張靜 張梅

(南京市江寧中醫(yī)院,江蘇 南京 210000)

膿毒癥是因感染導致的一種全身炎癥反應綜合征,臨床主要表現(xiàn)為發(fā)熱、心動過速、外周血白細胞增加等癥狀,隨著病情進展會導致休克及多器官功能不全,嚴重影響患者健康安全〔1,2〕。膿毒癥合并器官功能障礙,尤其以胃腸道功能損害為主,導致多器官功能不全,即為重癥膿毒癥。發(fā)病機制尚不完全明確,主要與感染和免疫功能紊亂有關,目前臨床治療主要以液體復蘇、抗感染、血管活性藥物等改善其胃腸道功能損害情況,達到治療的目的〔3,4〕。炎癥因子在抗感染和免疫中發(fā)揮重要作用,對腸屏障功能具有重要影響作用,基于此,為進一步探究血清高遷移率族蛋白(HMG)B1炎癥因子水平和Treg免疫細胞水平對膿毒癥患者胃腸功能障礙的影響,本研究對重癥膿毒癥患者予以調胃復原湯進行治療,觀察其對膿毒癥患者胃腸功能、HMGB1、調節(jié)性T細胞(Treg)的影響意義。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取南京市江寧中醫(yī)院2018年7月至2019年7月68例重癥膿毒癥患者,年齡29～78歲,平均(53.42±4.57)歲。按照隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組各34例,本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準。其中觀察組年齡29～75歲,平均(52.26±4.33)歲;男20例,女14例;合并疾病:高血壓、2型糖尿病各10例、冠心病11例、慢性腎功能不全3例。對照組年齡30～78歲,平均(54.13±4.25)歲;男18例,女16例;合并疾病:高血壓10例、2型糖尿病11例、冠心病9例、慢性腎功能不全4例。兩組性別(χ2=0.239,P=0.625)、年齡(t=1.797,P=0.077)、合并疾病(χ2=0.391,P=0.942)等基線資料差異無統(tǒng)計學意義,具有可比性。

1.2納入及排除標準 納入標準:①符合膿毒癥診斷標準,臨床癥狀表現(xiàn)為發(fā)熱、心率加快,組織灌注不良或低血壓,年齡>18歲;②膿毒癥所致胃腸功能障礙,胃腸功能障礙評分≤2分者;③無心、肝、腎等慢性疾病所致胃腸功能障礙;④胃腸功能AGI分級〔5〕Ⅰ～Ⅲ級;⑤患者知情且簽署知情同意書。排除標準:①合并多器官功能障礙綜合征者;②合并全身性免疫疾病者;③合并慢性腸系疾病者。

1.3治療方法 對照組予以常規(guī)治療。根據(jù)患者病情進行液體復蘇、抗感染、血管活性藥物、機械通氣、腎臟替代治療、血糖控制、應激性潰瘍預防等常規(guī)對癥治療,療程為1個月。觀察組在對照組基礎上聯(lián)合調胃復原湯進行治療。調胃復原湯藥方:五味子、白頭翁、生曬參各30 g,制附片、仁生大黃、敗醬草各10 g,用水煎至100 ml經(jīng)胃管注入,1袋/次,3次/d。藥物不耐受者可經(jīng)直腸滴注藥物(大黃粉和玄明粉各10 g調成200 ml,1次/d),療程為1個月。

1.4觀察指標 分別于治療前和治療1個月后,取空腹靜脈血約5 ml,3 000 r/min,離心10 min,取上清液置于-70 ℃儲存,進行HMGB1、白細胞介素(IL)-6、腫瘤壞死因子(TNF)-α等炎癥因子、Treg和輔助性T細胞(TH)免疫細胞水平等指標評估及測定。

1.5胃腸功能障礙、序貫器官衰竭評估(SOFA)、急性生理與慢性健康評估(APACHE)Ⅱ評分比較 分別于治療前后,采用多臟器功能障礙綜合征(MODS)評分、SOFA評分、APACHEⅡ評分對腸胃功能障礙程度進行評估,分值與病情程度呈正比。

