梁曉蕾，秦德春，陳秀麗，夏芳

（1.濰坊醫(yī)學院護理學院，山東濰坊 261000；2.濰坊人民醫(yī)院a:護理部，b:關節(jié)外科，山東濰坊 261000）

隨著人們健康意識的提高，越來越多的居民從事體育鍛煉，但很多居民對鍛煉方式還未完全掌握，這導致前交叉韌帶（anterior cruciate ligament, ACL）損傷的發(fā)病率逐年上升［1］。ACL 在維持脛骨相對膝關節(jié)矢狀位位置和旋轉穩(wěn)定性方面具有重要的作用［2］，前交叉韌帶重建術（anterior cruciate ligament reconstruction,ACLR）已被證明是ACL 損傷的最佳治療方法［3］。長時間科學規(guī)范的康復是提高膝關節(jié)穩(wěn)定性、恢復膝關節(jié)功能活動的重要環(huán)節(jié)，當前由于經濟壓力和醫(yī)療條件等各因素的影響，ACLR 后的康復訓練由院內逐漸轉到院外。在國外，ACLR 后居家康復已形成體系，但目前國內仍缺乏規(guī)范有效的指導。本文通過查閱文獻，對ACLR 后居家康復的研究進展進行綜述。

1 ACLR 后居家康復現狀

居家康復是指在非醫(yī)療機構場所，非專業(yè)醫(yī)護人員的陪伴下，患者進行的運動或鍛煉，來改善疾病癥狀，延緩疾病進展，改善疾病結局［4］。Riffitts 等［5］的調查顯示，ACLR 后的康復費用增加了許多家庭的經濟壓力，接受治療時間縮短，居家康復可以節(jié)約醫(yī)療成本，減輕患者經濟負擔。國外居家康復目前已趨于成熟，主要包括自我照料、家庭醫(yī)生及各種智能設備的遠程醫(yī)療［6］。但目前我國醫(yī)療資源有限，衛(wèi)生服務體系尚不健全，患者缺乏有針對性的、系統性、專業(yè)化的居家康復指導，容易導致患者過早地重返運動，膝功能嚴重缺損，有復傷和長期損傷的風險［7］。

2 ACLR 后居家康復的影響因素

2.1 康復依從性

自我效能、自我激勵能力、恐動癥等都是患者居家康復依從性的影響因素［8］。Levinger 等［9］的研究顯示，自我效能與ACLR 后的依從行為和康復結果呈正相關，因而提高患者自我效能的策略可以改善參與康復的相關障礙，如自信、自主支持和情緒紊亂。同樣，提高患者的自我激勵能力提高了他們堅持康復的概率。Ardern 等［10］調查的187 例ACLR 后患者中顯示心理因素，特別是對再次受傷的恐懼，是導致患者停止或未能堅持康復的重要因素。此外，恐動癥在ACLR 后的康復訓練中產生負面影響，恐動癥是指由于患者術前疼痛刺激及術后手術創(chuàng)傷性疼痛，使患者對活動產生恐懼心理，進而導致不能及時康復鍛煉［11］。

2.2 情緒狀態(tài)與個性特征

患者在ACLR 后容易出現焦慮、抑郁和憤怒等負性情緒，尤其是在術后1～6 周內達到頂峰［12］，理解和融入心理學原理可以在康復中發(fā)揮作用。Xu等［13］研究顯示，五大個性特征與ACLR 后的康復效果之間存在顯著的相關性，其中神經質的患者容易感到擔憂、易怒和抑郁，因此他們在康復中易采取消極的應對策略，無法積極參與術后康復；而親和型的患者富有同情心、善良，因此他們可以積極遵循居家康復計劃。

2.3 個體健康行為

Wright 等［14］研究發(fā)現，隨訪期間，之前有運動習慣的患者居家康復的參與率顯著高于其他患者，即術前運動水平也是影響居家康復的因素。此外，吸煙、喝酒、睡眠紊亂及肥胖等不良的健康行為也是降低居家康復效果的不良因素。

2.4 家庭社會支持情況

Sayilan 等［15］研究表明，婚姻狀況會影響老年患者居家康復效果，配偶的社會支持被證明在居家康復中具有至關重要的作用。同時，同伴支持是指在一定人群中的同伴交流或溝通教育的一種方式，患者相互鼓勵、相互督促完成居家康復訓練［16］。鄔韶霞等［17］通過隨機對照試驗表明，同伴支持可以使ACLR 后患者轉化疾病康復思維，更好地實施居家康復訓練。

