蔣鑫芳

多囊卵巢綜合征(PCOS)屬于常見(jiàn)內(nèi)分泌疾病,相關(guān)數(shù)據(jù)顯示,多數(shù)PCOS伴胰島素抵抗(IR),PCOS-IR患者卵巢形態(tài)及卵泡數(shù)目均發(fā)生明顯改變,易引發(fā)不孕和流產(chǎn)[1-2]。目前臨床主要對(duì)PCOS患者采取激素周期療法,調(diào)節(jié)其性激素、胰島素水平。屈螺酮炔雌醇片(Ⅱ)為新型口服短效避孕藥,雌激素含量低,安全性相對(duì)高,目前為PCOS-IR治療的首選藥物。中醫(yī)認(rèn)為,PCOS-IR多為痰濕及血瘀內(nèi)蘊(yùn)、沖任失調(diào)所致,痰濕阻滯證為最常見(jiàn)中醫(yī)證型。蒼附導(dǎo)痰湯具有通行斂濕、燥濕化痰等功效,將其與西藥聯(lián)合應(yīng)用于PCOS-IR痰濕阻滯證的治療有利于解除痰濕、血瘀內(nèi)蘊(yùn)狀態(tài)[3-4]?；诖?本研究觀(guān)察蒼附導(dǎo)痰湯聯(lián)合屈螺酮炔雌醇片(Ⅱ)治療PCOS-IR的臨床效果,報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2022年1月—2023年6月福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三人民醫(yī)院收治的PCOS-IR患者120例,依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為中西藥聯(lián)合組(n=60)和西藥治療組(n=60)。中西藥聯(lián)合組年齡23～37(29.78±3.47)歲;病程1～4(2.80±0.37)年;體質(zhì)指數(shù)(BMI)22～30(25.77±1.75)kg/m2。西藥治療組年齡25～37(29.68±3.54)歲;病程1～6(2.86±0.34)年;BMI 23～29(26.09±1.68)kg/m2。2組一般資料比較差異不顯著(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《多囊卵巢綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)和診療指南介紹》[5]中PCOS診斷標(biāo)準(zhǔn),稀發(fā)排卵或無(wú)排卵,伴隨高雄激素臨床表現(xiàn)或超聲顯示雙側(cè)卵巢可見(jiàn)直徑2～9 mm小卵泡12個(gè)以上、卵巢呈多囊樣改變及(或)卵巢體積增大(≥10 cm3);(2)符合《胰島素抵抗的檢測(cè)方法及評(píng)價(jià)》[6]中胰島素抵抗診斷標(biāo)準(zhǔn),胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)>1.66;(3)中醫(yī)辨證屬痰濕阻滯證;(4)月經(jīng)來(lái)潮至少2年;(5)患者及家屬簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并其他內(nèi)分泌疾病者;(2)近2個(gè)月內(nèi)服用過(guò)性激素藥物或存在宮腔操作史、放置宮內(nèi)節(jié)育器者;(3)因先天性腎上腺皮質(zhì)增生、庫(kù)欣綜合征所致雄激素過(guò)高,因卵巢早衰、甲狀腺功能異常等其他原因所致排卵障礙者。

1.3 治療方法 西藥治療組自月經(jīng)周期第1天起口服屈螺酮炔雌醇片(Ⅱ)(Bayer Weimar GmbH und Co.KG生產(chǎn),規(guī)格：每片含炔雌醇0.020 mg和屈螺酮3.000 mg)1片,每天1次,連續(xù)服用28 d,持續(xù)治療3個(gè)月經(jīng)周期。中西藥聯(lián)合組在西藥治療組基礎(chǔ)上給予蒼附導(dǎo)痰湯治療,方藥組成：蒼術(shù)12 g,香附12 g,制半夏12 g,膽南星6 g,陳皮6 g,茯苓15 g,神曲6 g,枳殼10 g,生姜6 g,甘草6 g,用500 ml清水煎煮成200 ml藥汁后分早晚2次口服,于確診當(dāng)月月經(jīng)干凈后1 d開(kāi)始服用,每天1劑,連續(xù)服用14 d,持續(xù)服藥3個(gè)月經(jīng)周期。

1.4 觀(guān)察指標(biāo)與方法 (1)中醫(yī)證候積分：包括月經(jīng)異常、形體肥胖,以及毛發(fā)濃密、顏面及軀干痤瘡癥狀,有癥狀記為1分,無(wú)癥狀記為0分。(2)HOMA-IR：采集患者空腹靜脈血檢測(cè)空腹血糖(FPG)、空腹胰島素(FINS)水平,代入公式[HOMA-IR=FPG(mmol/L)×FINS(mIU/L)/22.5]計(jì)算。(3)性激素：分別于治療前1個(gè)月經(jīng)周期的第3～5天、治療3個(gè)月經(jīng)周期后停藥第3天,抽取空腹靜脈血測(cè)定血清黃體生成素(LH)、雌二醇(E2)水平。(4)子宮內(nèi)膜容受性指標(biāo)：分別于治療前1個(gè)月經(jīng)周期的第3～5天、治療3個(gè)月經(jīng)周期后停藥第3天,根據(jù)彩色超聲影像計(jì)算2組子宮動(dòng)脈搏動(dòng)指數(shù)(PI)、子宮內(nèi)膜厚度。

