曾尚學,李荷英

永豐縣中醫(yī)院,江西 永豐 331500

急性胰腺炎全球年發(fā)病率為0.013%～0.045%,我國近20年發(fā)病率逐年升高,輕癥急性胰腺炎占80%～85%,屬于自限性疾病,病死率為1%～3%,也有15%～20%會發(fā)展為中、重度胰腺炎,病死率高達13%～35%[1-2]。重癥急性胰腺炎的病情嚴重程度與胃腸功能整體性顯著相關,同時腸道還是全身炎癥反應的源頭及靶向器官[3-4]。西醫(yī)保守治療能為患者提供營養(yǎng),保護損傷器官的功能,改善胃腸功能,但西醫(yī)治療療程長,患者需承受胃腸減壓痛苦,且無法有效控制重癥急性胰腺炎并發(fā)癥[5]。中醫(yī)認為,重癥急性胰腺炎屬“結胸”“腹脹”“胰臟痛”等范疇,腑氣不暢、實熱阻塞為病機,辨證為陽明腑實證。生大黃消脹導滯,可排除腸內不良氣體及毒害物質,提高胃腸活動;芒硝高滲透特征通過外敷能活血化瘀、消炎止痛[6]。本研究采用生大黃水灌胃加芒硝外敷聯(lián)合烏司他丁治療重癥胰腺炎,分析其對患者癥狀及腸黏膜功能的影響,為優(yōu)化重癥胰腺炎治療方案,改善預后提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2019年11月至2022年10月永豐縣中醫(yī)院診治的重癥胰腺炎患者78例臨床資料,按照隨機數字表法分為對照組和研究組,每組39例。對照組中,男24例,女15例;年齡20～74(49.71±12.07)歲;病程8～32(23.16±5.61) d;發(fā)病因素：酗酒17例,高脂血癥8例,暴飲暴食14例。研究組中,男25例,女14例;年齡21～75(50.12±12.04)歲;病程9～31(23.45±5.21) d;發(fā)病因素：酗酒16例,高脂血癥7例,暴飲暴食16例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。本研究經本院醫(yī)學倫理委員會審核批準(倫理審批號：EC-20190729-1044),患者簽署知情同意書。

1.2 病例納入標準中醫(yī)診斷符合2020年《消化系統(tǒng)常見病急性胰腺炎中醫(yī)診療指南(基層醫(yī)生版)》[7]中陽明腑實證診斷標準;西醫(yī)診斷符合2021年《中國急性胰腺炎診治指南》[8]中相關標準,急性不停歇腹痛、血清淀粉酶>正常參考值上限3 倍,經影像學證實;生命體征正常;18歲以上;發(fā)病與來院就診時間<72 h,首次發(fā)病;精神、意識、認知正常。

1.3 病例排除標準伴有先天性心臟病;肝、腦、腎等重要臟器有嚴重功能障礙;近期接受胃腸切除手術治療;合并惡性腫瘤;先天性免疫缺陷;伴有闌尾炎、胃腸穿孔;處于妊娠期或哺乳期。

1.4 治療方法兩組患者常規(guī)治療均參照《中國急性胰腺炎診治指南(2021)》[8],嚴格監(jiān)測生命體征、呼吸、飲食、胃腸內情況、預防感染、早期腸內營養(yǎng)、血液凈化等。

對照組給予烏司他丁注射液(廣東天普生化醫(yī)藥股份有限公司,產品批號191023)靜脈滴注治療,第1天、第2天將10萬U烏司他丁注射液加入 250 mL 體積分數0.9%氯化鈉注射液(四川科倫藥業(yè)股份有限公司,產品批號191027),靜脈滴注,60～120 min滴注完畢,每天2次;第3天及以后將10萬U烏司他丁注射液加入250 mL體積分數0.9%氯化鈉注射液,靜脈滴注,60～120 min滴注完畢,每天1次,共治療4周。研究組在對照組治療的基礎上給予生大黃水灌胃加芒硝外敷治療。10～15 g 生大黃煎取100 mL,煎煮時間30 min以內,經胃管灌注,每天2次,直至排氣排便;1 kg芒硝搗碎置入布袋,平鋪腹部,芒硝溶化(結塊)更換,每天2次,直至腹痛、腹脹緩解。治療療程為4周。

