陳施宇　李曉健　周紹唐　劉雪萍　陳榕　劉言薇　劉中勇

摘要 劉中勇教授認(rèn)為胸痹之病機(jī)多為心脈痹阻，然肺氣郁痹亦不可忽視。肺氣失司，宣降失調(diào)，則胸中氣機(jī)郁滯，氣機(jī)不暢，濁邪內(nèi)生，遂致心脈痹阻。在胸痹的治療過程中，劉中勇教授注重肺的顧護(hù)，多用上焦宣痹湯進(jìn)行化裁治療，取“治上焦如羽，非輕不舉”之意，全方一共五味藥，藥性平淡，輕靈取勝。結(jié)合胸痹“清陽不升”之病機(jī)，劉教授將上焦宣痹湯運(yùn)用于臨床，可有效改善其治療效果。

關(guān)鍵詞 胸痹；上焦宣痹湯；肺氣宣降；劉中勇；專家經(jīng)驗

doi：10.12102/j.issn.1672－1349.2024.01.037

上焦宣痹湯出自《溫病條辨》，此方由吳鞠通整理葉天士之《臨證指南醫(yī)案》中一案而來，原是用于濕熱之邪阻于上焦，肺氣壅塞不暢，失于宣降，氣逆動膈所致呃逆。中醫(yī)注重辨證論治，若是符合證型，異病同治亦大有療效。隨著時代的更迭，越來越多的醫(yī)家開始靈活運(yùn)用此方。劉中勇教授為全國中醫(yī)臨床優(yōu)秀人才、二級教授、國家級名老中醫(yī)，善用此方治療胸痹?，F(xiàn)將劉中勇教授運(yùn)用上焦宣痹湯記載治療胸痹經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 理論淵源

1.1 胸痹病名

胸痹病名出自《靈樞·本藏篇》，其認(rèn)為飲邪閉阻胸肺，易致胸痹逆氣之癥，與肺臟關(guān)系密切［1］。胸痹之病，無非清陽少旋，清陽不得舒展，濁氣痞塞僭踞?！督饏T懸解》有言：“胸痹、心痛之病，濁陰逆犯清陽?！辈∪硕嘁孕夭繍炌礊橹靼Y，亦可見心悸、氣短、喘息不得臥，嚴(yán)重者可表現(xiàn)為痛徹胸背，危重者可見汗出肢冷，唇甲青紫，脈微欲絕。劉中勇教授認(rèn)為，胸痹之病機(jī)多為心脈痹阻，然肺氣郁痹亦不可忽視。肺氣失司，宣降失調(diào)，則胸中氣機(jī)郁滯，氣機(jī)不暢，濁邪內(nèi)生，遂致心脈痹阻。胸為清陽之府，在位于上焦，心肺藏于內(nèi)，內(nèi)運(yùn)清陽。心主血脈、主藏神；肺司呼吸、朝百脈，二者相輔相成。清陽之位，最忌陰邪濁氣，《黃帝內(nèi)經(jīng)》記載：“岐伯曰：濁氣在陽……亂于胸中，是謂大悗。”陰邪橫逆于胸中，清陽之府受敵邪填塞，君相失其職，陽神亂于邪，此胸痹所由也。

