孟祥寬　王丕杉　金琪琳　王坡　房磊　曹向戎

摘要 目的：評(píng)估冠心病合并糖尿病病人行非體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)（OPCABG）的有效性和安全性。方法：回顧性分析2016年4月—2021年5月北京市大興區(qū)人民醫(yī)院心臟中心心外科收治的298例冠心病病人的臨床資料，根據(jù)是否合并糖尿病將其分為不合并糖尿病組（A組，193例）、合并糖尿病組（B組，105例）。兩組均經(jīng)圍術(shù)期常規(guī)治療，并行OPCABG。比較兩組一般資料；比較手術(shù)前后兩組凝血功能；比較兩組圍術(shù)期一般情況及術(shù)后并發(fā)癥、二次插管率、二次開胸率及病死率。結(jié)果：B組高血壓、高脂血癥、心肌梗死病史占比高于A組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），其他一般資料年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、心肌梗死病史、心力衰竭病史、腦血管病史、慢性阻塞性肺疾病（COPD）病史、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、左室收縮末期內(nèi)徑（LVESD）比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組手術(shù)前后D－二聚體（D－D）水平、凝血酶時(shí)間（TT）、活化部分凝血酶時(shí)間（APTT）比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。B組住院時(shí)間長于A組（P＜0.05）；兩組手術(shù)時(shí)間、搭橋吻合口數(shù)量、使用球囊反搏、術(shù)后24 h引流量、術(shù)后呼吸機(jī)使用時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。B組肺部感染率高于A組（P＜0.05）；兩組術(shù)后腦卒中、心律失常、切口愈合不良、腎功能異常發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組術(shù)后二次插管率、二次開胸率、病死率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論：盡管合并糖尿病可能延長冠心病病人住院時(shí)間、增加肺部感染風(fēng)險(xiǎn)，但并未導(dǎo)致OPCABG圍術(shù)期相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)增加，冠心病合并糖尿病病人經(jīng)科學(xué)地控制病情后，仍可安全地進(jìn)行OPCABG。

關(guān)鍵詞 冠心?。惶悄虿?；非體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)；并發(fā)癥

doi：10.12102/j.issn.1672－1349.2024.01.032

冠心病是臨床常見的心血管疾病，是非傳染性疾病中主要致死疾病之一，多發(fā)于40歲以上中老年人群，糖尿病是冠心病的等危癥之一，二者存在因果關(guān)系，糖代謝紊亂可增加心血管疾病發(fā)病及病死風(fēng)險(xiǎn)。有研究顯示，超過75%的糖尿病病人死于并發(fā)冠心?。?－2］。近年來，隨著國民油脂及精細(xì)糖類攝入量不斷增加，冠心病及糖尿病的發(fā)病率均不斷攀升，冠心病合并糖尿病病人已成為冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)的常見人群［3］。非體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)（off－pump coronary artery bypass grafting，OPCABG）被認(rèn)為是現(xiàn)階段安全程度較高的一種常見冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)，可使高齡、高危病人明顯獲益［4］。然而，OPCABG對(duì)于合并糖尿病病人的預(yù)后及風(fēng)險(xiǎn)性研究相對(duì)缺乏，目前尚無統(tǒng)一定論。本研究通過回顧性分析在北京市大興區(qū)人民醫(yī)院行OPCABG的298例冠心病病人的一般資料，比較其中合并糖尿病及非糖尿病病人的基本資料、手術(shù)指標(biāo)及術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)指標(biāo)，評(píng)估糖尿病是否會(huì)增加OPCABG的近期風(fēng)險(xiǎn)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性分析2016年4月—2021年5月北京市大興區(qū)人民醫(yī)院心臟中心心外科收治的298例冠心病病人的臨床資料，根據(jù)是否合并糖尿病將其分為不合并糖尿病組（A組，193例）、合并糖尿病組（B組，105例）。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）符合《臨床冠心病診斷與治療指南》［5］中冠心病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查及冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)；2）糖尿病診斷參照《現(xiàn)代糖尿病診斷治療學(xué)》［6］中糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)血糖監(jiān)測(cè)證實(shí)；3）有手術(shù)指征，行OPCABG；4）術(shù)前肌鈣蛋白水平正常；5）臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）有經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（percutaneous coronary intervention，PCI）史或體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（conventional pump coronary artery bypass grafting，CCABG）史；2）有心臟手術(shù)史；3）急性心肌梗死、先天性心臟病、合并瓣膜性心臟??；4）需長期透析的慢性腎臟??；5）無法控制的嚴(yán)重基礎(chǔ)性疾病；6）惡性腫瘤病人。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 圍術(shù)期治療方案

