楊帆,朱萬榮,劉成華,于海亮

心力衰竭患者反復(fù)住院的常見原因是慢性心力衰竭的急性失代償[1]。目前心力衰竭的藥物治療主要通過增強(qiáng)心肌收縮力、利尿減少鈉水潴留、抑制腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)過度激活、抗心肌重塑幾方面來實(shí)現(xiàn),其中正性肌力藥物在重度心力衰竭的治療中具有重要地位。臨床常用的正性肌力藥物有多巴酚丁胺、米力農(nóng)、地高辛、去乙酰毛花苷等,目前不能滿足臨床需求,而且循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明許多正性肌力藥物短期可緩解患者癥狀,長(zhǎng)期來看并不降低患者的病死率[2]。左西孟旦是近年來臨床上開始應(yīng)用的一種新型正性肌力藥物,它的作用機(jī)制與前幾類藥物不同,左西孟旦能夠提高心肌細(xì)胞肌鈣蛋白對(duì)Ca2+的敏感性,從而增強(qiáng)心肌的收縮功能,因此左西孟旦不增加心肌細(xì)胞內(nèi)Ca2+濃度,不增加心肌細(xì)胞的耗氧量,不良反應(yīng)相對(duì)較小[3-4]。本研究觀察左西孟旦聯(lián)合米力農(nóng)治療重度心力衰竭的臨床效果與安全性,報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2021年1—12月臨沂市中心醫(yī)院收治的90例重度心力衰竭患者臨床病例資料,根據(jù)治療方案不同分為觀察組和對(duì)照組,每組45例。觀察組男25例,女20例;年齡58～69(63.5±2.9)歲;紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)分級(jí)：Ⅲ級(jí)28例,Ⅳ級(jí)17例;其中高血壓性心肌病11例,缺血性心肌病27例,擴(kuò)張型心肌病7例。對(duì)照組男24例,女21例;年齡57～70(63.9±3.1)歲;NYHA分級(jí)：Ⅲ級(jí)30例,Ⅳ級(jí)15例;其中高血壓性心肌病10例,缺血性心肌病26例,擴(kuò)張型心肌病9例。2組患者性別、年齡、心功能分級(jí)、基礎(chǔ)性心臟病等資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)核準(zhǔn)。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)[5]：(1)高血壓性心肌病、缺血性心肌病或擴(kuò)張型心肌病引起的重度心力衰竭;(2)NYHA分級(jí)Ⅲ～Ⅵ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)嚴(yán)重高血壓,收縮壓>180 mmHg或嚴(yán)重低血壓,收縮壓<90 mmHg者;(2)合并嚴(yán)重心律失常,心率>150 次/min或心率<40 次/min;(3)合并腎功能不全,血肌酐>125 μmol/L者;(4)急性心肌梗死1周內(nèi)患者;(5)肺源性心臟病引起心力衰竭患者;(6)患惡性腫瘤者;(7)對(duì)本研究相關(guān)藥物過敏者;(8)存在理解、溝通障礙,難以配合完成研究者。

1.3 治療方法 2組患者均采取常規(guī)抗心力衰竭藥物治療,包括利尿劑、血管緊張素受體拮抗劑、硝酸酯類藥物等,呼吸困難者吸氧,并根據(jù)患者病情限制液體總?cè)肓?、抗感染等輔助治療。在此基礎(chǔ)上,對(duì)照組予米力農(nóng)注射液(魯南貝特制藥有限公司生產(chǎn))治療,劑量20 mg,先以負(fù)荷劑量50 μg/kg緩慢靜脈注射10 min,后以0.5 μg·kg-1·min-1的速度緩慢靜滴,每天1次。觀察組則在常規(guī)治療基礎(chǔ)上,首先給予左西孟旦注射液[齊魯制藥(海南)有限公司生產(chǎn)]治療,初始負(fù)荷劑量6 μg/kg緩慢靜脈注射10 min,后以0.1 μg·kg-1·min-1的速度持續(xù)輸注,輸注完畢后予米力農(nóng)注射液(用法用量同對(duì)照組)。2組均治療5 d。

1.4 觀察指標(biāo)與方法

1.4.1 心功能指標(biāo)：治療前后采用飛利浦HD5G彩色多普勒超聲儀檢測(cè)2組患者左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、LVEF。

1.4.2 生化指標(biāo)：治療前后采集患者空腹靜脈血5 ml,離心處理后采用德國(guó)羅氏Elecsys分析儀測(cè)定N末端B型利鈉肽原(NT-proBNP),日本日立7060生化分析儀測(cè)定超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)。

1.4.3 不良反應(yīng)：包括低血壓、心動(dòng)過速、胃腸道反應(yīng)等。

1.5 療效判定標(biāo)準(zhǔn) (1)顯效：治療后,患者呼吸困難癥狀及水腫、肺部濕啰音體征完全消失,NYHA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí);(2)有效：治療后,患者呼吸困難癥狀及水腫、肺部濕啰音體征明顯減輕,NYHA分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí);(3)無效：治療后,患者呼吸困難癥狀及水腫、肺部濕啰音體征無明顯改善,NYHA分級(jí)Ⅲ～Ⅳ級(jí)?？傆行?(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1 治療效果比較 觀察組與對(duì)照組治療總有效率(91.1% vs. 82.2%)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.538,P=0.215),見表1。

