嚴曉晨，陳玲，何元元，覃帆，張燎芝，曾掩

廣西中醫(yī)藥大學護理學院，廣西南寧 530200

隨著人口老齡化的發(fā)展，衰弱患病率也隨之增加，成為老年人群中廣泛存在的臨床綜合征［1-2］。處于衰弱狀態(tài)下的老年人由于機體平衡能力的下降，對應激事件的易感性增加，發(fā)生疾病跌倒、進而失能甚至死亡的風險較一般老年人高［3］。由于平衡能力是身體維持姿勢穩(wěn)定性的一種能力，因此當平衡能力受損時跌倒風險增加［4］。相關研究證明，運動作為成本低、安全性佳且獲益明顯的干預方式，可以增強衰弱老年人的平衡功能及肌力，從而減少跌倒不良事件的發(fā)生［5-6］。但目前，可選擇的運動方式有效且多樣，哪一種運動方式對老年衰弱患者平衡功能影響效果最適宜尚缺一致結(jié)論。因此，本文依據(jù)網(wǎng)狀Meta 分析對比不同的運動干預對衰弱老年人平衡功能的影響效果，旨在為衰弱老年人選擇適宜、有效的運動鍛煉方式提供參考。本研究PROSPERO平臺注冊號為：CRD42022381047。

1 資料與方法

1.1 文獻納入及排除標準 納入標準：①研究類型為隨機對照試驗；②研究對象明確為衰弱的老年人，文獻中明確衰弱的診斷方法，參與者無認知障礙、意識障礙和活動障礙、無正在接受藥物治療；③干預措施為研究組采用單一或兩種以上聯(lián)合的運動干預，對照組采用常規(guī)護理；④結(jié)局指標為平衡功能相關指標：Berg平衡量表（BBS 評分）、簡易體能狀況量表（SPPB）、“站立行走”計時試驗（TUG）、6 min 步行試驗（6MWT）為評估工具評價結(jié)局指標；⑤中、英文文獻。排除標準：①研究結(jié)局數(shù)據(jù)無法轉(zhuǎn)化、獲取；②重復發(fā)表的文獻；③無法獲取全文。

1.2 檢索策略 以PubMed、Embase、Web of Science、The Cochrane Library 及中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫（CBM）、中國知網(wǎng)（CNKI）、萬方（Wanfang）、維普（VIP）收錄期刊文獻或碩博士論文等進行檢索，并通過手工檢索、回顧參考文獻等方法補充相關文獻。英文檢索詞包括Frailty、Exercise、Tai Chi、Qigong、Baduanjin、Randomized Controlled Test、Balance function等；中文檢索詞包括太極拳、八段錦、氣功、平衡訓練、運動、衰弱、平衡功能、平衡能力等。檢索時間為各數(shù)據(jù)庫建庫至2023年9月。

1.3 文獻篩選和資料提取 應用NoteExpress 軟件對文獻進行篩選，把檢索到的全部文獻導入，2 位研究者按照文獻納排標準，分別對文獻進行篩選和提取，并進行交叉核對。通過Excel 表收集納入的文獻相關信息，包括作者、發(fā)表年份、研究組和對照組采納的樣本量、年齡、干預措施、結(jié)局指標。

1.4 文獻質(zhì)量評價 應用RevMan 5.4.1軟件對納入研究進行偏倚風險評價，評價內(nèi)容包括①隨機序列產(chǎn)生；②分配隱藏；③研究和受試者盲法；④結(jié)局評價盲法；⑤不完整結(jié)局；⑥選擇性報告；⑦其他來源偏倚。

1.5 統(tǒng)計學方法 應用RevMan 5.4.1 軟件對2 種相同干預措施進行直接比較及異質(zhì)性檢驗，若I2≤50%或P>0.1，則提示無異質(zhì)性；若I2>50%或P<0.1，則提示異質(zhì)性較大，進一步分析異質(zhì)性來源。應用Stata 14.0 軟件進行網(wǎng)狀Meta 分析，存在閉環(huán)，通過節(jié)點切割法進行一致性檢驗。若P>0.05時，提示直接比較與間接比較之間無顯著不一致。對不同運動干預進行兩兩比較，當P<0.05 時，差異具有統(tǒng)計學意義。以累計概率圖曲線下面積（SUCRA）來比較不同運動訓練干預的療效優(yōu)劣，SUCRA 值越大，表示該運動訓練方式療效越佳［7］。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果 初步檢索獲得相關文獻共2 578 篇，最終納入文獻15 篇［6，8-21］。文獻篩選具體的流程如圖1所示。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 納入文獻基本特征 納入的15 篇文獻［6，8-21］，包含1 114 例患者，研究組和對照組樣本量分別為550 例和564 例。納入研究共涉及9 種運動類型，分別包括八段錦、抗阻運動、平衡訓練、核心運動、多組分運動、多元運動、綜合運動、耐力訓練、奧塔戈運動。納入文獻基本特征見表1。