1）術(shù)前均進(jìn)行糖尿病篩查，針對(duì)已確診的病人監(jiān)測(cè)空腹血糖與餐后血糖，結(jié)合入院前控糖方案對(duì)血糖進(jìn)行控制。血糖控制效果不理想的病人加用短效胰島素，控制餐后2 h血糖＜11.1 mmol/L。術(shù)后在拔除氣管插管前，每2 h監(jiān)測(cè)1次血糖，血糖控制效果不理想的病人加用短效胰島素，根據(jù)血糖變化動(dòng)態(tài)調(diào)整劑量，維持空腹血糖＞5.6 mmol/L且＜11.1 mmol/L。2）術(shù)后體溫＞38.5 ℃或并發(fā)肺部感染的病人，進(jìn)行痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)及藥敏實(shí)驗(yàn)，采用針對(duì)性抗生素治療。3）術(shù)前、術(shù)后7 d常規(guī)復(fù)查心臟彩超，術(shù)前2周戒煙。4）術(shù)前合并高血壓的病人使用藥物控制舒張壓≤90 mmHg、收縮壓≤150 mmHg。5）針對(duì)合并慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）、慢性支氣管炎等呼吸系統(tǒng)疾病的病人，采用霧化吸入、給予抗生素等控制呼吸系統(tǒng)炎癥。

1.2.2 手術(shù)方式

靜脈加吸入復(fù)合麻醉，針對(duì)左心功能不全病人，放置Swan－Ganz導(dǎo)管對(duì)肺動(dòng)脈壓及心排血量進(jìn)行監(jiān)測(cè)。分別經(jīng)一側(cè)頸外靜脈、橈動(dòng)脈建立中心靜脈、動(dòng)脈通道。保持病人平臥體位，經(jīng)左側(cè)小腿踝部向大腿游離，取下長度足夠的大隱靜脈，常規(guī)縫合切口。于胸骨正中切口，縱向劈開胸骨，游離左側(cè)乳內(nèi)動(dòng)脈，肝素化后離斷乳內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)端，紗布包裹；以“I”形切開心包，懸吊心底部，顯露前降支段靶血管區(qū)，采用心表固定器固定，切開冠狀動(dòng)脈，置入分流栓（1.5 mm），將左乳內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)端側(cè)吻合至前降支段靶血管區(qū)，升主動(dòng)脈經(jīng)側(cè)臂鉗打孔，經(jīng)6－0 prolene線行近端吻合。術(shù)畢用魚精蛋白將肝素中和。按照冠狀動(dòng)脈病變程度從重到輕的原則進(jìn)行吻合。止血后，在心包及縱膈處各放置一根引流管，采用鋼絲固定6根胸骨，根據(jù)病人實(shí)際情況決定是否采用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 一般資料

比較兩組年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）、高血壓、高脂血癥、心肌梗死病史、心力衰竭病史、腦血管病史、COPD病史、冠狀動(dòng)脈病變情況、心功能分級(jí)、左室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）、左室舒張末期內(nèi)徑（left ventricular end－diastolic volume diameter，LVEDD）、左室收縮末期內(nèi)徑（left ventricular end－systolic volume diameter，LVESD）。

