王俊 胡蓮 劉詩 王文兵 陳澄

(1.宜賓市第一人民醫(yī)院消化內(nèi)科,四川 宜賓 644000;2.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院消化內(nèi)科,湖北 武漢 430022;3.中山大學(xué)附屬第五醫(yī)院腎病內(nèi)科,廣東 珠海 519000)

急性胰腺炎(Acute pancreatitis,AP)是由膽道系統(tǒng)疾病、酗酒等誘發(fā)以炎癥反應(yīng)為主要特點(diǎn)的消化系統(tǒng)危急重癥[1],尤其是重癥急性胰腺炎(Severe acute pancreatitis, SAP),其病死率高,預(yù)后差[2]。因此,及早準(zhǔn)確的預(yù)測SAP可降低患者的并發(fā)癥及死亡率[3]。目前預(yù)測SAP的評分系統(tǒng)或指標(biāo)都有其局限性,急需一種快捷、準(zhǔn)確、適用性廣的評分系統(tǒng)或指標(biāo)來早期預(yù)測AP的嚴(yán)重程度。已有研究發(fā)現(xiàn)中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值(Neutrophil to lymphocyte ratio,NLR)可用于評估AP患者嚴(yán)重程度[4]。向NLR中加入血小板計數(shù)即中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞和血小板比值(Neutrophil to lymphocyte and platelet ratio,NLPR)[( 中性粒細(xì)胞計數(shù)×100)/(淋巴細(xì)胞計數(shù)×血小板計數(shù))],其在預(yù)測急性腎損傷患者嚴(yán)重程度等方面顯示出一定的臨床價值[5]。超敏C反應(yīng)蛋白(High sensitivity C-reactive protein,hsCRP)能夠更早期更精確發(fā)現(xiàn)炎癥反應(yīng)。既往研究[6]發(fā)現(xiàn),前白蛋白(Prealbumin,PA)水平與AP病情的嚴(yán)重程度存在相關(guān)性。此外,有學(xué)者[7]發(fā)現(xiàn)hsCRP/PA在預(yù)測急性冠脈綜合征等疾病的預(yù)后有一定臨床價值。多項研究[8-9]表明,降鈣素原(Procalcitonin, PCT)是預(yù)測SAP的獨(dú)立危險因素且具有較高的敏感性和特異性。基于此,本研究通過回顧性分析的方法,探討NLPR、hsCRP/PA、PCT與SAP病情程度的相關(guān)性,并分析3個指標(biāo)單獨(dú)及構(gòu)建聯(lián)合檢測因子對SAP的預(yù)測價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2016年2月—2022年1月宜賓市第一人民醫(yī)院收治的AP患者205例。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合《中國急性胰腺炎診治指南(2021)》[10]診斷標(biāo)準(zhǔn)。②年齡≥18歲。③發(fā)病至入院時間≤3 d,且未在院外行治療。排除標(biāo)準(zhǔn):①內(nèi)鏡下胰膽管造影術(shù)后胰腺炎者。②慢性胰腺炎急性發(fā)作者。③發(fā)病前存在心、肝、腎以及呼吸功能衰竭等嚴(yán)重疾病。④患有成人斯蒂爾病等自身免疫性疾病。⑤各種癌癥患者。⑥妊娠及營養(yǎng)不良。按患者病情嚴(yán)重程度進(jìn)行分組,其中非SAP組155例,SAP組50例。本研究獲得宜賓市第一人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)[審批號:2022年審(002)號]。

1.2 方法

1.2.1 資料收集 基本資料包括性別、年齡、病因(高脂血癥、膽源性、酒精性及其他原因),是否患有高血壓及糖尿病。

1.2.2 Ranson評分及BISAP評分 Ranson評分[11]包括患者入院1 d內(nèi)的5項指標(biāo)(血糖、年齡、ALT、乳酸脫氫酶、白細(xì)胞總數(shù))及入院后2 d的6項指標(biāo)(PaO2、血鈣、堿缺失、BUN、HCT以及體液丟失量),每項指標(biāo)異常記1分,評分≥3分提示SAP,且評分越高,提示AP越嚴(yán)重。BISAP評分[12]包括5個變量指標(biāo)(年齡、神智、胸腔積液、BUN、SIRS),每項指標(biāo)異常記1分,評分≥3分提示SAP。