表1 納入文獻基本特征

2.3 偏倚風險評價結(jié)果 15 篇研究都詳細提及了隨機序列產(chǎn)生的方法；3 篇［6，10，17］實施了分配方式隱藏；由于試驗的特殊性所有研究對象簽署了知情同意書，因此受試者及研究者盲法均不滿足；3篇［10-11，17］明確提出了評估者盲法，所有研究均做到了結(jié)果數(shù)據(jù)完整、選擇性報告研究結(jié)果、其他偏倚來源低風險。偏倚風險詳見圖2。

圖2 納入文獻風險偏倚評估圖

2.4 不同運動方式對衰弱老年人平衡能力影響的傳統(tǒng)Meta 分析結(jié)果 相較于常規(guī)護理，運動可以改善BBS 評分、SPPB 評分、TUG 時間、6MWT 距離（P<0.05），見表2。

表2 不同運動方式對衰弱老年平衡能力的傳統(tǒng)Meta分析結(jié)果

2.5 不同運動方式對衰弱老年人平衡能力影響的網(wǎng)狀Meta結(jié)果

2.5.1 Berg 平衡指標 共5 篇研究報告了對Berg平衡指標的影響，涉及運動方式3種，均是與常規(guī)護理進行比較，未能形成閉環(huán)，因此無需進行不一致性檢驗。表3 為各項運動改善Berg 平衡指標的網(wǎng)狀Meta 分析，通過結(jié)合MD以及95%CI分析可知，在改善Berg 平衡指標方面，所有組間交叉對比結(jié)果均有統(tǒng)計學意義；針對此效應指標進行概率排序，發(fā)現(xiàn)核心運動（92.0%）>多組分運動（63.9%）>平衡訓練（39.6%）>常規(guī)護理（4.6%），提示改善Berg 平衡指標方面核心運動效果最佳。

表3 各項運動改善Berg平衡的網(wǎng)狀Meta分析

2.5.2 SPPB評分指標 共4篇研究報告了對SPPB評分指標的影響，涉及運動方式3種，均是與常規(guī)護理進行比較，未能形成閉環(huán)，因此無需進行不一致性檢驗。表4 為各項運動改善SPPB 評分指標的網(wǎng)狀Meta 分析，通過結(jié)合MD以及95%CI分析可知，在改善SPPB指標方面，所有組間交叉對比結(jié)果均有統(tǒng)計學意義；針對此效應指標進行概率排序，發(fā)現(xiàn)漸進式抗阻運動（99.1%）>多組分運動（51.6%）>綜合運動（46.2%），提示在改善SPPB 中漸進性抗阻運動效果最佳。

表4 各項運動改善SPPB評分的網(wǎng)狀Meta分析

2.5.3 TUG 時間指標 共4 篇研究報告了對TUG時間的影響，涉及運動方式3種，均是與常規(guī)護理進行比較，未能形成閉環(huán)，因此無需進行不一致性檢驗。表5 為各運動提高TUG 時間的網(wǎng)狀Meta 分析，通過結(jié)合MD以及95%CI分析可知，在提高TUG 時間方面，所有組間交叉對比結(jié)果均有統(tǒng)計學意義；針對此效應指標進行概率排序，發(fā)現(xiàn)多元運動（77.0%）>奧塔戈運動（62.5）>多組分運動（57.5%）>常規(guī)護理（2.9%），提示在提高TUG 時間中多元運動效果最佳。

表5 各項運動改善TUG時間的網(wǎng)狀Meta分析

2.5.4 6WMT 距離 共5 篇研究報告了對6WMT距離的影響，涉及運動方式4種，均是與常規(guī)護理進行比較，未能形成閉環(huán)，因此無需進行不一致性檢驗。表6為各項運動改善6WMT距離的網(wǎng)狀Meta分析，通過結(jié)合MD以及95%CI分析可知，所有組間交叉對比結(jié)果均有統(tǒng)計學意義；針對此效應指標進行概率排序，發(fā)現(xiàn)平衡訓練（96.6%）>八段錦（75.1%）>耐力訓練（52.1%）>抗阻運動（26.2%）>常規(guī)護理（0），提示在提升6WMT距離中平衡訓練效果最佳。