1.3.2 凝血功能

術(shù)前、術(shù)后7 d取病人空腹靜脈血5 mL，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血漿D－二聚體（D－dimer，D－D），凝固法檢測(cè)血漿凝血酶時(shí)間（thrombin time，TT）、活化部分凝血酶時(shí)間（activated partial thromboplastin time，APTT）。

1.3.3 圍術(shù)期一般情況

比較兩組手術(shù)時(shí)間、搭橋吻合口數(shù)量、使用球囊反搏、術(shù)后24 h引流量、術(shù)后呼吸機(jī)使用時(shí)間、住院時(shí)間。

1.3.4 術(shù)后并發(fā)癥

比較兩組住院期間腦卒中、心律失常、切口愈合不良、肺部感染及腎功能異常等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.3.5 預(yù)后

術(shù)后二次插管率、二次開胸率、病死率。比較兩組術(shù)后30 d內(nèi)二次插管率、二次開胸率及病死率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；定性資料用例數(shù)和百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組一般資料比較

B組高血壓、高脂血癥、心肌梗死病史占比高于A組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），其他一般資料年齡、性別、BMI、心肌梗死病史、心力衰竭病史、腦血管病史、COPD病史、LVEF、LVEDD、LVESD比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表1。

2.2 兩組手術(shù)前后凝血功能比較

兩組手術(shù)前后D－D、TT、APTT比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表2。

2.3 兩組圍術(shù)期一般情況比較

B組住院時(shí)間長于A組（P＜0.05）；兩組手術(shù)時(shí)間、搭橋吻合口數(shù)量、使用球囊反搏、術(shù)后24 h引流量、術(shù)后呼吸機(jī)使用時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表3。

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

B組肺部感染率高于A組（P＜0.05）；兩組術(shù)后腦卒中、心律失常、切口愈合不良、腎功能異常發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表4。

2.5 兩組預(yù)后情況比較

兩組術(shù)后二次插管率、二次開胸率、病死率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表5。

3 討 論

冠心病是由冠狀動(dòng)脈粥樣硬化引發(fā)的缺血性心臟病，以發(fā)病率高、發(fā)病急驟為主要特征，可誘發(fā)心律失常、二尖瓣脫垂、心力衰竭及心源性休克等危重癥，嚴(yán)重威脅病人生命健康［7－8］。糖尿病病人在高血糖的作用下，血管內(nèi)皮細(xì)胞緩慢損傷，皮下膠原外溢入血，血小板因而聚集、黏附，血管舒張頻率降低，糖代謝紊亂導(dǎo)致糖基化終末產(chǎn)物增多，加速氧化應(yīng)激反應(yīng)，招募免疫細(xì)胞在損傷內(nèi)皮處積聚，加劇血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，加重冠狀動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)展；同時(shí)高血糖可引發(fā)心肌代謝、功能及結(jié)構(gòu)改變，引發(fā)心肌細(xì)胞外基質(zhì)重構(gòu)，促進(jìn)心肌組織纖維化，導(dǎo)致冠心病合并糖尿病病人病變較非糖尿病病人更嚴(yán)重且累及血管更多，更易誘發(fā)心肌梗死［9－10］。

CCABG是公認(rèn)的最有效的治療冠心病的手術(shù)方法之一，具有手術(shù)操作時(shí)間充裕、視野良好、血管吻合條件好等諸多優(yōu)勢(shì)，可有效提高病人生存率，改善病人心功能，同時(shí)遠(yuǎn)期預(yù)后良好。但其心臟停搏打破了機(jī)體正常生理平衡，可引發(fā)心肌代謝、功能及結(jié)構(gòu)改變，促進(jìn)心肌細(xì)胞外基質(zhì)重構(gòu)，導(dǎo)致心肌組織纖維化，增加合并糖尿病的冠心病病人術(shù)后并發(fā)癥及病死風(fēng)險(xiǎn)［11］。OPCABG在不影響心臟搏動(dòng)的前提下，直接為病人吻合移植血管，盡管手術(shù)難度較高，但可減輕CCABG術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，避免血糖大幅度升高、體內(nèi)炎性因子增加，降低全身炎癥反應(yīng)綜合征等風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)可降低心、腦、腎及肺等多個(gè)臟器損傷發(fā)生率［12］。