1.2 肺致胸痹

肺者，相傅之官，肺氣宣降為其生理特性。清濁之氣交會于胸中，肺之宣降即為肺向上宣發(fā)濁氣與向內(nèi)肅降清氣的相反相成的運(yùn)動，宣降協(xié)調(diào)有序乃是肺司呼吸、主行水的樞紐?！夺t(yī)碥》有云：“須知胸為清陽之分，其病也，氣滯為多。氣滯則痰飲亦停，宜行氣除飲，此治在肺分?！薄秲?nèi)經(jīng)》有云：“諸氣膹郁，皆屬于肺”，所言“痹”者，為不通之意［2］。肺失宣降，則上焦清陽膹郁，胸中氣機(jī)閉塞，氣滯留濕，水?；?，郁久生熱，脈絡(luò)瘀阻，則成胸痹，此為生理功能相關(guān)。從病理方面來看，三焦水道通調(diào)于肺，且與心包互為表里，以膜相連，共司相火［3］。當(dāng)肺邪由表入里，日久不去，停滯于三焦焦膜之上焦，外邪可以通過上焦焦膜傳變至厥陰心包，使其心包受病，往往會在肺系受病癥狀之后出現(xiàn)，會相隔一段時間，主要為心慌心悸胸悶胸痛，心前區(qū)不適，有手厥陰經(jīng)循行部位酸麻、脹痛、僵硬等癥狀［4］。

1.3 上焦宣痹湯方義

上焦宣痹湯出自清代醫(yī)家吳氏《溫病條辨》，全方由枇杷葉、香豆豉、郁金、白通草、射干五味中藥組成。書中第四十六條記載：“上焦清陽膹郁……治法故以輕宣肺痹?！贝朔讲C(jī)主要為濕熱之邪困阻上焦，氣機(jī)受阻，肺氣失于宣化。本方藥味平淡，貴在輕靈取勝。郁金之氣先上行而微下達(dá)，芳香氣竄，功如其名，專開肺金之郁。李時珍曾言：“郁金亦可入心及包絡(luò)，治血病”，《經(jīng)驗方》中曾用郁金及明礬治療癲狂癥：“初服心胸間有物脫去，神氣灑然，再服而蘇”；枇杷葉味苦性平，入肺、心經(jīng)，清熱而不礙濕，清金下氣以助調(diào)通水道；射干性寒味苦，化痰利咽，善消水濕，散胸中熱氣，《本草新編》：“射干……陰中之陽……化痰濕、濕熱……仍治胸悶氣脹”；通草色白，宣其瀉肺，通利九竅，疏利壅塞，淡滲通淋，導(dǎo)濕下行；豆豉之入肺，功可宣發(fā)郁熱，可除胸中煩悶，因其清香之性，亦可助解郁開胃以利運(yùn)濕。郁金為血中之氣藥，配以枇杷葉清金下氣之品，氣血同調(diào)，心肺兼顧，濕熱并治，辛開上焦。五味配伍，集辛開、苦降、宣通之法，共達(dá)宣透上焦?jié)癖?、清散胸中郁熱之功?/p>

2 適應(yīng)證

《溫病條辨·上焦篇》曰：“太陰濕溫，氣分痹郁而噦者，宣痹湯主之?！比淮嗣罘剑踔痪心嘤谥螄?。臨床上多有胸痹病人，劉中勇教授予上焦宣痹湯化裁用之，亦獲佳效。上焦宣痹湯所治之胸痹，是為肺失宣降。濕熱之邪困阻上焦，氣機(jī)不暢，氣不行則濕不化，膠著難解，濕不去則諸病難解。肺氣宣降失司，上焦氣機(jī)不暢，津液輸布失調(diào)，聚而成痰，壅喉為嗽、咳痰或咽中如有異物梗塞，擾于心或心包為胸痹、心悸；熱氣不散，心胸?zé)灐⒍嗪?；肺氣宜降，若濕熱阻滯，肺氣不降反升，則致咳嗽、氣喘；胸中清陽受阻，不得上升，則頭昏不爽；臨床上仍有諸多濕熱郁于上焦之癥，當(dāng)臨證斟酌，辨證論治。