此外，文化程度、醫(yī)療服務及政策、經濟狀況、性別、年齡也是影響患者參與居家康復的影響因素。Dalli 等［18］發(fā)現，年齡也是影響居家康復的因素，老年患者普遍居家康復的參與率偏低。此外，從出院到參與居家康復的間隔時間越短，其依從性越高，表明醫(yī)療服務和政策也可能是影響因素；Song 等［19］發(fā)現，醫(yī)務人員定期反饋患者康復數據，使其在院外康復過程中獲得外部支持，也是影響居家康復的因素。

3 ACLR 后居家康復干預策略

3.1 認知行為療法

在認知干預方面，通過情景想象、填寫日志、電話訪談等方式改變患者消極認知，幫助其重建認知，從而提高康復的信心與依從性。行為干預內容基于自我效能和自決理論，以患者的康復目標為依據，共同制定家庭鍛煉方案，用隨訪管理來評估和反饋康復效果。Brewer 等［20］研究表明認知行為療法可以端正ACLR 后患者居家康復態(tài)度，患者正視自身康復能力，鼓勵了患者反饋康復體驗，引導患者感知康復效果，正向強化了患者自我效能，形成良性循環(huán)，達到持續(xù)居家康復的目的。

3.2 節(jié)奏性聽覺刺激的步態(tài)訓練

使用節(jié)奏性聽覺刺激的步態(tài)練習是一種在演奏節(jié)奏和音樂時練習行走的方法，并逐漸提高步態(tài)速度和步幅長度［21］。與傳統物理康復措施相比，可以定期聽覺刺激腦電波，并有助于促進運動圖像，改善肌肉活動模式，促進大腦皮層神經可塑性，但目前使用節(jié)奏性聽覺刺激的步態(tài)練習的訓練方式尚未統一。居家康復受到設備和技術的限制，而使用節(jié)奏性聽覺刺激的步態(tài)練習適用范圍廣，不受醫(yī)療設施的影響，可作為替代或額外的訓練措施，低成本提供高質量的居家康復訓練，實現康復目標。

3.3 遠程醫(yī)療康復形式

遠程醫(yī)療可實現患者與醫(yī)護人員“面對面”交流，減輕患者身體和經濟負擔，也能緩解醫(yī)療資源壓力［22］。其中，智能可穿戴設備在國內外康復領域日漸成熟，可以記錄、分析、管理收集到的數據甚至治療疾病，形態(tài)可分為鞋子、襪子、手環(huán)等類型［23］。董坤等［24］在ACLR 后患者離院前指導其掌握可穿戴設備的使用，患者按照醫(yī)護推送的個體化康復方案進行居家康復，設備實時記錄患者康復數據并及時實施評估、調整康復方案。在當前國內醫(yī)護資源緊缺、康復理療分布不平衡的現狀下，可穿戴設備可在一定程度上減少人力資源的投入，為患者提供一種系統化有針對性的居家康復指導方案，保證康復訓練質量，延伸優(yōu)質護理服務，實現居家康復遠程精細化管理。

除可穿戴設備外，Maddison 等［25］在一項隨機對照試驗中開發(fā)了一個定制的遠程康復平臺，醫(yī)務人員在患者整個居家康復過程中，對患者進行實時鍛煉監(jiān)控并提供實時個性化音頻輔導、反饋和社會支持，同時患者也可以查看所有的康復訓練數據，設定個性化目標，以促進自我監(jiān)控。

3.4 本體感覺強化鍛煉與運動想象療法

ACLR 后關節(jié)周期組織損傷導致本體感覺傳入信號異常，造成本體感覺減弱，又會導致反射性的關節(jié)不穩(wěn)和姿勢反射的降低，表現為膝關節(jié)穩(wěn)定性降低和再次損傷的可能性增加［26］。本體感覺強化鍛煉通過平衡板訓練、半蹲訓練、固定自行車踏車訓練等來恢復本體感覺，有效提高關節(jié)穩(wěn)定性與運動能力。運動想象療法可以在思維過程中不伴隨相應身體活動，而是對記憶存儲中的預定動作進行排演與重現［27］。隨著年齡的增長，神經遞質活動的喪失，老年患者逐漸喪失了學習新運動技能的能力，居家康復早期難以掌握所有康復動作，而余斌佳等［28］通過一項隨機對照試驗表明本體感覺強化鍛煉結合運動想象療法比單獨的康復鍛煉更有效，能夠對ACLR 后患者的肌肉激活產生積極影響。

