徐達(dá)　沈建平　吳溧興

摘要 冠心病是指冠狀動脈發(fā)生粥樣硬化引起管腔狹窄或閉塞，導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病，可歸屬于中醫(yī)學(xué)“胸痹心痛”“真心痛”的范疇。沈建平教授認(rèn)為本病屬于本虛標(biāo)實(shí)之證，氣陰兩虛是冠心病的發(fā)病之本，痰瘀互結(jié)、邪熱內(nèi)蘊(yùn)是致病之標(biāo)，治療上強(qiáng)調(diào)標(biāo)本同治，根據(jù)病因病機(jī)提出益氣養(yǎng)陰、化痰逐瘀兼清熱的治療原則，臨證時審證求因，注重辨病與辨證相結(jié)合，取得較好的臨床療效。

關(guān)鍵詞 冠心病；沈建平；氣陰兩虛；痰瘀熱結(jié)證；臨床經(jīng)驗(yàn)

doi：10.12102/j.issn.1672－1349.2024.01.038

冠心病指冠狀動脈發(fā)生粥樣硬化引起管腔狹窄或閉塞，導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病，也稱缺血性心臟病，是動脈粥樣硬化導(dǎo)致器官病變的最常見類型［1］。沈建平教授系南京中醫(yī)藥大學(xué)博士研究生導(dǎo)師，江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院心內(nèi)科主任，從事中西醫(yī)結(jié)合心血管疾病臨床工作30余年，擅長中西醫(yī)結(jié)合治療多種心血管疾病，尤其對冠心病治療積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)?，F(xiàn)將沈建平教授從氣陰兩虛、痰瘀互結(jié)、邪熱內(nèi)蘊(yùn)論治冠心病的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 對冠心病病因病機(jī)的認(rèn)識

1.1 氣陰兩虛是冠心病病機(jī)基礎(chǔ)

中醫(yī)學(xué)雖無“冠心病”這一病名，但根據(jù)其發(fā)病特點(diǎn)及臨床表現(xiàn)，可將其歸屬于中醫(yī)學(xué)“胸痹心痛”“真心痛”的范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為胸痹為本虛標(biāo)實(shí)之證，本虛以氣血陰陽虧虛為主，標(biāo)實(shí)為氣滯、痰濁、寒凝、血瘀等［2］。沈建平教授通過長期的臨床實(shí)踐與觀察發(fā)現(xiàn)，隨著社會的發(fā)展，冠心病的病機(jī)亦發(fā)生演變，本虛方面更多表現(xiàn)為氣陰兩虛，標(biāo)實(shí)主要側(cè)重于痰瘀互結(jié)、邪熱內(nèi)蘊(yùn)。

氣陰兩虛是冠心病病機(jī)的基礎(chǔ)。氣陰兩虛的形成原因：1）冠心病的患病人群以中老年為主，《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“年四十而陰氣自半也”，說明機(jī)體臟腑的功能隨著年齡的增長而減退，精微物質(zhì)化生乏源，致使機(jī)體表現(xiàn)出氣陰兩虛的狀態(tài)。2）冠心病病人多合并有高血壓、糖尿病、高脂血癥等，中醫(yī)對這些疾病的研究認(rèn)為，均以陰虛為主要病理改變，日久則陰損及氣而成氣陰兩虛證。3）隨著生活水平的提高，食用肥甘厚味及辛辣食物的增加，致使?jié)駸帷⒃餆醿?nèi)生，傷陰耗氣而成氣陰兩虛證。4）隨著生活節(jié)奏的加快，過大的工作壓力使人們“五志過及而化火”，火熱內(nèi)生耗氣傷陰……氣陰兩虛形成以后，一方面，氣虛運(yùn)血無力，血脈瘀滯，不通則痛；另一方面，心陰不足心脈失于濡養(yǎng)，不榮則痛。