1.2.3 意識狀態(tài)及生命體征觀察 觀察患者入院時意識狀態(tài)、體溫、呼吸頻率、心率、血壓、脈搏以及氧飽和度,用于BISAP評分。

1.2.4 實驗室檢查 入院時白細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白、紅細(xì)胞比容、血小板計數(shù)、淋巴細(xì)胞計數(shù)、中性粒細(xì)胞計數(shù)、hsCRP、PA、白蛋白、PCT、尿素氮、血肌酐、血糖、血鈣、載脂蛋白A等。

1.2.5 影像學(xué)資料 患者入院時腹部核磁共振或計算機(jī)斷層掃描影像學(xué)、胸部彩超或計算機(jī)斷層掃描等,用于BISAP評分。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般臨床特征及評分比較 SAP組與非SAP組性別、年齡、是否患有高血壓及糖尿病、病因分布比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。SAP組及非SAP組的Ranson評分及BISAP評分具有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.001)。見表1。

表1 兩組一般臨床特征及評分比較

2.2 兩組的單因素分析 SAP組與非SAP組白細(xì)胞計數(shù)、中性粒細(xì)胞計數(shù)、血小板計數(shù)、尿素氮、肌酐、白蛋白、前白蛋白、hsCRP、血鈣、血糖、hsCRP/PA、NLPR及PCT差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。而兩組血紅蛋白、紅細(xì)胞比容、淋巴細(xì)胞計數(shù)、載脂蛋白A差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 SAP組與非SAP組單因素分析

2.3 NLPR、hsCRP/PA、PCT分析 應(yīng)用二元Lo-gistic回歸對NLPR、hsCRP/PA、PCT進(jìn)行分析,結(jié)果提示NLPR、hsCRP/PA、PCT均是AP嚴(yán)重程度的獨(dú)立影響因素,若患者NLPR、hsCRP/PA、PCT分別增加1個單位,發(fā)生 SAP 的概率將分別增加至原來的1.12、1.71及3.65倍。見表3。

表3 非SAP組與SAP組NLPR、hsCRP/PA 、PCT分析

根據(jù)Logistic 回歸模型,得出聯(lián)合預(yù)測因子數(shù)值計算公式:

2.4 NLPR、PCT、hsCRP/PA單獨(dú)及聯(lián)合檢測對SAP的預(yù)測價值 繪制NLPR、PCT、hsCRP/PA及聯(lián)合預(yù)測因子的ROC曲線,通過計算得出約登指數(shù),約登指數(shù)=敏感度+特異度-1,約登指數(shù)最大時對應(yīng)的值為最佳閾值,記錄此點(diǎn)對應(yīng)的敏感性和特異性等。結(jié)果顯示,NLPR曲線下面積為0.68,最佳閾值為4.73。PCT曲線下面積為0.93,最佳閾值為0.39。hsCRP/PA曲線下面積為0.82,最佳閾值為0.44。NLPR、PCT、hsCRP/PA構(gòu)建的聯(lián)合預(yù)測因子曲線下面積為0.94,最佳閾值為0.13。檢驗結(jié)果變量對SAP的診斷價值計算結(jié)果顯示,①曲線下面積:聯(lián)合預(yù)測因子>PCT>hsCRP/PA>NLPR。②靈敏度:聯(lián)合預(yù)測因子>PCT>hsCRP/PA>NLPR。③特異度:PCT>聯(lián)合預(yù)測因子>hsCRP/PA>NLPR。見表4、圖1。

圖1 NLPR、PCT、hsCRP/PA單獨(dú)及聯(lián)合檢測因子的ROC曲線

表4 非SAP組患者與SAP組患者單獨(dú)及聯(lián)合檢測對急性重癥胰腺炎的預(yù)測價值

2.5 聯(lián)合預(yù)測因子、BISAP及Ranson評分預(yù)測價值比較 將聯(lián)合預(yù)測因子、BISAP評分及Ranson的各項指標(biāo)進(jìn)行比較,聯(lián)合預(yù)測因子、BISAP評分及Ranson的靈敏度分別為:90.0%、66.0%、84.0%,特異度分別為85.2%、97.4%、85.2%,陽性預(yù)測值分別為66.2%、89.2%、64.6%,陰性預(yù)測值分別為96.4%、89.9%、94.3%。