表1 對(duì)照組與觀察組治療效果比較 [例(%)]

2.2 心功能指標(biāo)比較 治療前,2組患者LVEDD、LVEF比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后,2組LVEDD較治療前縮小,LVEF較治療前升高,且觀察組縮小/升高幅度大于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01),見表2。

表2 對(duì)照組與觀察組治療前后心功能指標(biāo)比較

2.3 生化指標(biāo)比較 治療前,2組患者NT-proBNP、hs-CRP水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后,2組NT-proBNP、hs-CRP水平較治療前降低,且觀察組低于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),見表3。

表3 對(duì)照組與觀察組治療前后生化指標(biāo)比較

2.4 不良反應(yīng)比較 觀察組與對(duì)照組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(13.3% vs. 11.1%,χ2=0.104,P=0.748),見表4。

表4 對(duì)照組與觀察組不良反應(yīng)比較 [例(%)]

3 討 論

隨著我國(guó)老齡化程度不斷加劇,心力衰竭的發(fā)病率也在逐年升高,并已成為老年人致殘、病死的主要原因之一[6]。心力衰竭的治療包括一般治療、藥物治療、非藥物治療,其中藥物治療原則為應(yīng)用正性肌力藥物、利尿劑和血管擴(kuò)張藥物改善血流動(dòng)力學(xué),并加用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、醛固酮受體拮抗劑、β受體阻滯劑等藥物對(duì)抗神經(jīng)內(nèi)分泌的過度激活,從而抑制心肌重構(gòu),延緩病情進(jìn)展,改善患者預(yù)后[7-8]。慢性心力衰竭發(fā)病率高,致殘率、病死率高,而藥物治療仍是主要的治療手段,臨床上常用的強(qiáng)心藥物有地高辛、去乙酰毛花苷、多巴胺、多巴酚丁胺、氨力農(nóng)、米力農(nóng)等,以上藥物均可導(dǎo)致心律失常、降低血壓等不良反應(yīng),且循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明,以上藥物長(zhǎng)期應(yīng)用并不能降低患者病死率,因此臨床上急需一種效果更佳、不良反應(yīng)更少、能夠改善患者預(yù)后的正性肌力藥物[9]。

左西孟旦是一種新型的強(qiáng)心藥物,其具有獨(dú)特的藥理機(jī)制,能夠與肌鈣蛋白結(jié)合,增加Ca2+的敏感性,從而改善心肌的收縮功能,左西孟旦不像傳統(tǒng)的正性肌力藥物一樣增加細(xì)胞內(nèi)Ca2+的濃度,因此心肌細(xì)胞的耗氧量并未增加。另外,左西孟旦同時(shí)具有擴(kuò)血管的作用,進(jìn)一步降低心臟的前后負(fù)荷。研究表明,左西孟旦可能還具有抗氧化、抗心肌重構(gòu)的藥理作用,多項(xiàng)臨床試驗(yàn)均證明左西孟旦對(duì)心臟和外周血管的作用能夠改善心力衰竭患者的血液動(dòng)力學(xué),遠(yuǎn)期來看,能夠改善患者的預(yù)后[10-13]。C反應(yīng)蛋白(CRP)是一種由肝臟合成的蛋白質(zhì),在機(jī)體存在炎性反應(yīng)、組織器官損傷時(shí)會(huì)顯著增加,在心力衰竭、心臟細(xì)胞受損時(shí)其合成也會(huì)增加,因此與心功能衰竭的嚴(yán)重程度存在正相關(guān)[14-15]。B型腦利鈉肽(BNP)是一種多肽,它由32個(gè)氨基酸組成,當(dāng)機(jī)體監(jiān)測(cè)到心臟收縮功能下降及心室壁張力增加時(shí),心室肌細(xì)胞就會(huì)大量分泌BNP,其具有利尿、擴(kuò)血管等改善心功能的生理作用[16]。NT-proBNP是BNP的降解產(chǎn)物,前者在血清中的穩(wěn)定性高于后者,監(jiān)測(cè)血清NT-proBNP水平能夠反映心力衰竭的嚴(yán)重程度,其敏感性和特異性均較高,且有利于判斷患者的預(yù)后[17-18]。本研究結(jié)果顯示,2組在治療效果相近且不增加患者不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的前提下,觀察組心功能指標(biāo)與生化指標(biāo)改善均優(yōu)于對(duì)照組。

綜上所述,左西孟旦聯(lián)合米力農(nóng)治療重度心力衰竭的臨床效果肯定,能夠積極改善患者相關(guān)心功能指標(biāo)與生化指標(biāo),且安全性較高,值得臨床推廣應(yīng)用。

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