1.6腸屏障功能相關指標水平測定 分別于治療前后,使用上海凱博生化試劑有限公司試劑盒,采用酶聯(lián)免疫吸附試驗測定兩組二胺氧化酶(DAO)和腸脂肪酸結合蛋白(IFABP)水平,使用上海繼錦化學科技有限公司試劑盒測定兩組D-乳酸(LAC)水平,相關操作嚴格按照試劑盒說明書進行。

1.7胃腸功能AGI分級 分別于治療前后,采用胃腸功能AGI分級對胃腸損傷情況進行評估。

1.8炎癥因子水平 分別于治療前后,使用日本Shino-Test公司試劑盒,采用酶聯(lián)免疫吸附試驗測定兩組HMGB1、IL-6、TNF-α水平,相關操作嚴格按照試劑盒說明書進行。

1.9Treg和TH免疫細胞水平測定 分別于治療前后,采用美國貝克曼庫爾特公司流式細胞分析儀測定兩組Treg、TH水平,分析Treg所占百分比。

1.10不良反應 記錄兩組腹脹、腹瀉、反流、惡心嘔吐等不良反應發(fā)生情況,并進行統(tǒng)計分析。

1.11統(tǒng)計學處理 采用SPSS19.0軟件進行χ2檢驗、t檢驗。

2 結 果

2.1兩組胃腸功能障礙、SOFA、APACHEⅡ評分比較 治療前,兩組胃腸功能障礙評分、SOFA評分、APACHEⅡ評分無顯著性差異(P>0.05)。治療后,觀察組胃腸功能障礙評分顯著降低,對照組顯著升高,觀察組胃腸功能障礙評分顯著低于對照組(P<0.05)。兩組SOFA評分、APACHEⅡ評分較治療前均顯著降低,且觀察組SOFA評分、APACHEⅡ評分顯著低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組胃腸功能障礙、SOFA、APACHEⅡ評分比較分,n=34)

2.2兩組腸屏障功能相關指標水平比較 治療前,兩組DAO、D-LAC、IFABP等腸屏障功能相關指標水平無顯著性差異(P>0.05)。治療后,兩組DAO、D-LAC、IFABP等腸屏障功能相關指標水平較治療前顯著降低,且觀察組顯著低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組腸屏障功能相關指標水平比較

2.3兩組胃腸損傷AGI分級 治療前,兩組胃腸損傷AGI分級中Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級例數(shù)無顯著性差異(P>0.05)。治療后,觀察組AGI分級中Ⅰ級例數(shù)顯著增加,Ⅲ級例數(shù)顯著減少,且觀察組Ⅰ級和Ⅲ級例數(shù)顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組胃腸功能AGI分級比較〔n(%),n=34〕

2.4兩組炎癥因子水平比較 治療前,兩組HMGB1、IL-6、TNF-α等炎癥因子水平無顯著性差異(P>0.05)。治療后,兩組HMGB1、IL-6、TNF-α水平較治療前顯著降低,且觀察組HMGB1、IL-6、TNF-α水平顯著低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組炎癥因子水平比較

2.5兩組Treg和TH免疫細胞水平比較 治療前,兩組Treg和TH免疫細胞水平無顯著性差異(P>0.05)。治療后,兩組Treg和TH免疫細胞水平較治療前顯著下降,且觀察組顯著低于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組Treg和TH免疫細胞水平比較

2.6不良反應比較 治療后,觀察組不良反應總發(fā)生率(8.82%,其中腹脹2例、腹瀉1例)顯著低于對照組(32.35%,其中腹脹2例、腹瀉4例、反流及惡心嘔吐各3例;χ2=5.757,P<0.05)。

3 討 論

重癥膿毒癥患者因胃腸功能障礙衰竭會導致多器官衰竭,病情較兇險,致死率較高。胃腸道是人體免疫器官和內毒素庫,胃腸功能損害導致腸屏障功能受損,使得腸腔內病菌、毒素等通過腸黏膜進入血液及組織臟器中,從而誘發(fā)全身炎癥反應,加重膿毒癥患者病情〔6,7〕。因此,對于膿毒癥患者治療的關鍵在于改善其腸屏障功能,而中醫(yī)藥可直接進入腸內對腸內毒素進行消滅,并促進毒素排出,從而對治療發(fā)揮重要作用〔8,9〕。本研究在常規(guī)治療基礎上聯(lián)合使用調胃復原湯,有效改善重癥膿毒癥患者胃腸功能障礙情況,效果滿意。