3 討論

AP是一種臨床常見病,其特征是胰腺突發(fā)炎癥并釋放一系列消化酶,可導(dǎo)致局部組織損傷和多器官功能障礙綜合征,發(fā)病率約為(4.9～73.4)/10萬。根據(jù)2012年修訂的亞特蘭大分類標(biāo)準(zhǔn)[13],AP可分為輕度急性胰腺炎(Mild acute pancreatitis,MAP)、中度重癥急性胰腺炎(Moderately severe acute pancreatitis,MSAP)和SAP。MAP是臨床上最常見的形式,無器官衰竭及局部或系統(tǒng)并發(fā)癥。MSAP存在一過性的器官衰竭(<48 h),或局部或系統(tǒng)并發(fā)癥,病死率<5%。SAP伴有持續(xù)器官衰竭(>48 h),病死率為36%～50%。因此及早準(zhǔn)確的預(yù)測SAP意義重大。多種預(yù)測AP嚴(yán)重程度的評分系統(tǒng)及指標(biāo)被提出如Ranson評分、APACHE Ⅱ評分、BISAP評分、EPIC評分、IL-6、IG%[14-15],但都具有其不足之處,因此目前急需一種快速、經(jīng)濟(jì)、便捷、準(zhǔn)確的預(yù)測方式,幫助臨床醫(yī)生早期識別高?；颊遊16]。

大量中性粒細(xì)胞的聚集是AP炎癥發(fā)展的中心,可誘發(fā)瀑布式炎癥反應(yīng),導(dǎo)致多器官功能衰竭。淋巴細(xì)胞計數(shù)的降低與AP的嚴(yán)重程度具有一定相關(guān)性,其下降與淋巴細(xì)胞凋亡及細(xì)胞功能障礙有關(guān)[17]。血小板有助于調(diào)節(jié)炎性反應(yīng)和免疫反應(yīng)[18]。重癥感染時常伴有血小板計數(shù)減少,原因在于血小板參與止血和免疫應(yīng)答導(dǎo)致自身消耗增多以及感染引起的骨髓抑制。AP患者外周血小板根據(jù)病理過程的嚴(yán)重程度表現(xiàn)為多向性,MAP患者血小板計數(shù)可處于正常范圍,但重癥胰腺炎的患者在入院時血小板計數(shù)即存在減少,并且隨著病情的發(fā)展可進(jìn)一步減少。已有研究表明NLR可作為早期預(yù)測AP患者嚴(yán)重程度的指標(biāo)[19],將血小板計數(shù)加入NLR中即 NLPR,其在預(yù)測急性腎損傷患者嚴(yán)重程度、高危心血管手術(shù)患者的轉(zhuǎn)歸等方面顯示出一定的臨床價值[5,20]。目前國內(nèi)外鮮有NLPR對SAP預(yù)測價值的研究。本研究結(jié)果顯示,NLPR是AP嚴(yán)重程度的獨(dú)立影響因素,其曲線下面積為0.68,最佳閾值為4.73,對應(yīng)的95%CI、敏感性、特異性分別為:0.60～0.77、74.0%、58.1%,提示NLPR對重癥胰腺炎的預(yù)測具有一定的參考價值。

CRP是一種急性相蛋白,當(dāng)機(jī)體處于各種炎癥反應(yīng)過程中(如AP、肺炎、膿毒血癥等),CRP在炎性細(xì)胞因子IL-6 刺激下由肝臟釋放入血[21]。 一般情況,血清CRP在AP起病24～48 h后達(dá)到峰值。CRP與hsCRP 的區(qū)別在于hsCRP由臨床實驗室采用更為精確的檢測技術(shù)測得,即使微量的CRP也能靈敏地檢測出來,故采用 hsCRP 能夠更早期更精確發(fā)現(xiàn)炎癥反應(yīng)。已有較多研究顯示hsCRP可作為AP嚴(yán)重程度早期預(yù)測指標(biāo)[19,22]。PA作為一種急性負(fù)時相反應(yīng)蛋白,主要在肝臟產(chǎn)生,其在血液中的濃度隨著機(jī)體炎癥反應(yīng)加重逐漸降低[23]。PA與感染的嚴(yán)重程度及營養(yǎng)狀況密切相關(guān),近年來已有研究表明,AP嚴(yán)重程度與血清PA水平成負(fù)相關(guān)[6]。本實驗通過分析發(fā)現(xiàn),hsCRP/PA是AP嚴(yán)重程度的獨(dú)立影響因素,其曲線下面積為0.82,最佳閾值為0.44,對應(yīng)的95%CI、敏感度、特異度分別為:0.75～0.89、76.0%、83.2%,提示其對預(yù)測SAP具有一定的臨床應(yīng)用價值。

