哈思遠(yuǎn),張巍

武漢市中醫(yī)醫(yī)院,湖北 武漢 430014

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty,TKA)和肩、髖、踝關(guān)節(jié)置換術(shù)一樣,是現(xiàn)今治療各種中重度關(guān)節(jié)退行性疾病的主要手段,但與其他關(guān)節(jié)置換術(shù)不同的是,大部分TKA患者術(shù)后伴隨著劇烈疼痛,疼痛刺激可直接影響患者機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定,包括呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)以及免疫系統(tǒng)等,進(jìn)而產(chǎn)生各種術(shù)后并發(fā)癥,影響康復(fù)過程。理想的術(shù)后鎮(zhèn)痛不僅可以緩解患者的疼痛程度,同時(shí)也可預(yù)防及減輕機(jī)體應(yīng)對(duì)劇烈疼痛所引起的應(yīng)激反應(yīng)而造成的對(duì)人體內(nèi)環(huán)境的損害。目前,TKA術(shù)后如何采取有效的鎮(zhèn)痛措施已經(jīng)成為國(guó)內(nèi)外快速康復(fù)外科圍手術(shù)期治療方案重點(diǎn)研究?jī)?nèi)容。近年來,筆者所在科室將超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)阻滯聯(lián)合復(fù)元活血湯應(yīng)用于TKA術(shù)后取得了良好的療效,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料將2020年5月至2022年5月就診于武漢市中醫(yī)醫(yī)院骨科收治的擬行TKA術(shù)的60例膝骨關(guān)節(jié)炎患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組和對(duì)照組,每組各30例。試驗(yàn)組男6例,女24例;年齡56～79(66.1±3.2)歲;病程6～16(8.2±2.1)年。對(duì)照組男8例,女22例;年齡58～76(67.6±3.9)歲;病程5～14(7.9±2.5)年。兩組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)武漢市中醫(yī)醫(yī)院倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)(倫理審批號(hào)：武中醫(yī)倫KY2020-017)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《骨關(guān)節(jié)炎診療指南(2018年版)》[1]：關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)異常、內(nèi)外翻畸形、骨摩擦、肌萎縮;影像學(xué)檢查：關(guān)節(jié)間隙狹窄、關(guān)節(jié)軟骨剝脫、軟骨下骨硬化或囊變,骨贅形成;血生化檢查：紅細(xì)胞沉降率、C反應(yīng)蛋白等炎癥因子水平輕度升高。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)》[2]：主癥：患處刺痛,痛處固定,拒按,皮膚青紫瘀斑,舌質(zhì)紫暗或有瘀斑、瘀點(diǎn),脈澀、無脈或沉弦、弦遲。次癥：嘴唇、牙齦、爪甲紫暗或腹部青筋暴露,口干、尿黃、腹脹、大便難。

1.3 病例納入標(biāo)準(zhǔn)(1)符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn),且病情程度為中重度;(2)擬行單側(cè)初次TKA的患者,TKA手術(shù)指征參考《人工髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)》(WS/T335-2011)標(biāo)準(zhǔn)：影像學(xué)有明顯關(guān)節(jié)破壞征象,中重度持續(xù)性關(guān)節(jié)疼痛,經(jīng)過規(guī)范保守治療無效;(3)無合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病的患者;(4)年齡55～80歲,自愿加入本研究并簽訂知情同意書者;(5)無明確手術(shù)禁忌證。

1.4 病例排除標(biāo)準(zhǔn)(1)不符合診斷標(biāo)準(zhǔn)及手術(shù)指征的患者;(2)雙側(cè)TKA的患者;(3)因其他原因行TKA的患者;(4)合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病,無法耐受手術(shù)的患者;(5)抗拒手術(shù)的患者。

