卜鵬慧，楊治，張偽松，胡守業(yè)*

（1.西安醫(yī)學(xué)院，陜西西安 710054；2.西安交通大學(xué)附屬紅會醫(yī)院骨壞死與關(guān)節(jié)重建病區(qū)，陜西西安 710054）

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty, TKA）后假體周圍骨折是全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)生的股骨、脛骨或髕骨骨折的總稱。由于TKA 數(shù)量的增加，術(shù)后假體周圍骨折已成為TKA 手術(shù)的一個重要并發(fā)癥，并有很高的骨折不愈合和脫位的風(fēng)險［1～3］。脛骨假體周圍骨折的發(fā)生率較低，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后脛骨假體周圍骨折的發(fā)病率為0.4%～1.7%［4、5］，髕韌帶損傷的發(fā)生率為0.2%～1%［6～8］。髕腱可因脛骨結(jié)節(jié)或髕骨下極骨折以及腱體損傷而失效，髕腱損傷會顯著影響患者關(guān)節(jié)功能和生活質(zhì)量，臨床中不同的治療策略被用于重建或增強修復(fù)，包括自體移植、同種異體移植、人工韌帶等，但術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高［9～11］。既往文獻(xiàn)報道了多種TKA 術(shù)后脛骨假體周圍骨折的治療方案，然而，TKA 術(shù)后脛骨結(jié)節(jié)骨折合并髕腱損傷的報道較少。

1 病例報告

患者，女，74 歲，身高160 cm，體重50 kg，BMI：19.5 kg/m2，主訴因“摔傷后右膝疼痛，活動受限10 d”于2022 年4 月10 日入院，患者4 年前在本院因右膝骨性關(guān)節(jié)炎行右膝TKA，假體采用的是后穩(wěn)定全膝關(guān)節(jié)假體（Zimmer NexGen LPS-Flex 系統(tǒng)）?；颊呒韧? 年高血壓病病史、糖尿病病史，血壓最高可達(dá)180/95 mmHg，空腹血糖最高10 mmol/L，平日口服降壓藥（硝苯地平緩釋片）及降糖藥（二甲雙胍片），血壓、血糖控制良好。本次入院就診因下樓時摔傷致右膝關(guān)節(jié)劇烈疼痛而無法行走。

入院后查體：右股四頭肌輕度萎縮，肌力可。膝關(guān)節(jié)輕度腫脹，浮髕試驗陽性，側(cè)方應(yīng)力試驗陰性，膝關(guān)節(jié)活動范圍因疼痛不能查體。影像學(xué)檢查：右膝脛骨結(jié)節(jié)骨折（圖1a）。診斷：（1）右脛骨結(jié)節(jié)骨折；（2）右膝髕腱損傷；（3）右膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后；（4）2 型糖尿病；（5）高血壓病3 級（極高危）。完善相關(guān)的術(shù)前檢查，未見絕對手術(shù)禁忌證，擇期安排手術(shù)治療。

手術(shù)步驟：麻醉滿意后，取仰臥位。術(shù)區(qū)消毒、鋪巾，上氣囊止血帶，壓力40 kPa，取膝原手術(shù)切口，依次切開皮膚、皮下及深筋膜，暴露髕韌帶，探查發(fā)現(xiàn)髕腱攣縮，髕韌帶自脛骨結(jié)節(jié)止點處撕裂，探查膝關(guān)節(jié)假體在位，未見松動跡象。脛骨內(nèi)側(cè)顯露鵝足腱，使用開環(huán)取鍵器取半腱肌腱，注意保留肌腱脛骨側(cè)止點，修整半腱肌腱的肌肉組織與游離緣后編織備用。復(fù)位脛骨結(jié)節(jié)骨折塊后，于脛骨結(jié)節(jié)兩側(cè)打入2 枚帶線外排錨釘（DePuy Synthes,Verasalok），尾線采用Krackow 縫合法編織髕腱后固定于脛骨對側(cè)［12］，見骨折塊復(fù)位穩(wěn)定牢靠。分別在髕骨中1/3、脛骨結(jié)節(jié)下方制備4.5 mm 橫行骨道，將制備的半腱肌腱游離端自內(nèi)向外側(cè)穿過髕骨骨道，再將肌腱游離端由外向內(nèi)穿過脛骨骨道，拉緊，與半腱肌原止點縫合固定（圖1b）。探查見骨折復(fù)位良好，膝關(guān)節(jié)被動屈曲活動正常。反復(fù)沖洗關(guān)節(jié)腔后關(guān)閉傷口。術(shù)后右膝關(guān)節(jié)可調(diào)支具固定。術(shù)后X 線片與CT 檢查示：骨折塊解剖復(fù)位。

