不暢,寒邪的“收引、凝固”使腰部肌肉緊張,日久使骨骼肌受損,甚至壓迫局部血管、神經(jīng),經(jīng)脈受阻,不通則痛[4-5]。產(chǎn)后半年存在腰痛的比例大約是5%～40%,即便是產(chǎn)后3年,只要孕期有過腰痛者,腰痛的發(fā)生概率仍有20%[3,6-11]。總體來講,產(chǎn)后腰痛發(fā)生率約為45%～76%,這對(duì)產(chǎn)婦的生活和心理造成較大影響。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,本病是因?yàn)楫a(chǎn)后氣血兩虛,體虛又容易感受風(fēng)、寒、濕邪,導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)阻滯,氣血運(yùn)行不暢,不通則痛,虛實(shí)夾雜而為病[12-23]。筆者認(rèn)為,產(chǎn)后腰痛以“虛”“瘀”為發(fā)病的根本,乃本虛標(biāo)實(shí),以氣血虧虛、經(jīng)脈瘀阻為病機(jī)特點(diǎn),既有外因,也有內(nèi)因,治療上應(yīng)兼顧兩者,以“補(bǔ)虛”“化瘀”為主。

中醫(yī)治療產(chǎn)后腰痛不良反應(yīng)小,療效肯定,容易被大多數(shù)產(chǎn)后患者所接受。切脈針灸為名老中醫(yī)俞云教授提出的一項(xiàng)綜合針刺治療方法,他強(qiáng)調(diào)下針前先診全身脈象,辨證施針后再次切脈審查體內(nèi)變化,以明確施針是否起效,再配以金銀針補(bǔ)虛瀉實(shí)。艾灸有溫通經(jīng)絡(luò),升舉收攝,補(bǔ)中益氣,調(diào)節(jié)陰陽的功效?；瘕埞奘莿コ欣蠋熝兄瞥龅囊环N特殊罐,火龍罐灸具有舒筋活血、溫陽散寒的作用,且摒除了傳統(tǒng)火罐造成的瘀青、疼痛等不良反應(yīng)。由于產(chǎn)后腰痛患者多虛實(shí)夾雜,兩者結(jié)合既能針對(duì)產(chǎn)后虛證起到針灸并用補(bǔ)其虛,亦能對(duì)瘀及風(fēng)寒濕邪起到導(dǎo)滯、祛邪外出的作用[24-28]。

“脾胃為后天之本,氣血生化之源”,中脘能和胃健脾、降逆利水,有疏利中焦氣機(jī)、補(bǔ)中氣、疏理中氣之效;關(guān)元具有補(bǔ)腎培元、溫陽固脫之效;氣海為氣之海、肓之原穴,具有益氣助陽、調(diào)經(jīng)固經(jīng)之效;水分是治療腰部疾病的特殊穴,具有通調(diào)水道、理氣止痛之功。四穴合用,具有調(diào)理脾胃、滋補(bǔ)肝腎、調(diào)和氣血的功效。太溪是足少陰腎經(jīng)常用腧穴,具有清熱生氣之功,主治腎虛證、腰脊痛及下肢厥冷等;腎俞能益腎助陽,強(qiáng)腰利水,治療腰痛有較好的效果;氣穴能補(bǔ)益腎氣、調(diào)理下焦,既可加強(qiáng)腎氣,又可通調(diào)氣血、疏通經(jīng)氣,引導(dǎo)臟腑之氣向全身布散。諸穴合用,可調(diào)和氣血,培腎固本,活血通絡(luò)止痛。

血清中LDH、CK、CK-MM水平是產(chǎn)后腰痛的重要觀察指標(biāo),產(chǎn)后腰痛的病情轉(zhuǎn)歸,與血清中LDH、CK、CK-MM水平密切相關(guān),其能反映骨骼肌的早期損傷。產(chǎn)后腰痛患者骨骼肌肌纖維遭到破壞,使細(xì)胞膜通透性增加,廣泛分布于骨骼肌中的LDH、CK透過細(xì)胞膜進(jìn)入血清中,使得血清中的含量異常增加;CK-MM是CK的同工酶成分之一,肌纖維結(jié)構(gòu)和功能損傷時(shí),血清中CK-MM也會(huì)明顯增加[29-30]。從研究結(jié)果分析,治療組血清中的LDH、CK和CK-MM水平優(yōu)于對(duì)照組,其可能的機(jī)制在于切脈針灸聯(lián)合火龍罐灸治療后,骨骼肌損傷部位的炎癥細(xì)胞(inflammatory cells,FC)和修復(fù)細(xì)胞能夠快速高度協(xié)調(diào)地參與愈合[31],FC釋放蛋白水解酶,降解在肌肉損傷中產(chǎn)生的細(xì)胞碎片以達(dá)到修復(fù)肌肉的過程[32],降低血清中LDH和CK的含量。

我國(guó)目前還沒有針對(duì)產(chǎn)后腰痛的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)及有關(guān)的處理規(guī)范或指南,臨床醫(yī)務(wù)人員在該病的診療方面沒有可供參考的依據(jù),從而使產(chǎn)后腰痛的治療存在較大的差異,所以有研究提出臨床治療持續(xù)效果并不確切的結(jié)論[9]。本研究發(fā)現(xiàn),切脈針灸結(jié)合火龍罐灸治療產(chǎn)后腰痛的整體方案具有有效性和安全性,為醫(yī)務(wù)人員對(duì)產(chǎn)后腰痛患者康復(fù)的中醫(yī)綜合診斷及治療提供了可參考的依據(jù)。