1.2 痰瘀互結(jié)、邪熱內(nèi)蘊(yùn)是冠心病病機(jī)關(guān)鍵

沈建平教授認(rèn)為瘀血、痰濁是在氣陰兩虛的基礎(chǔ)上產(chǎn)生的重要病理因素，痰瘀互結(jié)貫穿于冠心病發(fā)展始終。痰濁是水液代謝失調(diào)的病理產(chǎn)物，瘀血是血液代謝失調(diào)的病理產(chǎn)物［3］。氣的推動氣化作用在人體津液的輸布代謝和血液正常運(yùn)行中發(fā)揮著極其重要的作用，氣虛則推動作用減弱，氣化功能失調(diào)，引起血液運(yùn)行不暢和津液的輸布排泄障礙，從而產(chǎn)生瘀血、痰濁等病理產(chǎn)物。陰虛生內(nèi)熱，一方面，虛熱之邪耗傷陰液，陰精虧少，脈道失其濡潤，津液、血液凝結(jié)成痰、成瘀；另一方面，虛熱之邪灼津煉液成痰，入血脈煉血為瘀，而致痰瘀內(nèi)生。此外，痰濁、瘀血的產(chǎn)生與人們的飲食習(xí)慣密切相關(guān)，過度食用肥甘厚味之品，致使痰濁內(nèi)生，阻滯氣機(jī)瘀血內(nèi)停，痰瘀蘊(yùn)結(jié)于脈管中。根據(jù)中醫(yī)學(xué)取象比類思維，血脂升高在血管內(nèi)膜下沉積為“痰濁”的表現(xiàn)，心肌缺血和血液流變學(xué)改變?yōu)椤梆鲅钡谋憩F(xiàn)［3］?！疤怠薄梆觥蹦z著可導(dǎo)致脂質(zhì)沉積、粥樣斑塊形成、炎癥活動及后續(xù)病理進(jìn)程［4］。王傳池等［5］運(yùn)用臨床流行病學(xué)橫斷面調(diào)查方法，對冠心病不同階段病人痰瘀互結(jié)證分布規(guī)律進(jìn)行研究，結(jié)果顯示，痰瘀互結(jié)證是冠心病的基本病機(jī)并且貫穿始終。痰瘀互結(jié)證臨床主要表現(xiàn)為胸悶胸痛，兼有心悸氣短、倦怠乏力，肢體困重，口黏有痰，或伴有惡心欲吐、脘痞滿，舌質(zhì)紫或暗，舌有瘀點(diǎn)、瘀斑，舌下脈絡(luò)增粗、曲張，脈弦滑［6］。其中尤以胸痛胸悶、舌質(zhì)紫或暗、苔膩為辨證依據(jù)的關(guān)鍵要素。

沈建平教授強(qiáng)調(diào)“熱化”是冠心病發(fā)生發(fā)展過程中的重要病機(jī)，尤其在病情惡化的不穩(wěn)定期成為關(guān)鍵因素?！盁峄钡膰?yán)重程度與疾病的發(fā)展過程密切相關(guān)，疾病初期病情較輕，“熱化”不明顯，隨著疾病進(jìn)一步發(fā)展，“熱化”日趨嚴(yán)重，導(dǎo)致疾病加重，斑塊在炎癥反應(yīng)作用下發(fā)生破裂誘發(fā)急性冠脈綜合征。而“熱化”的形成與氣陰兩虛、痰瘀互結(jié)密切相關(guān)，氣陰兩虛是生熱之源，痰瘀互結(jié)是生熱之關(guān)鍵。氣虛則氣行遲緩導(dǎo)致氣滯，氣滯日久則壅而化熱；諸多因素導(dǎo)致機(jī)體陰液虧虛，陽氣失去制約，而出現(xiàn)內(nèi)熱的狀態(tài)；痰濁、瘀血是冠心病主要病理因素，兩者相互搏結(jié)阻塞脈道，郁結(jié)日久而生熱，終致痰瘀熱互結(jié)，成為心絞痛反復(fù)發(fā)作，纏綿難愈的重要病因。冠心病出現(xiàn)熱證的主要臨床表現(xiàn)為煩躁、心悸、口干、口苦、大便秘結(jié)，舌質(zhì)紅、苔黃膩和數(shù)脈為其主要舌象和脈象［7］?，F(xiàn)代研究表明，在冠心病證候的發(fā)展演變過程中，熱證比重正逐漸提升，熱證是冠心病的重要證候，其主要與炎癥反應(yīng)和交感神經(jīng)興奮有關(guān)［8－10］。

