趙婷，蔣琪霞，徐慧黎，陸嫻，巢紅芳

1.213000 江蘇省常州市，南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州市第二人民醫(yī)院創(chuàng)面修復(fù)護理中心

2.210002 江蘇省南京市，東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院燒傷整形科

創(chuàng)傷性傷口是指在各種外部因素作用下造成的機體組織結(jié)構(gòu)完整性破壞或功能障礙而形成的傷口，按照其發(fā)生的原因，可將創(chuàng)傷性傷口分為物理性創(chuàng)傷傷口（機械力、聲波、射線、熱力等因素所致）、化學(xué)性創(chuàng)傷傷口（化學(xué)制劑、農(nóng)藥、毒氣、藥物等所致）和生物性創(chuàng)傷傷口（動物或生物咬傷）［1-5］。創(chuàng)傷性傷口感染是影響愈合的常見問題，也是傷口處理中較大的挑戰(zhàn)［1，6］。很多患者在創(chuàng)傷后有洗浴的意愿，但受傳統(tǒng)觀念的影響，擔(dān)心傷口接觸水會引發(fā)感染而選擇長時間不洗浴，導(dǎo)致傷口及傷口周圍的皮膚污穢，給細菌繁殖提供了有利環(huán)境，反而增加了傷口感染的風(fēng)險［7-8］?，F(xiàn)有研究表明，洗浴是清除皮膚異味和污穢物，破壞細菌定植和繁殖環(huán)境的最佳方式，帶傷洗浴并不會增加傷口感染率［8］。然而何時洗浴和如何洗浴仍然困擾臨床，因此本研究基于循證及德爾菲法構(gòu)建符合我國國情、科學(xué)的創(chuàng)傷性傷口患者居家?guī)丛》桨?，以保持?chuàng)傷患者的皮膚清潔、促進傷口愈合。

1 資料與方法

1.1 帶傷洗浴方案條目池構(gòu)建

采用中文檢索詞“創(chuàng)傷”或“創(chuàng)傷性傷口”或“傷口”和“傷口清洗”或“皮膚清洗”或“帶傷洗浴”或“淋浴”或“洗浴”，英文檢索詞“traumatic injury” or “traumatic wounds” or “wound” and “wound cleaning” or “skin cleaning” or “bath with wound” or “shower” or “bath”在中國知網(wǎng)（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺、維普網(wǎng)、PubMed、Cochrane Library和CINAHL等數(shù)據(jù)庫中檢索相關(guān)文獻。文獻納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）研究對象為創(chuàng)傷性傷口患者；（2）研究內(nèi)容為傷后是否進行傷口清洗或帶傷洗浴、進行傷口清洗或帶傷洗浴的方式與時間等相關(guān)內(nèi)容的探討；（3）文獻類型包括指南、系統(tǒng)評價、隨機對照研究、類試驗研究、觀察性研究、專家共識等；（4）語言類型包括中文和英文等。排除標(biāo)準(zhǔn)：和此次研究無關(guān)的文獻、會議論文、信件、無法查看全文的文獻以及多次發(fā)表的文獻等。通過循證分析和證據(jù)匯總形成創(chuàng)傷性傷口患者居家?guī)丛》桨笚l目池。

1.2 帶傷洗浴方案的專家函詢

1.2.1 函詢專家納入標(biāo)準(zhǔn)：按照知識結(jié)構(gòu)合理、專業(yè)特長互補原則，在江蘇省15所醫(yī)院選擇15名傷口護理專家，進行函詢、修改、完善初稿。專家納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）有省市級傷口專業(yè)?？谱o士資質(zhì)證書；（2）從事傷口護理相關(guān)工作至少10年；（3）本科及以上學(xué)歷；（4）副高及以上職稱；（5）自愿參與函詢。