術(shù)后康復(fù)：術(shù)后膝關(guān)節(jié)屈曲最初被限制在30°，然后在負(fù)重的情況下每2 周升級到60°和90°。術(shù)后第1～2 周膝關(guān)節(jié)被動屈伸鍛煉；術(shù)后2～4 周進行右膝關(guān)節(jié)主動部分負(fù)重鍛煉、增加活動頻次；術(shù)后4～6周囑患者下地負(fù)重主動功能鍛煉；術(shù)后1 個月門診復(fù)查行X 線檢查觀察骨折斷端愈合情況，并指導(dǎo)患者進一步功能鍛煉；術(shù)后10 個月時隨訪行X 線片和CT 觀察骨折愈合情況以及髕腱完整性與連續(xù)性，行美國膝關(guān)節(jié)協(xié)會評分（Knee Society scale,KSS）評價膝關(guān)節(jié)功能。

隨訪：體格檢查中，可見右膝關(guān)節(jié)周圍皮膚無紅腫、發(fā)熱及異常滲出物；術(shù)后10 個月，X 線片與CT檢查右脛骨結(jié)節(jié)骨折愈合良好，骨折塊未發(fā)生移位與撕脫（圖1c）。膝關(guān)節(jié)伸直/屈曲0°～100°；膝關(guān)節(jié)伸直、屈曲功能良好，無伸膝遲滯（圖1d, 1e）。髕骨居中，未見髕骨半脫位，下肢末梢循環(huán)與皮膚感覺良好。KSS 膝關(guān)節(jié)功能評分為90 分。

2 討論與文獻(xiàn)綜述

臨床中TKA 術(shù)后脛骨假體周圍骨折的發(fā)生率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于股骨假體周圍骨折，治療困難，文獻(xiàn)報道全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后老年骨質(zhì)疏松癥以及假體的應(yīng)力遮擋會導(dǎo)致假體周圍骨量減少，骨密度降低，同時，脛骨側(cè)先前置入的假體和骨水泥的毒性反應(yīng)在一定程度上會加速骨溶解，進而影響骨折塊復(fù)位以及固定，以上因素會導(dǎo)致假體周圍骨折愈合不良，骨折骨不連和移位的發(fā)生率升高［13～16］。關(guān)于TKA 術(shù)后脛骨假體周圍骨折的分型相對較少，F(xiàn)elix 等［17，18］根據(jù)102 例TKA術(shù)后脛骨假體周圍骨折提出了一種分型，主要分為4型：I 型為涉及部分脛骨平臺的骨折；Ⅱ型骨折累及假體周圍的整個脛骨平臺；Ⅲ型是位于脛骨假體遠(yuǎn)端下方的骨折；IV 型是涉及脛骨結(jié)節(jié)骨折，并且每個分型又分為3 個亞型：A 亞型表示假體穩(wěn)定、B 亞型表示假體松動、C 亞型表示術(shù)中骨折。假體周圍骨折的治療方案通常根據(jù)骨折分型、假體的穩(wěn)定狀態(tài)以及骨量丟失的嚴(yán)重程度共同參考［19］，通常假體穩(wěn)定且沒有移位的骨折可采取保守治療，包括石膏固定和膝關(guān)節(jié)不負(fù)重6 周，術(shù)后定期復(fù)查正側(cè)位X 線片，判斷骨折愈合情況，此治療方式適用于IA、IC 類型。對于Ⅱ、Ⅲ型骨折更多采用閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)、切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)［20］、LESS 鋼板固定術(shù)［21，22］、環(huán)形外固定器固定術(shù)［23］、混合內(nèi)固定器術(shù)，但無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。對于B 亞型有移位的假體周圍骨折，通常進行手術(shù)翻修，脛骨側(cè)假體使用延長桿，視骨折類型給予鋼板內(nèi)固定術(shù)。對于術(shù)中導(dǎo)致假體周圍骨折（C 亞型），通常采用螺釘、延長桿或者鎖定鋼板固定，治療目的保證假體穩(wěn)定性；IV 型骨折病例報道罕見，脛骨結(jié)節(jié)骨折通常意味著患者受到某種暴力或者牽拉導(dǎo)致骨折，患者伸膝裝置受損，但是通常假體處于穩(wěn)定狀態(tài)，多采用石膏、支具固定等保守治療，還可以采用錨釘固定［24］、經(jīng)骨鉆孔縫合或異體腱重建韌帶等手術(shù)治療［25，26］。TKA 術(shù)后脛骨假體周圍骨折的治療原則：除非患者有明確手術(shù)禁忌證，應(yīng)進行手術(shù)治療，預(yù)防并發(fā)癥，早期康復(fù)鍛煉，恢復(fù)患肢功能。