1.5 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[7]顯效：臨床癥狀消失,BMI及HOMA-IR明顯下降,LH、E2水平明顯下降,療效指數(shù)>66.67%;有效：臨床癥狀減輕,BMI及HOMA-IR下降,LH、E2水平下降,療效指數(shù)33.33%～66.67%;無(wú)效：臨床癥狀無(wú)改善或惡化,BMI及HOMA-IR、LH、E2水平無(wú)變化,療效指數(shù)<33.33%。療效指數(shù)=(治療前積分-治療后積分)/治療前積分×100%?？傆行?(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1 療效比較 中西藥聯(lián)合組總有效率高于西藥治療組(96.67% vs. 83.33%,χ2=5.926,P=0.015),見(jiàn)表1。

表1 西藥治療組與中西藥聯(lián)合組療效比較 [例(%)]

2.2 中醫(yī)證候積分比較 治療前,2組月經(jīng)異常、形體肥胖及毛發(fā)濃密、顏面及軀干痤瘡積分比較差異不顯著(P>0.05);治療后,2組各項(xiàng)中醫(yī)證候積分均低于治療前,且觀(guān)察組低于西藥治療組(P<0.01),見(jiàn)表2。

表2 西藥治療組與中西藥聯(lián)合組治療前后中醫(yī)證候積分比較分)

2.3 HOMA-IR比較 治療前,2組HOMA-IR比較差異不顯著(P>0.05);治療后,2組HOMA-IR均低于治療前,且中西藥聯(lián)合組低于西藥治療組(P<0.01),見(jiàn)表3。

表3 西藥治療組與中西藥聯(lián)合組治療前后HOMA-IR比較

2.4 性激素水平比較 治療前,2組LH、E2水平比較差異不顯著(P>0.05);治療后,2組LH、E2水平均低于治療前,且中西藥聯(lián)合組低于西藥治療組(P<0.01),見(jiàn)表4。

表4 西藥治療組與中西藥聯(lián)合組治療前后性激素水平比較

2.5 子宮內(nèi)膜容受性指標(biāo)比較 治療前,2組子宮動(dòng)脈PI、子宮內(nèi)膜厚度比較差異不顯著(P>0.05);治療后,2組子宮動(dòng)脈PI低于治療前,子宮內(nèi)膜厚度高于治療前,且中西藥聯(lián)合組降低/升高幅度大于西藥治療組(P<0.01),見(jiàn)表5。

表5 西藥治療組與中西藥聯(lián)合組治療前后子宮內(nèi)膜容受性指標(biāo)比較

3 討 論

PCOS常發(fā)于育齡婦女,多數(shù)患者存在IR現(xiàn)象,而IR所引發(fā)的卵巢過(guò)度分泌雄激素現(xiàn)象會(huì)加重IR,同時(shí)誘導(dǎo)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)因子參與到PCOS所致病理生理變化中,PCOS與IR屬于相互影響的關(guān)系,而兩者的形成均與內(nèi)分泌失調(diào)、激素失衡、促炎—抗炎機(jī)制失衡有關(guān)。胰島素樣生長(zhǎng)因子1(IGF-1)與卵巢內(nèi)雄激素表達(dá)密切相關(guān),IGF-1與胰島素結(jié)構(gòu)類(lèi)似,其過(guò)度表達(dá)會(huì)增強(qiáng)卵巢對(duì)LH的敏感性。屈螺酮炔雌醇片(Ⅱ)所含去氧孕烯對(duì)LH活性具有抑制作用,可調(diào)節(jié)雄激素分泌并與雙氫睪酮結(jié)合,發(fā)揮睪酮清除作用,調(diào)節(jié)機(jī)體促性腺激素釋放速率,防止孕酮、雄激素過(guò)量釋放引發(fā)高雄激素血癥[8]。但考慮到PCOS-IR誘發(fā)因素復(fù)雜,內(nèi)分泌失調(diào)、促炎—抗炎機(jī)制失衡不僅會(huì)累及卵巢功能,卵巢功能減退還可能導(dǎo)致子宮內(nèi)膜血液循環(huán)紊亂,間接影響子宮內(nèi)膜容受性。因此,應(yīng)在屈螺酮炔雌醇片(Ⅱ)應(yīng)用基礎(chǔ)上針對(duì)其他誘發(fā)因素進(jìn)行處理,以遏制PCOS-IR病情的進(jìn)展。本研究以單用屈螺酮炔雌醇片(Ⅱ)為對(duì)照,觀(guān)察蒼附導(dǎo)痰湯聯(lián)合屈螺酮炔雌醇片(Ⅱ)對(duì)該病治療的臨床效果,結(jié)果顯示中西藥聯(lián)合組總有效率高于西藥治療組,提示此聯(lián)合療法對(duì)PCOS-IR治療效果顯著。