1.2.2 函詢問卷內(nèi)容：函詢問卷包含4個部分，第1部分為問卷說明，向?qū)＜仪宄亟榻B本研究課題的目的和背景，介紹專家函詢目的和填表說明；第2部分為專家基本情況調(diào)查表，包括專家性別、年齡、學(xué)歷、職稱、職務(wù)、工作年限等基本信息；第3部分為方案條目意見表，專家按Likert 5級評分法對問卷中各條目的重要程度和可操作性評分，如有修改意見，則在問卷中的修改意見欄中注明；第4部分為專家權(quán)威程度自評表，包括對條目判斷依據(jù)和對本研究熟悉程度。

1.2.3 函詢方法：課題組采用發(fā)送電子郵件的方式進行函詢。專家于收件后7 d內(nèi)將函詢問卷反饋給課題組。課題組將回收的有效問卷進行整理、分析和討論，共同協(xié)商后對方案條目進行修改與完善，形成下一輪的函詢問卷，每輪函詢時間間隔為2周，函詢直到無新的建議提出時停止。每次函詢后課題組成員針對各項意見進行討論是否采納。微信跟進函詢進度，確保回收率；回收到的函詢數(shù)據(jù)雙人核對錄入，防止錄入錯誤。

1.2.4 德爾菲法各指標(biāo)定義：（1）專家積極系數(shù)即函詢問卷的有效回收率以及給出建議的專家數(shù)比率。（2）專家權(quán)威程度用權(quán)威系數(shù)（Cr）來表示，為專家對條目的判斷依據(jù)（Ca）和對本研究的熟悉程度（Cs）的算術(shù)均值。當(dāng)Cr≥0.7時，專家權(quán)威性較高，專家函詢的結(jié)果具備可信度。Ca分為實踐經(jīng)驗、理論分析、參考國內(nèi)外資料和直觀感覺，分別賦予相應(yīng)的值；Cs從很熟悉到不熟悉分別賦予相應(yīng)的值。（3）專家意見協(xié)調(diào)程度通過變異系數(shù)（CV）及Kendall's協(xié)調(diào)系數(shù)（W）進行反映［9］。其中CV代表各專家對每個條目的協(xié)調(diào)程度，CV=標(biāo)準(zhǔn)差/算數(shù)均數(shù)，CV<0.25表明專家對各條目的意見的協(xié)調(diào)性高。W代表各專家對所有條目意見的協(xié)調(diào)程度，其值一般在0～1，越接近1表明專家對條目的認(rèn)可度越高，協(xié)調(diào)性較好，結(jié)果也越可靠。

1.2.5 專家咨詢法對于各指標(biāo)的篩選標(biāo)準(zhǔn)，制定篩選標(biāo)準(zhǔn)為：問卷回收率≥50%，Cr≥0.7，重要性與可操作性得分均值≥4、CV<0.25。

1.3 帶傷洗浴方案修改稿形成

經(jīng)過德爾菲專家函詢的結(jié)果，課題組成員進行討論、分析和修改，形成創(chuàng)傷性傷口患者居家?guī)丛》桨感薷母濉?/p>

1.4 帶傷洗浴方案的初步驗證

采用探索性觀察性研究設(shè)計，按照最小樣本量30例估算樣本量，旨在驗證帶傷洗浴方案修改稿的便利性、安全性和患者依從性，根據(jù)驗證結(jié)果再次討論修改形成終稿。

1.4.1 研究對象：符合以下納入標(biāo)準(zhǔn)并簽署知情同意書者納入：（1）年齡≥18歲；（2）符合切割傷、擦傷、燙傷、體位壓迫傷、車輛擠壓傷、動物咬傷等創(chuàng)傷性傷口之一，在傷口門診接受傷口處理的患者；（3）傷口部位不限；（4）語言溝通能力正常；（5）有居家洗浴的條件和設(shè)備；（6）日常生活自理；（7）居住城區(qū)，交通便利，洗浴后能及時來院換藥。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）需要住院治療的傷口患者；（2）有跌倒史和跌倒風(fēng)險者；（3）有癲癇病史且不規(guī)律發(fā)作者；（4）最近1個月頻發(fā)心絞痛或血壓不規(guī)律升高者；（5）直立性低血壓或眩暈癥頻發(fā)者；（6）有精神或心理疾病不能配合者。