2 臨證治療冠心病的原則

冠心病發(fā)生發(fā)展是一個虛實(shí)夾雜病變復(fù)雜的病理過程，氣陰兩虛為發(fā)病之本，熱瘀痰結(jié)為致病之標(biāo)，而熱、瘀、痰均是在氣陰兩虛的基礎(chǔ)上所產(chǎn)生的病理因素。根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》“治病必求于本”的思想及“虛者補(bǔ)之”“損者益之”的治則，治療上應(yīng)標(biāo)本兼治，兼顧本虛和標(biāo)實(shí)兩個方面，同時應(yīng)分清主次。

氣虛在冠心病的發(fā)生發(fā)展中起著重要作用，痰濁、瘀血、熱邪很大程度上是在氣虛推動氣化功能減退的基礎(chǔ)上產(chǎn)生的，因此，補(bǔ)氣提高機(jī)體的氣化功能是治病之本，臨證時常用生黃芪、黨參、太子參、白術(shù)等，尤其善用大劑量生黃芪補(bǔ)氣，常以30 g起用，根據(jù)病人病情進(jìn)展，逐漸增加，常配伍知母制約黃芪的甘溫之性，使其補(bǔ)而無溫燥太過之慮，同時又可以滋陰清熱，兩藥相伍，氣陰雙補(bǔ)，切合病機(jī)；養(yǎng)陰之品常選用生地、玄參、麥冬、五味子、知母等，尤其善用葛根，既能清熱生津，又能散心脈痰濁、瘀血凝聚，達(dá)到活血化痰目的，藥理研究表明，葛根能阻斷β受體，使心率減慢，同時還可擴(kuò)張冠狀動脈，降低心肌耗氧量，改善心肌血液的供給及代謝［9］。

痰瘀互結(jié)之證，單純祛瘀則痰不化，純用化痰則瘀不除，必須痰瘀同治，根據(jù)痰濁、瘀血的嚴(yán)重程度，有所側(cè)重調(diào)整用藥劑量。化痰藥的選擇注意熱邪的輕重，主要根據(jù)舌苔判斷：舌苔白膩者，常選用半夏、陳皮、茯苓、石菖蒲、遠(yuǎn)志、薤白等；舌苔黃膩者，常選用瓜蔞、膽南星、竹茹、浙貝母、天竺黃、枳實(shí)等，同時注意配伍厚樸、木香、陳皮等理氣藥，達(dá)到“氣順則痰消，氣行則血行”之效?；鏊幍倪x擇注意血瘀程度的輕重，主要依據(jù)病人病情輕重、舌質(zhì)的紫暗以及舌下脈絡(luò)曲張程度判斷：病情輕者常選用丹皮、赤芍、川芎、丹參、郁金、桃仁、紅花等；病情較重者，常選用三棱、莪術(shù)、乳香、沒藥、延胡索等；對于病程較久、反復(fù)發(fā)作、遷延難愈的病人，此時多為久病入絡(luò)，部位較深，臨床常用地龍、全蝎、僵蠶、水蛭等蟲類藥剔邪搜絡(luò)，疏通脈絡(luò)瘀滯，可明顯提高臨床療效。

熱邪的嚴(yán)重程度與疾病的發(fā)展過程密切相關(guān)，往往是導(dǎo)致疾病突然惡化的重要原因，尤其是急性冠脈綜合征病人，常出現(xiàn)胸悶胸痛伴有煩躁、心悸、口干、大便秘結(jié)，舌質(zhì)紅，苔黃膩以及脈數(shù)。此時應(yīng)當(dāng)短期內(nèi)迅速清除熱邪，降低“熱毒”的負(fù)荷，防止進(jìn)一步加重，引發(fā)不穩(wěn)定斑塊破裂。根據(jù)病情靈活選用清熱瀉火藥如梔子、黃芩、黃連等，或者清熱涼血藥，如丹皮、生地、玄參、赤芍等。其中丹皮苦辛微寒，功專涼血散瘀，且有涼血而不留瘀，活血而不妄行的特點(diǎn)；赤芍苦微寒，功擅除血分郁熱而有清熱涼血散瘀之功。二者合用，對于冠心病瘀熱的治療，可謂是切中病機(jī)，既能清血中瘀熱，又能散血中瘀滯。