3 驗案舉隅

［病例1］ 男，50歲，2021年1月19日首診。主訴：反復(fù)胸痛1月余。病人自訴1月前因感冒后出現(xiàn)心前區(qū)悶痛不適，現(xiàn)胸痛伴壓榨感，可向背部放射，深呼吸可緩解，氣短，咳嗽，咽痛，咽中如有痰梗，難咯出，常噯氣，納寐可，小便平，大便偏稀，舌質(zhì)稍紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。胸部CT示：肺紋理增粗。心電圖示：竇性心律，心率102次/min。此屬外感傷肺，痰濕內(nèi)生，故治療應(yīng)以化痰祛濕，寬胸理氣祛濕為主。處方：枇杷葉、郁金、射干、桔梗、通草、生甘草、杏仁、法半夏、厚樸、蘇葉、薤白、瓜蔞皮、陳皮、浙貝母。15 劑，水煎服，每日1劑，早晚各1劑。二診：病人訴胸痛較前明顯減輕，無咳嗽，晨起咳少量白痰，舌質(zhì)淡紅，苔白膩，脈滑數(shù)。守上方去桔梗、杏仁、浙貝母續(xù)服7劑以理氣化痰。

按：本例病人外感風(fēng)寒，傷于肺，宣降失司，濁氣不降，逆而上行，非逆而上，乃伏而不得上，氣滯胸中，濕邪內(nèi)停，郁久化火，濁邪內(nèi)盛，不通則痛。心主血，肺主氣，血與氣相隨而行，風(fēng)寒濕邪由肺及心，清陳士鐸：“夫水邪犯心則痛；風(fēng)邪乘心則痛；寒邪入心則痛。”《金匱懸解》：“心中寒者，其人苦病心如啖蒜狀，劇者心痛徹背，背痛徹心，譬如蟲注?！惫什∪艘娦赝床贿m。予上焦宣痹湯中枇杷葉清肺降逆化痰，郁金活血行氣，宣上焦郁閉，射干利咽消痰，通草利水滲濕、清熱。因病人并無胸中煩悶，故去淡豆豉?？嘈尤拭C降肺氣之中又有宣肺之功，桔梗辛能宣肺發(fā)散，苦則降泄下氣，二者配伍，調(diào)暢宣降，化痰止咳。因病人常感咽中有痰，難以咯出，故劉中勇教授取《金匱要略》中主治咽喉部有異物感的專方半夏厚樸湯中半夏、厚樸、蘇葉三味藥，其中半夏、厚樸降逆化痰，散結(jié)，蘇葉行氣寬中，其功不止于散咽中痰凝，易可散胸中郁氣。清氣不升，濁占于胸，痹阻胸陽，《金匱要略》：“胸痹不得臥，心痛徹背者，栝蔞薤白半夏湯主之?！眲⒅杏陆淌谶x用瓜蔞皮而非瓜蔞實(shí)，原于瓜蔞皮寬胸痹之功更佳，瓜蔞皮、薤白共達(dá)豁痰通陽、理氣寬胸之效。陳皮理氣燥濕化痰，導(dǎo)胸中滯氣，《象》云：“若調(diào)理胸中肺氣，須去白。”浙貝母苦味偏泄，散結(jié)力強(qiáng)。甘草亦可去痰止咳，調(diào)和諸藥。全方清熱不礙濕，祛濕不傷陰，共同配伍調(diào)暢肺之宣降，使得氣機(jī)升降有序，陰陽平衡。

［病例2］ 女，66歲，2021年2月2日就診。主訴：反復(fù)胸痛2年。2年前無明顯誘因出現(xiàn)胸悶隱痛，時有心悸，頭暈，咳嗽，咽癢，口干，口苦，腹脹腸鳴，納食不佳，大便干結(jié)，小便平，舌中段感麻木不適，舌根部異物感，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈短有力而滑。胸部CT示：肺紋理增粗。心電圖示：ST段改變。此屬木火刑金，金病不運(yùn)，濕熱夾雜，郁滯胸中，故治宜散少陽郁結(jié)、化濕透熱為主。處方：枇杷葉、丹參、廣木香、郁金、神曲、北柴胡、法半夏、黨參、黃芩、厚樸、蘇葉、射干。15劑，水煎服，每日1劑，早晚各1劑。二診：病人訴服藥后胸痛未再發(fā)作，心悸、頭暈較前明顯緩解，舌無明顯不適，但仍稍感口干口苦，近期睡眠不佳，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弦，略滑。守上方加合歡皮、酸棗仁、茯神、炙遠(yuǎn)志，再服7劑以疏肝安神。