1.4.2 研究方法：向入組患者及家屬詳細指導(dǎo)帶傷洗浴方案，包括洗浴前準(zhǔn)備、洗浴方式（淋浴或坐浴）、洗浴溫度、每次洗浴時間、每周洗浴頻次、洗浴后立即到醫(yī)院傷口護理門診處理傷口以及洗浴過程中的注意事項，連續(xù)觀察記錄3周患者的洗浴情況。預(yù)試驗結(jié)束后，課題組成員針對洗浴方案使用中發(fā)現(xiàn)的問題再次進行討論、修改，形成終稿。

1.4.3 評價指標(biāo)與方法：研究開始前教會患者及家屬對洗浴過程中或洗浴后出現(xiàn)跌倒、燙傷、心率加快不適、血壓異常（升高或降低）、傷口感染（紅腫熱痛、流膿）等不良事件進行書面或口頭報告，客觀評價洗浴方案的安全性。未發(fā)生任何不良事件評價為安全，有任何不良事件或意外事件發(fā)生評價為不安全。觀察期結(jié)束，評估患者及家屬對洗浴方法的掌握情況，評價患者對洗浴方案的依從性：5分為完全依從=完全掌握洗浴方法，并按照洗浴方案進行洗浴3次/周；4分為依從=完全掌握洗浴方法，洗浴2次/周；3分為較依從=完全掌握洗浴方法，洗浴1次/周；2分為不依從=部分掌握洗浴方法，不定期洗浴1次；1分為很不依從=部分掌握洗浴方法，觀察期內(nèi)未洗浴。研究結(jié)束讓患者或家屬采用Likert 5級評分法對使用洗浴方案的便利性進行評價，5分代表非常便利，4分代表便利，3分代表較便利，2分代表不便利，1分代表很不便利。依從性和便利性用于評價洗浴方案的可行性。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

借助Microsoft Excel以及SPSS 25.0統(tǒng)計軟件完成數(shù)據(jù)的整理與分析，函詢專家基本資料、專家積極性、專家權(quán)威程度、專家意見協(xié)調(diào)程度采用描述性分析。計數(shù)資料采用頻數(shù)、率或構(gòu)成比表示，計量資料采用最大值、最小值、（±s）表示。

2 結(jié)果

2.1 循證分析結(jié)果

經(jīng)過計算機檢索獲得了8 744篇原始文獻，在快速瀏覽的基礎(chǔ)上，選擇澳大利亞循證衛(wèi)生保健中心JBI 2016版文獻評價標(biāo)準(zhǔn)［10］對文獻進行質(zhì)量評價，最終納入23篇相關(guān)文獻［8，11-32］，包括10篇系統(tǒng)評價和文獻綜述、6篇隨機對照試驗研究、6篇分析性橫斷面研究和1篇類試驗研究，采用JBI證據(jù)推薦級別系統(tǒng)（2014版）［33］對最終納入的文獻進行證據(jù)分級，匯總歸納后經(jīng)課題組討論形成了“洗浴前準(zhǔn)備”“洗浴操作”“洗浴后處理”3個一級條目、7個二級條目、9個三級條目和4個四級條目的創(chuàng)傷性傷口患者居家?guī)丛》桨赋醺濉?/p>

2.2 專家函詢結(jié)果

15名專家年齡35～59歲，工作年限13～40年；1人從事傷口相關(guān)工作年限5年，其余均為5年以上；3位專家為碩士研究生學(xué)歷，其余均為本科；正高級職稱3人，副高級職稱12人。15名傷口護理專家通過兩輪函詢意見趨于一致，終止函詢，共刪除條目2個，修改條目5個，新增條目2個，形成了包括“洗浴前準(zhǔn)備”“洗浴操作”“洗浴后處理”3個一級條目、8個二級條目、9個三級條目和3個四級條目的帶傷洗浴方案修改稿。