MODS評分可對胃腸功能進行動態(tài)觀察,以便掌握胃腸功能障礙程度。SOFA評分可對機體呼吸、循環(huán)、腎臟系統(tǒng)進行動態(tài)觀察和評估,從而了解其器官障礙和衰竭過程。APACHEⅡ評分可對胃腸功能健康情況進行評估,因此,MODS評分、SOFA評分、APACHEⅡ評分可對重癥膿毒癥患者胃腸功能障礙進行有效評估〔10,11〕。本研究說明,調胃復原湯可有效改善胃腸功能障礙,調胃復原湯方中以生大黃、制附片、白頭翁、敗醬草等藥物發(fā)揮清熱解毒,祛瘀通腸的作用,對腸內毒素進行清除,促進腸蠕動,從而有助于膿毒癥患者恢復胃腸功能,降低胃腸功能障礙程度,阻止病情進展〔12,13〕。DAO、D-LAC、IFABP等可作為腸屏障功能相關指標,原因為腸內上皮組織細胞損傷脫落后進入血液,DAO、D-LAC、IFABP等水平顯著升高,提示腸屏障功能損害,腸黏膜通透性增加。腸黏膜屏障受損后,致病菌順利通過進入組織,導致腸道菌和內毒素釋放,加重胃腸功能障礙進展〔14,15〕。經(jīng)治療后,DAO、D-LAC、IFABP等水平顯著降低,腸屏障功能得到恢復,胃腸損傷得到顯著改善,提示其水平升高與腸屏障功能損害程度相關,可為膿毒癥患者腸屏障功能評估提供指導依據(jù)〔16,17〕。本研究結果說明,調胃復原湯可有效改善膿毒癥患者腸屏障功能和胃腸損傷情況。

膿毒癥患者機體內病菌和毒素引起組織細胞損傷和免疫紊亂,導致胃腸功能障礙,從而引起腸道菌群移位和腸內毒素釋放,進而導致膿毒癥的發(fā)生和發(fā)展。因此,及時有效地改善胃腸功能調節(jié)是治療的關鍵所在,對于阻止重癥膿毒癥患者胃腸功能障礙及器官衰竭具有重要意義,可一定程度降低病死率〔18,19〕。胃腸功能是機體重要免疫調節(jié)所在,炎癥反應的發(fā)生是促炎因子和免疫細胞失衡所致,因此,調節(jié)膿毒癥患者機體免疫系統(tǒng)反應,對于改善胃腸功能具有重要作用〔20,21〕。調胃復原湯直接作用于胃腸黏膜細胞,清除病毒,增加機體免疫功能,抑制病毒復制,加強細胞對病毒的吞噬作用,從而改善膿毒癥患者機體炎癥反應〔21,22〕。HMGB1、IL-6、TNF-α可介導炎性因子激活和釋放,炎性因子分泌增加可加強機體炎癥反應,引起細胞功能障礙,從而導致器官衰竭〔22,23〕。本研究治療后炎癥因子水平顯著降低,提示其水平與膿毒癥胃腸功能障礙程度及預后相關。Treg是控制機體自身免疫反應的T細胞亞群,是一種負向免疫調節(jié)細胞,TH是一種促炎癥細胞,二者在膿毒癥炎癥反應中具有調節(jié)或協(xié)助免疫功能的作用,抑制炎癥反應〔24〕。本研究治療后二者水平降低,提示其水平與細胞免疫功能密切相關。因此,對重癥膿毒癥患者進行HMGB1、Treg水平檢測,可了解患者機體炎癥反應情況,間接指導免疫調節(jié),并且胃腸功能障礙程度評估提供可靠參考指標,進一步為阻止病情發(fā)展提供指導。另外,本研究治療后觀察組不良反應總發(fā)生率更低,這主要是因為中醫(yī)藥作為中成藥,對胃腸道影響較小,并能直接作用于胃腸道改善其胃腸功能,因此,不良反應發(fā)生率較低。