3 典型病例

病人，男，57歲，2021年9月14日初診。主訴：胸悶胸痛反復(fù)發(fā)作半年余，加重1周。病人半年前因情緒激動后出現(xiàn)胸部悶痛不適，位于心前區(qū)，呈憋悶壓迫感，持續(xù)5 min左右，伴有心慌出冷汗，自服硝酸甘油后緩解。此后上述癥狀反復(fù)發(fā)作，每于活動或勞累后加重，性質(zhì)同前，曾至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院進(jìn)行冠狀動脈CT血管成像（CTA）檢查，CTA提示：左主干未見明顯狹窄，左前降支中段中度狹窄，回旋支散在斑塊，右冠狀動脈未見明顯狹窄，給予阿司匹林、瑞舒伐他汀鈣片、美托洛爾（倍他樂克）緩釋片、單硝酸異山梨酯等藥物口服治療，胸痛仍時有反復(fù)。病人1周前因過度勞累后再發(fā)胸悶胸痛，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院建議行冠狀動脈造影檢查，病人暫不考慮，要求藥物保守治療，遂來求診于中醫(yī)?？滔掳Y：病人形體肥胖，胸悶如窒，胸痛隱隱，時作時休，倦怠乏力，肢體困重，心煩，口干口苦，大便秘結(jié)，舌質(zhì)暗紅，舌有瘀點(diǎn)，舌底靜脈怒張，舌苔黃膩，脈滑數(shù)。西醫(yī)診斷：心絞痛；中醫(yī)診斷：胸痹胸痛，證屬氣陰兩虛、熱瘀痰結(jié)證。治當(dāng)益氣養(yǎng)陰、清熱化痰逐瘀。處方：生黃芪50 g，知母10 g，生地黃10 g，玄參10 g，葛根30 g，丹皮15 g，赤芍15 g，桃仁10 g，紅花6 g，川芎10 g，地龍6 g，法半夏6 g，陳皮6 g，茯苓10 g，枳實(shí)10 g，姜竹茹10 g，石菖蒲10 g，黃連6 g，山梔子10 g，瓜蔞皮15 g，厚樸6 g，生甘草6 g。14劑，每日1劑，早晚溫服，每日1劑。二診：病人訴胸悶胸痛較前明顯好轉(zhuǎn)，發(fā)作的次數(shù)亦較前減少，倦怠乏力稍有好轉(zhuǎn)，舌質(zhì)暗紅，舌底靜脈怒張，舌苔微黃膩，脈滑，加重益氣活血之品，上方生黃芪改為60 g，川芎改為15 g，14劑，用法同前。三診：病人服藥后，諸癥均有好轉(zhuǎn)，根據(jù)病情，隨證加減，繼續(xù)服用2個月余，病情基本穩(wěn)定。

按：本病人心絞痛診斷明確，結(jié)合病人的癥狀、體征及舌苔、脈象，辨證為氣陰兩虛、痰瘀互結(jié)、邪熱內(nèi)蘊(yùn)證，方中生黃芪、赤芍、川芎、桃仁、紅花、地龍合用益氣活血，取“補(bǔ)陽還五湯”之意；半夏、陳皮、茯苓、枳實(shí)、竹茹清熱化痰，取“溫膽湯”之意；黃連、半夏、瓜蔞皮清熱化痰、寬胸散結(jié)，取“小陷胸湯”之意；生地、玄參、知母養(yǎng)陰清熱，葛根清熱生津，化痰逐瘀，山梔子清心除煩，厚樸理氣化痰，生甘草調(diào)和諸藥。二診時病人諸證好轉(zhuǎn)，仍有氣短乏力癥狀，舌質(zhì)暗紅，舌底靜脈怒張，故加重補(bǔ)氣活血之品，諸藥合用標(biāo)本兼治，藥證相合，故獲佳效。

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（收稿日期：2022－09－17）

（本文編輯郭懷印）

基金項(xiàng)目 江蘇省“西學(xué)中”高級人才研修項(xiàng)目，編號：蘇中醫(yī)科教〔2020〕7號

通訊作者 吳溧興，E－mail：wulixing@jsatcm.com

引用信息 徐達(dá)，沈建平，吳溧興.沈建平教授從氣陰兩虛、痰瘀熱結(jié)論治冠心病經(jīng)驗(yàn)［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2024，22（1）：190－192.