1.5 治療方法兩組患者均由同一主刀醫(yī)師及團(tuán)隊(duì)完成單側(cè)TKA手術(shù)：在腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉滿意后使用止血帶給患肢加壓,髕骨前正中入路,根據(jù)每個(gè)患者具體情況清除骨贅及軟組織松解,常規(guī)截骨,試模并植入同類型假體(骨水泥固定型,美國(guó)zimmer),不置換髕骨,僅修整邊緣骨贅及去神經(jīng)化,假體安裝完成后觀察下肢力線、觀察膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度及穩(wěn)定性,刮除清理多余骨水泥,沖洗槍反復(fù)沖洗后放置引流管,嚴(yán)密縫合關(guān)節(jié)囊,松止血帶,電凝出血點(diǎn),皮膚縫合完畢后使用彈力繃帶加壓包扎患肢至踝關(guān)節(jié)。術(shù)后膝關(guān)節(jié)持續(xù)冰敷12 h,4 h內(nèi)夾閉引流管,再放開引流,于術(shù)后第2天拔除,術(shù)后第3天開始進(jìn)行被動(dòng)屈伸功能鍛煉。術(shù)后給予抗感染治療：頭孢呋辛鈉(深圳信立泰藥業(yè)股份有限公司,批號(hào)：H20000410),每次2支,加入250 mL生理鹽水中,靜脈滴注,每12 h 1次,術(shù)后應(yīng)用3 d。術(shù)后預(yù)防深靜脈血栓形成,給予注射用那屈肝素鈣(煙臺(tái)東誠(chéng)北方制藥有限公司,批號(hào)：202112071),每次1支,皮下注射,每晚1次,術(shù)后應(yīng)用7 d。對(duì)照組于術(shù)后即刻行超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛1次,具體操作方法：超聲探頭(便攜式彩色多普勒B超系統(tǒng),M7Expert,中國(guó)邁瑞)在腹股溝韌帶下方探明股動(dòng)脈搏動(dòng)位置,向外移動(dòng)1.5 cm在髂筋膜下方探明股神經(jīng)走向,進(jìn)針并找到呈高回聲直線信號(hào)的穿刺針(PAJUNK,德國(guó)),當(dāng)針尖到達(dá)髂筋膜與髂腰肌之間,股四頭肌會(huì)觸及明顯收縮,將刺激電流強(qiáng)度逐漸降低至0.4 mA,當(dāng)股四頭肌肉仍有微弱收縮時(shí)回抽無血液,邊回抽邊緩慢注射稀釋至0.5%的羅哌卡因注射液(英國(guó)耐樂品,批號(hào)：H20140763,規(guī)格 100 mg10 mL)20 mL。當(dāng)超聲圖像上顯示股神經(jīng)被低回聲液性暗區(qū)包裹后拔除穿刺針,無菌輔料包扎。

試驗(yàn)組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上口服復(fù)原活血湯,具體藥物組成：柴胡10 g,天花粉6 g,當(dāng)歸12 g,酒大黃10 g,紅花6 g,甘草6 g,炮穿山甲6 g,桃仁 6 g。上述藥物由武漢市中醫(yī)醫(yī)院中藥房統(tǒng)一煎煮,每日1劑,每袋100 mL,于術(shù)后第1天開始口服,每日2次,每次1袋。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 疼痛程度采用視覺模擬評(píng)分法(visual analogue scale,VAS)評(píng)估兩組患者治療前后疼痛程度,0分代表完全無痛,10分代表最劇烈疼痛,得分與疼痛程度成正比[3]。評(píng)估并記錄兩組患者在手術(shù)后第3天、第5天、第7天的患肢膝關(guān)節(jié)的靜息0°疼痛和功能鍛煉時(shí)分別屈曲到20°、45°、70°時(shí)的疼痛數(shù)值。

1.6.2 患肢腫脹差值測(cè)量手術(shù)后即刻、第3天、第5天、第7天患膝周緣的肢體周徑。3個(gè)測(cè)量點(diǎn)為：膝前中點(diǎn)下10 cm、膝前中點(diǎn)及膝前中點(diǎn)上 10 cm。腫脹差值是相同測(cè)量點(diǎn)手術(shù)后第3天、第5天、第7天的周徑與手術(shù)后即刻的周徑差值的絕對(duì)值,腫脹差值越大表明消腫越快。

1.6.3 膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸活動(dòng)度記錄術(shù)后第3天、第5天、第7天兩組患者能夠主動(dòng)屈伸的最大角度,活動(dòng)度即最大屈曲度數(shù)與伸直度數(shù)的差值。

1.6.4 美國(guó)特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)功能(hospital for special surgery,HSS)評(píng)分于術(shù)后第3天、第5天、第7天對(duì)兩組患者膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分進(jìn)行評(píng)定并記錄,100分代表正常膝關(guān)節(jié)功能[4]。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后各時(shí)間段VAS評(píng)分比較靜息0°狀態(tài)下,術(shù)后第3天試驗(yàn)組VAS評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05),但術(shù)后第5天、第7天兩組患者VAS評(píng)分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。被動(dòng)屈曲20°、45°、70°狀態(tài)下,術(shù)后第3天、第5天、第7天試驗(yàn)組VAS評(píng)分高于對(duì)照組 (P<0.05),見表1。