本研究結(jié)果顯示，B組住院時(shí)間長于A組，肺部感染發(fā)生率高于A組，提示糖尿病可能延長冠心病OPCABG術(shù)后住院時(shí)間，增加病人院內(nèi)肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)。分析原因?yàn)椋?）合并糖尿病的冠心病病人病情較為復(fù)雜，冠心病病史較長，多數(shù)病人術(shù)前合并全身性疾?。ㄈ缣悄虿∧I病、外周血管疾?。觿⌒g(shù)后炎癥反應(yīng)，延長恢復(fù)時(shí)間。耿旭等［13］研究發(fā)現(xiàn)，合并糖尿病的冠心病病人氧化應(yīng)激水平高于單純冠心病病人，且冠狀動(dòng)脈病變加重，隨著冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)增加，氧化應(yīng)激水平升高。此外，冠心病合并糖尿病普遍存在于老年人群，身體機(jī)能退化，加之營養(yǎng)不良、長期高血糖及治療不規(guī)范等導(dǎo)致免疫力降低，增加耐藥菌屬感染風(fēng)險(xiǎn)。有研究顯示，老年冠心病合并糖尿病病人醫(yī)院感染的發(fā)生率為10.67%，發(fā)生率較高［14］。此外，黃英等［15］在分析冠心病合并心力衰竭病人醫(yī)院感染病原學(xué)特點(diǎn)及影響因素時(shí)發(fā)現(xiàn)，312例冠心病合并心力衰竭病人醫(yī)院感染率為9.62%，以呼吸系統(tǒng)感染為主，且合并糖尿病是導(dǎo)致醫(yī)院感染的影響因素。2）住院時(shí)間的延長、心臟手術(shù)有創(chuàng)性強(qiáng)、應(yīng)用呼吸機(jī)時(shí)間長、有創(chuàng)操作多及術(shù)后低蛋白水平等因素，將進(jìn)一步增加肺部感染風(fēng)險(xiǎn)。研究認(rèn)為，住院時(shí)間是院內(nèi)感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［16－17］。因此，控制冠心病合并糖尿病病人住院時(shí)間對(duì)于降低院內(nèi)感染率具有積極作用。此外，本研究中，兩組手術(shù)前后凝血功能，圍術(shù)期一般情況，術(shù)后腦卒中、心律失常、切口愈合不良、腎功能異常發(fā)生率，術(shù)后二次插管率、二次開胸率、病死率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示在術(shù)前血糖控制效果達(dá)標(biāo)的前提下行OPCABG手術(shù)，并不會(huì)導(dǎo)致圍術(shù)期相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)增加，對(duì)于合并糖尿病的冠心病病人仍然具有較高的安全性。

綜上所述，盡管合并糖尿病可能延長冠心病病人住院時(shí)間、增加肺部感染風(fēng)險(xiǎn)，但并未增加OPCABG圍術(shù)期相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，糖尿病病人經(jīng)科學(xué)地控制病情后，仍可安全地進(jìn)行OPCABG。本研究屬于回顧性分析，并對(duì)入選樣本進(jìn)行嚴(yán)格篩選，盡可能將冠狀動(dòng)脈支架置入史、惡性腫瘤病人及術(shù)前合并嚴(yán)重基礎(chǔ)性疾病的病人排除，但整體樣本量較小，結(jié)果可能存在一定偏倚，今后仍需要大量臨床數(shù)據(jù)佐證OPCABG應(yīng)用于合并糖尿病的冠心病病人的安全性。

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（收稿日期：2022－11－30）

（本文編輯郭懷?。?/p>

基金項(xiàng)目 北京市大興區(qū)人民醫(yī)院科研課題（No.42022138401）

引用信息 孟祥寬，王丕杉，金琪琳，等.冠心病合并糖尿病病人行非體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)的有效性和安全性［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2024，22（1）：168－171.