1.5 觀察指標臨床癥狀：觀察惡心嘔吐、腹脹腹痛、腸鳴音恢復時間與首次排氣時間。生化指標：包括血淀粉酶恢復時間、尿淀粉酶恢復時間及白細胞計數恢復時間。腸黏膜功能與炎癥因子監(jiān)測：治療前后采集患者空腹靜脈血5 mL,經離心后取血清,D-乳酸以酶聯(lián)紫外光法檢測,二胺氧化酶以比色法檢測,血管內皮素以鱟試劑偶氮基質顯色法檢測,白細胞介素- 6、白細胞介素-β、腫瘤壞死因子-α水平均采用酶聯(lián)免疫吸附實驗監(jiān)測。以上試劑盒均購自武漢貝茵萊生物科技有限公司。

改良CT嚴重指數評分[9]與急性生理與慢性健康評分[10]：治療前與治療4周后通過改良CT嚴重指數評分與急性生理與慢性健康評分評估患者轉歸情況。改良CT嚴重指數評分包括胰腺炎癥、胰腺壞死及胰腺外并發(fā)癥,按照CT圖像形態(tài)分為輕癥胰腺炎(0～2分)、中度重癥胰腺炎(4～6分)、重癥胰腺炎(8～10分)。急性生理與慢性健康評分包括年齡指數、急性生理學評分、慢性健康指數,總分71分,分值與病情程度呈正相關。經信效度檢驗Cronbach′sα系數為0.807～0.912,重測信度、測量者間信度系數>0.9。

1.6 療效判定標準顯效：臨床癥狀消失或改善明顯,腸鏡可見腸黏膜功能恢復正?；蚧菊?實驗室指標恢復正?；蚧净謴驼?有效：臨床癥狀有所改善,結腸鏡可見腸黏膜炎性減輕或呈假息肉,實驗室指標有所改善;無效：以上癥狀及實驗室指標未改善或加重,結腸鏡可見腸黏膜潰瘍[8]。

有效率=(顯效+有效)/n×100%

2 結果

2.1 兩組重癥胰腺炎患者臨床癥狀恢復時間比較具體結果見表1。

表1 兩組重癥胰腺炎患者臨床癥狀恢復時間比較

2.2 兩組重癥胰腺炎患者血淀粉酶恢復時間、尿淀粉酶恢復時間及白細胞計數恢復時間比較具體結果見表2。

表2 兩組重癥胰腺炎患者血淀粉酶恢復時間、尿淀粉酶恢復時間及白細胞計數恢復時間比較

2.3 兩組重癥胰腺炎患者治療前后腸黏膜功能比較具體結果見表3。

表3 兩組重癥胰腺炎患者治療前后腸黏膜功能比較

2.4 兩組重癥胰腺炎患者治療前后炎癥因子水平比較具體結果見表4。

表4 兩組重癥胰腺炎患者治療前后炎癥因子水平比較

2.5 兩組重癥胰腺炎患者治療前后改良CT嚴重指數評分和急性生理與慢性健康評分比較具體結果見表5。

表5 兩組重癥胰腺炎患者治療前后改良CT嚴重指數評分和急性生理與慢性健康評分比較 分)

2.6 兩組重癥胰腺炎患者臨床療效比較具體結果見表6。

表6 兩組重癥胰腺炎患者臨床療效比較 例(%)

3 討論

本研究結果顯示,研究組惡心嘔吐、腹脹腹痛恢復時間短于對照組。分析其原因為：生大黃中的有效成分番瀉苷A能夠加速腸蠕動及腸液分泌,提高腸張力,緩解腸麻痹,促進排氣,還能利用松弛Oddi括約肌作用加速胰液及膽汁排出,有效改善患者腹痛腹脹[11]。灌胃給藥能促進結腸黏膜選擇性吸收和排泄,藥物進入體循環(huán)起效更迅速,不經過消化道,防止胃酸與消化酶分解藥物,減少消化道黏膜刺激。另外,溫熱灌胃可激發(fā)直腸壁感受器,促進腸道蠕動,增加胃腸動力[12]。芒硝外敷止痛可使患者感到放松,在外敷同時進行治愈式談話能讓患者感受到精神慰藉,提高患者自信心,進而配合治療,本研究結果與吳珊珊[13]研究結果一致。腸鳴音恢復、肛門排氣是評估胃腸動力恢復最直接的體征,血、尿淀粉酶及白細胞計數恢復時間是反映重癥胰腺炎病情變化的主要監(jiān)測指標[14]。研究組腸鳴音、血淀粉酶、尿淀粉酶及白細胞計數恢復時間與首次排氣時間短于對照組。分析其原因為：烏司他丁具有抑酶作用。生大黃亦可抑制酶釋放,發(fā)揮控制腸道內滋生細菌、穩(wěn)定腸內環(huán)境、導瀉、清熱解毒、加快胃腸功能恢復、降低重癥胰腺炎對內臟損傷作用[15-16]。芒硝化學成分為水硫酸鈉,外敷可消炎止痛,避免二次感染,其高滲透作用可吸收腹腔內滲出液,促進膿細胞快速分解,穩(wěn)定腸胃中循環(huán),還能加快腸胃蠕動,緩解腸麻痹,促進消化吸收。因此,本研究在烏司他丁注射液治療基礎上給予生大黃水灌胃加芒硝外敷治療重癥胰腺炎,能提高患者胃腸動力,加速胃腸功能恢復,與吳巍等[17]研究報道一致。