2.2.1 專家積極系數(shù)和專家Cr：兩輪專家函詢中，第1輪共發(fā)送16份問卷，回收15份，有效回收率93.75%，有11位專家給出了建議，給出建議比例為73.33%；第二輪共發(fā)送15份問卷，有效回收率達到100.00%，其中5位專家給出了建議，給出建議比例為33.33%。兩輪專家函詢對應(yīng)的Ca均為0.97，Cs分別為0.92、0.95，Cr依次為0.947、0.957。Cr均超過0.700，表示專家權(quán)威度較高，專家函詢的結(jié)果具備可信度。

2.2.2 專家意見協(xié)調(diào)性：本研究專家函詢意見協(xié)調(diào)程度即CV及W值見表1，由該表可見本研究專家函詢對應(yīng)的協(xié)調(diào)性較高，專家們在方案條目上意見趨向一致。

表1 兩輪函詢各級條目重要性和可操作性賦值、變異系數(shù)、Kendall's協(xié)調(diào)系數(shù)Table 1 Assignments and variation coefficients of importance and maneuverability for each level of items，and Kendall coordination coefficients in two rounds of correspondence

2.3 預(yù)試驗驗證結(jié)果

2.3.1 患者一般資料：預(yù)試驗共納入30例創(chuàng)傷性傷口患者，其中男17例（56.7%），女13例（43.3%），年齡23～71歲，平均年齡（40.9±15.5）歲。首診時測量的傷口面積（長×寬）平均為（19.18±18.01）cm2，中位數(shù)為12 cm2。首診時傷口疼痛評分平均為（7.67±1.21）分。傷口類型：物理性創(chuàng)傷傷口（包括燙傷4例，凍傷3例，挫裂傷4例，機械切割傷5例，擠壓傷3例，擦傷8例）和生物性創(chuàng)傷傷口（狗咬傷3例），傷口持續(xù)時間為（12.2±4.1）d，納入患者無脫落。

2.3.2 便利性、安全性和患者依從性結(jié)果：30例創(chuàng)傷性傷口患者使用洗浴方案每周洗浴的平均次數(shù)（2.70±0.47）次（2～3次），每次洗浴時間10～15 min，未報告與洗浴有關(guān)的不良事件及與洗浴有關(guān)的傷口感染。有93%患者表示洗浴方案簡單易行，洗浴后舒適度增高，最終洗浴方案的便利性得分為（4.67±0.48）分，依從性得分為（4.70±0.47）分，洗浴方案安全。

2.4 創(chuàng)傷性傷口患者居家?guī)丛》桨附K稿

通過預(yù)試驗，洗浴方案的便利性及患者洗浴依從性得分較高，標(biāo)準(zhǔn)差小，無不良事件及傷口感染的發(fā)生，證明洗浴方案安全可靠、簡單便利，患者依從性好，最終形成包括3個一級條目、8個二級條目、9個三級條目和3個四級條目的創(chuàng)傷性傷口患者居家?guī)丛》桨附K稿，見表2。

表2 創(chuàng)傷性傷口患者居家?guī)丛》桨附K稿Table 2 Final draft of bathing with wounds at home scheme for patients with traumatic wounds