表1 兩組患者術(shù)后各時(shí)間段VAS評(píng)分比較 分)

2.2 兩組患者術(shù)后各時(shí)間段患肢腫脹差值比較在同一測(cè)量點(diǎn),術(shù)后第3天、第5天、第7天試驗(yàn)組患肢腫脹差值大對(duì)照組(P<0.05),見表2。

表2 兩組患者術(shù)后各時(shí)間段 患肢腫脹差值比較

2.3 兩組患者術(shù)后各時(shí)間段膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸活動(dòng)度比較術(shù)后第3天、第5天、第7天試驗(yàn)組膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈曲角度大于對(duì)照組(P<0.05),見表3。

表3 兩組患者術(shù)后各時(shí)間段膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸活動(dòng)度比較 度)

2.4 兩組患者術(shù)后各時(shí)間段膝關(guān)節(jié)功能HSS評(píng)分比較術(shù)后第3天、第5天、第7天試驗(yàn)組膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05),見表4。

表4 兩組患者術(shù)后各時(shí)間段膝關(guān)節(jié)功能HSS評(píng)分比較 分)

3 討論

TKA手術(shù)是目前治療各種經(jīng)保守治療無效的膝關(guān)節(jié)退行性疾病的主要手段,能快速緩解頑固性膝關(guān)節(jié)疼痛,從而改善膝關(guān)節(jié)功能,極大提高患者的生存質(zhì)量。近年來,在美國(guó)每年約有40萬膝關(guān)節(jié)置換病例,且逐年增加,手術(shù)成功率高達(dá)85%～90%[5-6]。由于膝關(guān)節(jié)解剖位置及功能的特殊性,TKA手術(shù)后會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的圍手術(shù)期疼痛,據(jù)統(tǒng)計(jì),約有60%的患者曾有劇烈的疼痛,30%的患者曾有中等程度疼痛[6]。疼痛不僅顯著延緩關(guān)節(jié)功能恢復(fù),亦可直接影響患者內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定,包括呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、內(nèi)分泌以及免疫系統(tǒng)等,進(jìn)而可能產(chǎn)生相關(guān)術(shù)后并發(fā)癥,嚴(yán)重者甚至危及生命[7]。因此,TKA術(shù)后鎮(zhèn)痛一直是關(guān)節(jié)外科醫(yī)生所關(guān)注的重點(diǎn),特別是近年來快速康復(fù)外科理念認(rèn)為,關(guān)節(jié)置換術(shù)后應(yīng)讓患者更早地進(jìn)行無痛下床功能鍛煉,可快速恢復(fù)關(guān)節(jié)功能,極大降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生概率。顯然單一鎮(zhèn)痛藥物無法使TKA術(shù)后患者達(dá)到這個(gè)要求,所以很多醫(yī)生開始嘗試應(yīng)用多藥物聯(lián)合鎮(zhèn)痛方法[8-11],其中股神經(jīng)阻滯聯(lián)合中藥鎮(zhèn)痛是近年來提出的一種新的理念。

西醫(yī)認(rèn)為,TKA術(shù)后疼痛主要來源是手術(shù)操作對(duì)骨、軟骨和軟組織的直接損傷以及膝關(guān)節(jié)假體產(chǎn)生各種理化刺激因素,作用于關(guān)節(jié)內(nèi)部的截骨面、關(guān)節(jié)囊、韌帶、滑膜上的神經(jīng)末梢形成神經(jīng)刺激沖動(dòng)[12-13],疼痛產(chǎn)生后,P物質(zhì)以及前列腺素E2作為疼痛遞質(zhì)會(huì)隨著疼痛加劇在術(shù)后大量表達(dá)[14]。此外,疼痛也會(huì)導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)環(huán)境的紊亂,使得炎癥因子呈現(xiàn)高表達(dá)的狀態(tài),其中白細(xì)胞介素-6以及腫瘤壞死因子-α表達(dá)更為顯著[15],從而引起疼痛的逐級(jí)放大。從中醫(yī)學(xué)理論而言,手術(shù)操作類似于外因造成的“跌打損傷”,造成局部骨錯(cuò)筋傷、血溢脈外,氣血凝滯后痹阻筋脈,氣機(jī)不暢,氣血運(yùn)行停滯不前即可產(chǎn)生疼痛、腫脹[16]。