腸道黏膜功能可保護正常的腸道微環(huán)境,腸道黏膜功能障礙是重癥胰腺炎主要因素。D-乳酸是固有細菌(如乳酸菌)酵解形成,二胺氧化酶來自腸黏膜絨毛細胞的細胞內酶,具有高活性特征,在腸黏膜功能損傷時,D-乳酸和二胺氧化酶會通過血液進入體循環(huán),故D-乳酸和二胺氧化酶可作為腸黏膜功能監(jiān)測指標[18-20]。血管內皮素屬于強效血管收縮肽,是由血管內皮細胞分泌得到,在重癥胰腺炎患者作用表現(xiàn)為加劇血管收縮、介導血小板激活,增加組織缺氧缺血,導致微循環(huán)異常,進而加劇腸道黏膜損傷。本研究結果顯示,研究組D-乳酸、二胺氧化酶、血管內皮素水平低于對照組,與黃曉佩等[21]、王桂春等[22]研究報道結果一致。分析其原因為：生大黃中大黃素能維持胃腸黏膜穩(wěn)態(tài),減少重癥胰腺炎發(fā)病時腸道黏膜表皮細胞凋亡,調控炎癥介質傳播?，F(xiàn)代藥理研究表明,大黃富含大黃酸葸酮苷和大黃酸蒽酮,均能被小腸吸收經肝臟轉化在骨盆神經叢、黏膜神經叢發(fā)揮作用,增加腸蠕動,發(fā)揮導瀉、抑制腸道細菌移位作用。芒硝外敷能促進腹部水分吸收,促進胃腸功能恢復,使腹腔滲出液通過胃腸道排出,還能加快腸道蠕動,消除腹脹及腸道瘀積,增強腸黏膜抵抗能力,抑制腸道細菌移位,確保膽汁、胰液通暢引流[23]。同時,烏司他丁注射液靜脈滴注能有效避免腸黏膜萎縮,調控炎癥因子,提高腸道通透性。故生大黃水灌胃加芒硝外敷聯(lián)合烏司他丁注射液靜脈滴注治療重癥胰腺炎有利于改善腸黏膜功能。本研究結果表明,研究組白細胞介素- 6、白細胞介素-β、腫瘤壞死因子-α水平低于對照組。提示生大黃水灌胃加芒硝外敷聯(lián)合烏司他丁注射液靜脈滴注治療重癥胰腺炎能降低炎癥反應,與童心玲等[24]研究報道結果一致。推測是腸道黏膜吸收了大黃酸葸酮苷和大黃酸蒽酮,控制重癥胰腺炎早期免疫過激反應,降低了炎癥因子水平,調節(jié)機體免疫至穩(wěn)態(tài);芒硝抑制了腸道、膽道炎癥,達到咸寒軟堅、瀉實、消除“燥屎”目的,同時與大黃協(xié)同發(fā)揮清熱、解毒、瀉下作用;結合烏司他丁注射液可緩解炎癥應激狀況,減少對胰腺的損傷。

本研究結果顯示,研究組改良CT嚴重指數評分與急性生理與慢性健康評分低于對照組,研究組有效率為94.87%,高于對照組的79.49%。與鄭妍等[25]、王晶晶等[26]研究結果一致。提示在烏司他丁注射液治療的基礎上將大黃、芒硝與中藥灌胃、封包外敷等途徑聯(lián)合使用治療重癥胰腺炎療效顯著,能促進腸道蠕動,改善惡心嘔吐、腹痛腹脹等癥狀,控制酶活性,改善炎癥反應,提高患者預后。

綜上所述,生大黃水灌胃加芒硝外敷聯(lián)合烏司他丁注射液治療重癥胰腺炎,有利于促進胃腸功能恢復,加強胃腸動力,保護腸黏膜功能,減少炎癥應激反應。