按：本例病人為少陽氣郁，郁而化火，上炎刑金，火熱輕者，未必致肺燥，《醫(yī)方集解》：“熱亦能生濕，如夏日則萬物潤溽也?！钡螝馐軗p，宣降不暢，濕邪犯上?！端氖バ脑础费裕骸笆种柷澹阒枬?，清則升而濁則降。手少陽病則不升，足少陽病則不降?！贝丝烧f明少陽佐肺宣降清濁，少陽病，肺亦損，濕熱壅遏于胸，濕重及肺則胸痹，熱重擾心則心悸，清不升濁不降則頭暈。古人云：“少陽以甲木而化相火，肺金被刑，則生咳嗽……宜小柴胡湯?！眲⒅杏陆淌谶x用小柴胡湯合上焦宣痹湯加減治之。小柴胡湯中柴胡透泄少陽之邪，疏泄氣機(jī)之郁滯。黃芩專清上焦火熱，兼可燥濕。半夏降逆，燥濕化痰。姜棗性溫，避免助火，故去之。黨參不溫不燥，其性緩和，故取代人參。上焦宣痹湯中枇杷葉、郁金、射干三味共達(dá)宣透上焦?jié)癖?、清解上焦郁熱之功。厚樸可佐半夏降逆燥濕，又可與蘇葉共同行氣寬中。肺與大腸相表里，肺熱下移大腸，則腹脹腸鳴，大便干結(jié)，故予神曲和中解熱，專行大腸氣滯之廣木香行氣和中。病人訴舌中段感麻木不適，此為痰濕阻滯所致，雖方中已多有化濕祛痰之藥，若想解之，還需活血行血，故選用丹參。全方從根論治，解少陽之郁火，宣肺之郁痹，集清熱、祛濕、行氣、活血為一體，使得胸中郁滯得解。

4 結(jié) 語

在長期的臨床實(shí)踐過程中，劉中勇教授在“胸痹”的治療過程中形成了其獨(dú)有的思想體系。劉中勇教授認(rèn)為心肺共處上焦胸中，胸痹之因，不能局限于心，特別是濕熱郁痹之胸痹，從肺論治大于心，肺主宣降，為氣之主，氣機(jī)不暢，病理產(chǎn)物停滯，皆與肺的功能密切相關(guān)。上焦?jié)駸岵簧?，郁痹于胸，可選上焦宣痹湯宣發(fā)肺郁，清透濕邪，從而恢復(fù)三焦氣機(jī)，陰平陽秘，胸痹自解。但臨床中常常病證錯雜，仍需靈活運(yùn)用。

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［3］黃希，胡任飛，劉英鋒.從三焦理論看上焦宣痹湯的靈活應(yīng)用［J］.四川中醫(yī)，2006，24（6）：95－97.

［4］劉紅喜，張允嶺.以上焦宣痹湯為引論治肺邪傳變心包［J］.中國中醫(yī)急癥，2020，29（5）：854－857.

（收稿日期：2022－07－26）

（本文編輯王雅潔）

基金項目 全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室建設(shè)項目，編號：國中藥人教函〔2022〕75號；國家自然科學(xué)基金委員會地區(qū)基金項目（No.81960849）；江西省科學(xué)技術(shù)廳基金項目（No.20202BAB216034）

通訊作者 劉中勇，E－mail：lzymail@163.com

引用信息 陳施宇，李曉健，周紹唐，等.基于“肺氣宣降”探討劉中勇教授運(yùn)用上焦宣痹湯化裁治療胸痹經(jīng)驗［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2024，22（1）：188－190.