復(fù)元活血湯原方出自金元四大家之一的李杲所著《醫(yī)學(xué)發(fā)明》,主治跌打、刀劍損傷所致骨錯(cuò)筋傷,氣血瘀滯,血溢脈外,胸脅疼痛,痛不可忍等癥狀,有傷科第一方的美譽(yù)。全方由柴胡、天花粉、當(dāng)歸、酒大黃、紅花、甘草、炮穿山甲、桃仁配伍而成,方中酒大黃、柴胡共為君藥,酒大黃性苦寒,攻積導(dǎo)滯、逐瘀通經(jīng);柴胡微苦寒,疏肝理氣,引藥入肝經(jīng)。桃仁、紅花、炮穿山甲為臣藥,共奏破瘀通絡(luò)、消瘀散滯、活血止痛之妙。當(dāng)歸補(bǔ)血活血通絡(luò);天花粉既清瀉瘀血之伏熱,又解祛瘀毒之腫脹,共為佐藥。甘草緩急止痛,調(diào)和諸藥。全方配伍,一為降中有升,以調(diào)暢術(shù)后局部瘀積不散之氣血,二是逐凝化瘀而不致術(shù)后耗血傷陰,瘀消毒解,脈通氣暢,腫痛自消,正是“結(jié)者散之,逸者行之,留者攻之”。郭曉瑜等[17]在脛骨平臺(tái)骨折術(shù)后運(yùn)用復(fù)原活血湯,能降低患者膝關(guān)節(jié)腫脹疼痛,減少并發(fā)癥發(fā)生。彭博文等[18]研究發(fā)現(xiàn),脊柱骨折術(shù)后常規(guī)運(yùn)用復(fù)原活血湯,可顯著降低患者D-二聚體水平,避免機(jī)體在高凝狀態(tài)出現(xiàn)下肢深靜脈血栓等嚴(yán)重并發(fā)癥?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究證實(shí),復(fù)元活血湯復(fù)方成分能夠抑制白細(xì)胞介素、腫瘤壞死因子、組胺等炎癥因子釋放、減少疼痛遞質(zhì)的分泌及局部組織炎性滲出增加毛細(xì)血管通透性。炎癥因子是機(jī)體對(duì)組織損傷和感染的免疫反應(yīng)的重要調(diào)節(jié)劑,也是導(dǎo)致術(shù)后疼痛的重要因素之一,這也是復(fù)原活血湯抑制機(jī)體損傷后炎癥的發(fā)生發(fā)展過程的機(jī)制[19]。

目前,超聲引導(dǎo)下連續(xù)神經(jīng)阻滯麻醉已廣泛應(yīng)用于各類骨科手術(shù),麻醉效果穩(wěn)定持久。超聲探頭可清晰地分辨局部組織結(jié)構(gòu)、解剖層次及穿刺針位置,精確注藥,并可動(dòng)態(tài)顯示麻醉藥彌散情況,顯著提高阻滯成功率,并減少醫(yī)源性損傷[20-23]。由于TKA手術(shù)為髕骨前入路,對(duì)局部組織的損傷集中在膝關(guān)節(jié)前側(cè)及內(nèi)外側(cè),術(shù)后疼痛主要集中的股四頭肌、內(nèi)外側(cè)副韌帶等膝關(guān)節(jié)中前側(cè)區(qū)域正好由股神經(jīng)分出的關(guān)節(jié)支覆蓋[24],這也是股神經(jīng)阻滯針對(duì)TKA手術(shù)能達(dá)到滿意鎮(zhèn)痛效果的解剖學(xué)基礎(chǔ)。同時(shí),阻滯區(qū)域的毛細(xì)血管擴(kuò)張能改善局部血液循環(huán)以促進(jìn)組織間隙液體的回流,增加局部炎癥遞質(zhì)的釋放吸收從而減輕局部的炎癥反應(yīng)[25],還能有效松弛肌肉痙攣,從而改善術(shù)后關(guān)節(jié)活動(dòng)功能。

綜上,將超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)阻滯聯(lián)合復(fù)元活血湯運(yùn)用于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后,可降低術(shù)后各時(shí)間節(jié)點(diǎn)的靜息及主動(dòng)屈伸時(shí)的疼痛程度,緩解患肢腫脹程度,從而增加患膝活動(dòng)范圍,促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。