3.5 虛擬現實游戲法

虛擬現實技術是利用計算機軟件所創(chuàng)造的模擬現實世界或可想象的環(huán)境、對象和事件，產生人機互動并使用戶產生身臨其境的效果［29］，通過運動反饋可以增強患者的視、觸、聽三種感官信息的輸入，提升患者對康復過程的興趣，保證了居家康復的持續(xù)性。當前在兒童和青少年運動員中，ACL 損傷越來越常見［30］，將康復運動運動游戲化，可以增加兒童和青少年運動員康復的趣味性。游戲化的定義是通過游戲機制（任務、積分、排行榜、徽章）來影響患者康復行為和動機，以提高參與度［31］。Ficklscherer 等［32］通過一項隨機對照試驗表明使用任天堂Wii 游戲納入ACLR 后居家康復，可以做到根據患者及其能力進行個性化定制康復游戲機制，通常是通過屈曲范圍內移動膝蓋來控制屏幕上的球，成功躲避障礙物會獲得積分。該游戲旨在讓患者通過受控的運動范圍移動膝蓋，達到深膝屈曲的角度，以模擬進行腳跟滑動練習。

3.6 組建多學科康復團隊

國外對于出院后患者的康復都有連續(xù)的隨訪管理，而當前我國在這一方面缺少追蹤和評價，因此組建多學科康復團隊可以做到定期隨訪，最大限度地整合多學科資源，階段性對居家康復結果進行評價，以對患者的康復處方進行調整，團隊成員相互幫助，制定一個共同的康復方案和目標，為患者及其家庭發(fā)揮最大的康復潛力［33］。董麗等［34］通過一項隨機對照試驗表明把手術治療與肢體康復、心理康復、健康教育與生活護理指導相結合的多學科康復團隊模式可以更好地促進ACLR 后患者居家康復。

4 ACLR 后居家康復現存的局限性

隨著居家康復在前交叉韌帶重建術后的不斷發(fā)展，為了保證康復的專業(yè)性和安全性，還需改進以下局限性：

4.1 患者的安全與隱私

出院后患者在家中使用各種智能康復設備進行康復鍛煉時，若出現身體不適或設備故障等問題時的解決方案有待完善。因此，為保障患者安全，出院前應根據指南嚴格篩選出適合使用智能康復設備的對象并教會患者及家屬正確的應對途徑。此外，考慮到智能設備的安全性，保護患者的隱私也是改進智能設備的重要組成部分。應出臺相關行業(yè)標準規(guī)范、加強數據加密技術及在數據利用前開展風險評估工作等措施，從而充分利用智能設備推動健康醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展［35］。

4.2 患者的認知水平

出院后患者受疾病性質、受教育程度和經濟狀況等因素影響，對居家康復的認知存在不同，同時患者居家康復的康復狀況受照顧者的生理、心理需求和處理應急情況的水平所影響。患者及家屬對居家康復的認知水平低，康復過程缺乏專業(yè)人員的指導和監(jiān)督，都會影響術后康復和生活質量。因此，醫(yī)護人員在患者出院前做好相關康復鍛煉指導，出院后康復團隊上門為患者的康復訓練提供專業(yè)層面的支持，同時，利用線上平臺對患者的問題答疑解惑，實現基于網絡的一對一康復指導。

4.3 可穿戴設備面臨的挑戰(zhàn)

目前，可穿戴設備在中風、關節(jié)置換術、慢性阻塞性肺疾病等患者中得到廣泛應用［36］。近年來，也逐步推廣在ACLR 后的居家康復中，但還需要不斷完善，在傳感器精確性和兼容性的方面還需要改進和完善，使其更好地與患者的生活相結合，幫助ACLR后患者居家康復。此外，由于可穿戴設備缺乏統一的行業(yè)數據標準，在不同類型設備之間的互聯互通程度較低，導致數據無法共享，因此，要建立兼容統一的數據傳輸協議實現更廣范圍的跨平臺操作，打造一體化的智能可穿戴設備體驗。

4.4 康復團隊

目前，我國專業(yè)康復治療師和康復機構不足，康復團隊僅停留在滿足患者的常規(guī)護理中，在居家康復的層次還未深入。因此，今后組建居家康復團隊時，還應把我國醫(yī)療政策與國外家庭護士相結合，探索符合我國國情的居家康復模式，培養(yǎng)專業(yè)性強居家康復?？谱o士，進一步完善居家康復團隊的培養(yǎng)和建設。

5 小 結

ACLR 后進行科學高效的康復運動鍛煉有助于減少患者并發(fā)癥的發(fā)生、改善預后。因此，我國醫(yī)護人員可以從這些角度出發(fā)，找到干預措施精確的切入點，制定出符合我國國情的ACLR 后居家康復處方，提升患者長期居家康復的積極性和依從性，為患者提供精細化的康復指導，促進患者早日康復。