本文報道的患者為TKA 術(shù)后脛骨結(jié)節(jié)骨折，為Felix IVA 型骨折；參考以往的文獻(xiàn)，很少見對Felix IV A 型骨折治療的報道，臨床中可供參考的治療經(jīng)驗也很少。Platzerr 等［27］對1 例未見明顯移位的Felix IV A 型骨折進行了報道，采用石膏外固定獲得了骨折愈合，但患者殘留膝關(guān)節(jié)功能減退。另有文獻(xiàn)報道，采用螺釘固定TKA 翻修術(shù)中脛骨結(jié)節(jié)截骨瓣獲得良好臨床結(jié)果［28，29］。歐亞新等［26］對Felix IV A 型骨折通過錨釘進行固定，用Krackow 縫合法編織縫合髕韌帶重建伸膝裝置，通過張力帶鋼絲進一步加強固定。本文報道的病例，脛骨結(jié)節(jié)骨折塊小，骨折塊的骨量不能為螺釘提供有效的抓持力量，使用螺釘不能實現(xiàn)骨折塊的牢靠固定，且術(shù)后功能鍛煉有再發(fā)骨折移位的可能。本例患者選擇使用外排錨釘進行固定，術(shù)中將骨折塊復(fù)位后，于脛骨結(jié)節(jié)兩側(cè)打入2 枚帶線外排錨釘，尾線采用Krackow 縫合法編織縫合髕腱后牢靠固定，在固定骨折塊的同時，恢復(fù)伸膝裝置的完整性，減少骨折塊受到股四頭肌腱的牽拉力與剪應(yīng)力，降低了骨塊再次撕脫移位的風(fēng)險，縮短術(shù)后支具固定時間，有利于術(shù)后膝關(guān)節(jié)早期康復(fù)。術(shù)后10 個月隨訪，脛骨結(jié)節(jié)骨折愈合良好。

目前，帶線錨釘已廣泛應(yīng)用于治療韌帶損傷以及肌腱止點的撕脫骨折，具有牢固錨定止點、可修復(fù)韌帶組織等特點［30，31］。對于本病例而言，應(yīng)用錨釘固定骨折塊是因其組織相容性良好，可不予取出，避免再次手術(shù)取出內(nèi)固定裝置，降低了假體周圍感染的風(fēng)險。另外，術(shù)中尾線采用Krackow 縫合法編織縫合髕腱，維持髕腱的長度及完整性，保證髕腱強度及張力。既往文獻(xiàn)表明，Krackow 縫合法有著良好的抗拉以及抗劈強度，對肌腱血運干擾小，該方法被廣泛應(yīng)用于膝關(guān)節(jié)韌帶修復(fù)與重建等手術(shù)治療［12，32］。

膝關(guān)節(jié)伸膝裝置參與關(guān)節(jié)正常伸膝活動，維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，當(dāng)患者TKA 術(shù)后發(fā)生伸膝裝置損傷時，會大幅降低手術(shù)效果［33］。伸膝裝置破壞的診斷依據(jù)：膝關(guān)節(jié)完全喪失伸直功能，包括：伸膝肌群、股四頭肌肌腱、髕腱、脛骨結(jié)節(jié)及其周圍附著的韌帶損傷［8，16，34］。TKA 術(shù)后伸膝裝置損傷發(fā)生髕腱損傷的概率為0.2%～1%。本案例術(shù)中探查髕腱存在急性損傷，臨床中髕腱出現(xiàn)急性損傷需要巨大沖擊力，相當(dāng)罕見，采用保守治療和直接縫合修復(fù)預(yù)后均不佳，再斷裂率和關(guān)節(jié)伸膝遲滯發(fā)生率較高［35，36］。目前多采用重建和加強修復(fù)的方法治療，材料包括：合成補片、自體移植物和同種異體移植物［37］。與以往文獻(xiàn)中報道的使用合成補片技術(shù)重建髕腱不同［38］，本例患者在髕骨與脛骨結(jié)節(jié)建立橫行骨道，采用自體半腱肌肌腱進行環(huán)形重建，并將移植肌腱與髕腱一體化編織固定。筆者認(rèn)為自體移植物具有失敗率低、費用低的優(yōu)點，并避免了置入異物誘發(fā)假體周圍感染的風(fēng)險。

此外，TKA 術(shù)后伸膝裝置損傷可引起相關(guān)的股四頭肌激活失敗及肌肉萎縮，表現(xiàn)為股四頭肌無力［39，40］。為了減少股四頭肌無力的發(fā)生，改善臨床功能，術(shù)后應(yīng)加強股四頭肌鍛煉。早期在鉸鏈支具有效的外部保護下，囑患者術(shù)后開始行關(guān)節(jié)被動屈伸鍛煉，4～6 周后去除支具開始主動負(fù)重下功能鍛煉，隨訪顯示無明顯骨折移位及內(nèi)固定失效的情況發(fā)生。術(shù)后10 個月隨訪，患者獲得了完全主動的膝關(guān)節(jié)伸展功能，無伸膝遲滯，術(shù)后10 個月ROM 為0°～100°，KSS 評分90 分。

綜上所述，TKA 術(shù)后假體周圍脛骨結(jié)節(jié)骨折合并髕腱損傷在臨床中很少見，錨釘止點修復(fù)聯(lián)合半腱肌腱重建髕腱是一種安全可行的選擇，可牢靠固定骨折斷端，并能重建膝關(guān)節(jié)伸膝裝置，改善臨床和關(guān)節(jié)功能預(yù)后。