PCT 是一種降鈣素前體,其半衰期長(約為 20～24 h),易檢測,其產(chǎn)生于甲狀腺濾泡旁細(xì)胞。一般情況下機(jī)體血清PCT濃度非常低,當(dāng)發(fā)生AP、化膿性膽管炎、 細(xì)菌性肺炎、 蜂窩組織炎及膿毒血癥等局部及全身感染性疾病時其含量會大量增加[24]。研究表明PCT作為SAP的預(yù)測指標(biāo)具有較高的臨床價值,Liang等[8]研究發(fā)現(xiàn)PCT預(yù)測重癥胰腺炎的AUC值、最佳閾值、敏感度和特異度分別為0.91、1.80、84.6%和89.1%。Tian等[9]研究發(fā)現(xiàn)PCT預(yù)測重癥胰腺炎的AUC值、最佳閾值、敏感度和特異度分別為0.93、2.29、77.8%、94.0%。本研究對205例AP患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)PCT是AP病情嚴(yán)重程度的獨(dú)立影響因素,PCT 曲線下面積為 0.93,最佳閾值為0.39,對應(yīng)的95%CI、敏感度、特異度分別為:0.88～0.98、88.0%、89.0%。與上述研究相比,曲線下面積、敏感度、特異度相似,但最佳閾值相差稍大,其原因可能與樣本量、實驗室檢查儀器等相關(guān)。

本研究發(fā)現(xiàn)NLPR、hsCRP/PA、PCT均可不同程度地作為預(yù)測AP嚴(yán)重程度的獨(dú)立因素。故本研究通過構(gòu)建二元Logistic 回歸模型,得出聯(lián)合預(yù)測因子,其曲線下面積、敏感度與3項指標(biāo)單獨(dú)檢測時相比均有所提高,特異度亦較高,提示聯(lián)合預(yù)測因子對SAP 病情程度的預(yù)測價值優(yōu)于以上3項單獨(dú)指標(biāo)。

BISAP評分最早由Wu等[12]提出, 該研究基于AP患者死亡風(fēng)險的不同,對近1.8萬例患者進(jìn)行分類及回歸分析,此外,該研究還納入約1.8萬例胰腺炎患者來加以驗證。該評分是目前最常用的評分系統(tǒng)之一。Hagjer等[25]研究發(fā)現(xiàn)BISAP預(yù)測SAP靈敏度為71.4%,特異性為95.7%,與本研究結(jié)果靈敏度66.0 %,特異度為97.4 %相當(dāng)。上述研究及本研究均證實BISAP評分對SAP預(yù)測具有較好的臨床價值。Ranson評分系統(tǒng)是Ranson等[11]提出的用于預(yù)測SAP的一種評分系統(tǒng),即該評分在目前被廣泛使用。Mikó等[26]研究發(fā)現(xiàn)Ranson評分預(yù)測SAP靈敏度為79.2%,特異度為78.0%。Yang等[27]研究發(fā)現(xiàn)Ranson評分預(yù)測SAP靈敏度為66.0%,特異度為82.0%。本研究發(fā)現(xiàn)其預(yù)測SAP的靈敏度為84.0%,特異度為85.2%,這些均說明Ranson評分在預(yù)測SAP上有一定價值。本研究探索了NLPR、hsCRP/PA、PCT 等3項指標(biāo)構(gòu)建的聯(lián)合預(yù)測因子的臨床預(yù)測價值,并且與Ranson評分、BISAP 評分進(jìn)行比較,結(jié)果顯示聯(lián)合預(yù)測因子靈敏度及陰性預(yù)測率均高于Ranson評分及BISAP 評分,特異度與Ranson評分相當(dāng),陽性預(yù)測值高于Ranson評分,提示聯(lián)合預(yù)測因子具有較好的臨床價值。

NLPR、hsCRP/PA、PCT及3項指標(biāo)構(gòu)建的聯(lián)合預(yù)測因子對于預(yù)測SAP具有快速、簡便、經(jīng)濟(jì)等優(yōu)勢,可普遍適用于各級醫(yī)院,尤其適用于不能外出完善影像學(xué)檢查的患者,可為臨床工作者預(yù)測AP嚴(yán)重程度提供一定參考依據(jù)。但本研究存在一定不足之處,如患者數(shù)量較少,特別是重癥胰腺炎患者,且本研究為單中心研究,有一定區(qū)域局限性。因此需要進(jìn)行前瞻性、多中心及大樣本量研究來進(jìn)行進(jìn)一步驗證。

4 結(jié)論

NLPR、hsCRP/PA、PCT各指標(biāo)在一定程度上可反映AP嚴(yán)重程度,可被視為早期預(yù)測SAP的指標(biāo),其聯(lián)合預(yù)測因子具有較好的臨床應(yīng)用價值。