PCOS-IR歸屬于中醫(yī)“閉經(jīng)”“不孕”等范疇,以痰濕阻滯、氣血互結(jié)為主要特征。中醫(yī)認(rèn)為PCOS-IR與肝腎、脾臟失調(diào)有關(guān),臟器失調(diào)所致病理產(chǎn)物內(nèi)蘊(yùn),壅塞胞脈并導(dǎo)致沖任失調(diào),誘發(fā)一系列病癥[9-10]。痰濕阻滯、氣血互結(jié)會(huì)擾亂子宮氣血循環(huán),導(dǎo)致子宮內(nèi)膜容受性降低,損害子宮內(nèi)膜功能,致使子宮內(nèi)膜變薄,影響種精受孕,同時(shí)形成“窠囊”,導(dǎo)致卵巢體積增大,破壞胰島素代謝平衡,切斷胰島素受體底物及相關(guān)轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白表達(dá)通路進(jìn)而誘導(dǎo)胰島素抵抗。解除上述病理狀態(tài)對(duì)遏制相關(guān)癥狀有積極作用[11]。蒼附導(dǎo)痰湯出自《葉天士女科診治秘方》,方中蒼術(shù)可疏泄陽(yáng)明之濕,香附及陳皮能疏肝理氣,配合制半夏、茯苓燥濕化痰,枳殼下氣散結(jié),香附、茯苓等藥物能促進(jìn)排卵并增強(qiáng)胰島素敏感性,維持胰島素代謝平衡,諸藥合用共奏健脾、化痰祛濕、行氣止痛、調(diào)理氣血之效。將此方與屈螺酮炔雌醇片(Ⅱ)聯(lián)合應(yīng)用可針對(duì)性調(diào)控PCOS-IR所致胰島素代謝失衡、卵泡發(fā)育異常等多個(gè)病理生理活動(dòng),阻礙痰濕淤積于胞宮,下調(diào)炎性因子表達(dá),緩解肥胖、月經(jīng)不調(diào)等癥狀。

本研究結(jié)果顯示,治療后中西藥聯(lián)合組LH、E2水平均低于西藥治療組,與謝蓬蓬等[12]研究結(jié)果相近。治療后,中西藥聯(lián)合組各項(xiàng)中醫(yī)證候積分、HOMA-IR指數(shù)、子宮動(dòng)脈PI均低于西藥治療組,子宮內(nèi)膜厚度高于西藥治療組。提示蒼附導(dǎo)痰湯聯(lián)合屈螺酮炔雌醇片(Ⅱ)治療PCOS-IR可減輕子宮內(nèi)膜損傷,改善內(nèi)膜容受性。蒼附導(dǎo)痰湯方具有疏泄陽(yáng)明之濕、疏肝理氣、燥濕化痰、下氣散結(jié)之功效,可防止病理性產(chǎn)物蓄積危害子宮內(nèi)膜,在此基礎(chǔ)上配合屈螺酮炔雌醇片(Ⅱ)可防止高雌激素血癥形成增加血液黏稠度,對(duì)子宮內(nèi)膜起到保護(hù)作用。在遏制PCOS-IR病情進(jìn)展的基礎(chǔ)上,通過(guò)維持激素分泌、胰島素代謝穩(wěn)定性保護(hù)子宮內(nèi)膜,扭轉(zhuǎn)子宮病理性改變,最終提高PCOS-IR療效。

綜上所述,應(yīng)用蒼附導(dǎo)痰湯聯(lián)合屈螺酮炔雌醇片(Ⅱ)治療PCOS-IR,可緩解復(fù)雜臨床癥狀,扭轉(zhuǎn)內(nèi)循環(huán)紊亂狀態(tài)并減輕胰島素抵抗,合理調(diào)節(jié)雌激素水平,防止激素紊亂影響子宮內(nèi)膜功能,提高子宮內(nèi)膜容受性,對(duì)子宮內(nèi)膜起到良好的保護(hù)作用。本研究尚未詳細(xì)闡明蒼附導(dǎo)痰湯的藥效機(jī)制,后續(xù)應(yīng)當(dāng)圍繞其藥理學(xué)機(jī)制展開(kāi)多樣本研究。

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