3 討論

3.1 帶傷洗浴方案的科學(xué)性和可靠性

課題組基于嚴(yán)格的循證過程，通過檢索、瀏覽8744篇國內(nèi)外文獻，篩選后最終納入23篇相關(guān)文獻，通過JBI循證衛(wèi)生保健中心推薦的證據(jù)分級和推薦意見級別系統(tǒng)對納入文獻進行質(zhì)量評價和證據(jù)等級劃分，初步形成創(chuàng)傷性傷口患者帶傷洗浴方案條目池。通過兩輪專家函詢對洗浴方案各條目進行增刪和修改，最后形成專家意見協(xié)調(diào)程度高的創(chuàng)傷性傷口居家?guī)丛》桨感薷母?。兩輪專家函詢問卷的有效回收比例分別為93.75%、100.00%，課題組成員根據(jù)專家提出的意見進行討論、分析并決定是否采納。參加函詢的15位專家均在傷口護理領(lǐng)域具有較強的專業(yè)性和豐富的傷口護理經(jīng)驗；所有專家工作年限在10年以上且全部為副高及以上職稱、本科及以上學(xué)歷，由此可見專家的專業(yè)知識結(jié)構(gòu)層次較高，可以有效把控洗浴方案的內(nèi)部驗證。此外，專家Cr分別為0.947和0.957，專家權(quán)威性較高，兩輪專家函詢后洗浴方案的各級條目CV均<0.25，說明專家協(xié)調(diào)性高，在方案條目上意見趨向一致。綜上所述，本方案的構(gòu)建在循證的基礎(chǔ)上，規(guī)范研究方法和程序，確保了方案的科學(xué)性，函詢專家專業(yè)性強、權(quán)威性高、意見協(xié)調(diào)性好，方案條目得到了專家的一致認(rèn)可，確保了方案的可靠性。

3.2 帶傷洗浴方案使用的安全性和可行性

預(yù)試驗后大部分患者表示洗浴方案簡單易行，洗浴后舒適度提高，洗浴方案的便利性得分為（4.67±0.48）分、患者洗浴依從性為（4.70±0.47）分，未發(fā)生洗浴不良事件。課題組討論其原因為該洗浴方案的構(gòu)建基于嚴(yán)謹(jǐn)?shù)难C過程和專家函詢，方案條目完善、科學(xué)，考慮到洗浴用物準(zhǔn)備、水溫、時間、洗浴后傷口的處理等細節(jié)以確保洗浴方案的可行與安全，患者易理解、接受，并且符合我國臨床實際，居家可操作性強。綜上所述，預(yù)試驗驗證了洗浴方案可行性、安全性高，患者的依從性好，得到了患者一致認(rèn)可，可用于我國創(chuàng)傷性傷口患者帶傷洗浴。

3.3 研究的局限性

方案的初步制定基于嚴(yán)格的循證過程，但由于研究時間限制、知識水平、臨床及研究經(jīng)驗等因素，對文獻的檢索可能不全面；預(yù)試驗入選的傷口類型均為物理性致傷和生物性致傷傷口，未入選慢性和化學(xué)性創(chuàng)傷性傷口，樣本量偏小，得出的結(jié)論有一定的局限性，未來需要嚴(yán)格設(shè)計的對比研究，增加樣本量，進一步驗證洗浴方案對于不同傷口患者的洗浴效果，為該洗浴方案的實施提供切實、有力的證據(jù)。

4 小結(jié)

綜上所述，本課題組基于嚴(yán)謹(jǐn)?shù)难C過程和專家函詢，構(gòu)建出完善、科學(xué)的創(chuàng)傷性傷口患者居家?guī)丛》桨福员３謩?chuàng)傷患者的皮膚清潔，患者易理解、接受，并且符合我國臨床實際，通過預(yù)試驗驗證了洗浴方案居家可操作性強，可行、安全，適用于我國創(chuàng)傷性傷口患者帶傷洗浴。

作者貢獻：趙婷負(fù)責(zé)進行文章的構(gòu)思與設(shè)計，進行統(tǒng)計學(xué)處理，對結(jié)果進行分析與解釋，撰寫論文并進行修訂；蔣琪霞負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理；徐慧黎、陸嫻負(fù)責(zé)進行研究的實施與數(shù)據(jù)收集；巢紅芳負(fù)責(zé)進行數(shù)據(jù)整理。

本文無利益沖突。