表6 各項運動改善6WMT距離的網(wǎng)狀Meta分析

2.6 發(fā)表偏倚 以研究數(shù)量及干預措施最多的6WMT 距離指標繪制比較校正漏斗圖，不同顏色的點代表不同的兩種干預措施直接比較，漏斗圖分布基本對稱，說明研究存在發(fā)表偏倚或小樣本效應的可能性較小，見圖3。

圖3 6WMT距離的Meta分析漏斗圖

3 討論

3.1 多種運動鍛煉均可提高衰弱老年人平衡功能 良好的平衡功能有利于老年人在外界的干擾下基于各生理和認知因素協(xié)同作用做出快速精確的反應［22］。因此，平衡能力的降低是衰弱老年人跌倒最直接的危險因素［23］。原因在于與一般的老年人相比，衰弱老年人骨密度較低、肌肉含量減少，導致步態(tài)不穩(wěn)、肌力減退，更容易出現(xiàn)平衡能力下降［24-25］。目前，已有研究證實了運動干預方式對衰弱狀態(tài)改善甚至逆轉(zhuǎn)的有效性以及對增強平衡能力的積極作用［26-28］。傳統(tǒng)Meta 分析可對干預措施之間直接比較，可直觀比較各干預效果的差異［29］。本研究傳統(tǒng)Meta 分析結(jié)果顯示，八段錦、抗阻運動、平衡訓練、核心運動、多組分運動、多元運動、綜合運動、耐力訓練、奧塔戈運動均可以改善衰弱老年人的衰弱狀態(tài)，促進其身體活動與平衡能力的恢復。分析其原因，運動可以誘導肌動素，促進線粒體生成、減輕與肌肉有關的炎癥，從而減少由衰弱導致的肌肉質(zhì)量和平衡功能的損失［30］。但由于衰弱老年人較易患多種慢性病，存在疾病負擔重，身體素質(zhì)較差的情況［31］。在運動方式和運動強度的選擇上受到一定的限制，因此，醫(yī)護人員要基于衰弱老年人的身體具體情況選擇適宜的運動類型。

3.2 核心運動、抗阻運動、多元運動、平衡訓練是提高衰弱老年人平衡功能適宜的運動方式 BBS 評分、SPPB 評分、TUG 時間、6MWT 距離可作為評估患者動靜態(tài)平衡能力、重心轉(zhuǎn)移、肌肉力量等平衡功能的重要指標［32］。本研究網(wǎng)狀Meta 分析結(jié)果顯示，核心運動、抗阻運動、多元運動、平衡訓練是提高衰弱老年人平衡功能更為適宜的運動方式。這與國內(nèi)相關衰弱老年人運動方案推薦［33-34］一致，分析原因在于，核心力量訓練更加強調(diào)腰—骨盆—髖關節(jié)的整體性，強有力的核心肌群在運動中為身體平衡姿勢控制提供了穩(wěn)定和支持作用，對改善由于衰弱導致的平衡功能受損可以起到顯著的效果［35］；抗阻力運動主要通過上肢和下肢進行力量訓練來增加肌肉負荷的訓練方法，對衰弱老年人進行漸進性、抵抗力的鍛煉或包含抗阻力的多種鍛煉，可使衰弱狀態(tài)和肌肉功能改善［36］；多元化運動可改善老年人肌力和最大耗氧量，刺激肌蛋白的合成，縮短TUG 時間，改善衰弱老年人肌肉力量和平衡功能，降低跌倒發(fā)生率［37-38］；人體步行是身體重心不斷移動的過程，衰弱老年人需要良好的肌肉力量及平衡力支撐，平衡訓練重點鍛煉髖部肌群及核心肌群，可以提高肌力和步行速度，改善老年衰弱患者最大步行速度［39-40］。綜上，醫(yī)護人員在為衰弱老年人進行運動干預前，可以從BBS評分、TUG 時間、6MWT 距離等方面進行臨床運動功能、耐力的評估，結(jié)合個體身體情況，選擇合適的運動方式，可以從其中的單一運動開始，逐漸提高衰弱老年人的身體上的適應性及耐受力，再循序到多種運動結(jié)合的方式，更好地促進衰弱老年人平衡功能的改善，提高老年衰弱患者的生活質(zhì)量。

本研究納入文獻15項，通過網(wǎng)狀Meta分析對不同運動改善衰弱老年人平衡功能的影響進行分析，證據(jù)表明，八段錦、抗阻運動、平衡訓練、核心運動、多組分運動、多元運動、綜合運動、耐力訓練、奧塔戈運動對衰弱老年人平衡功能有積極的效果，其中核心運動、抗阻運動、多元運動、平衡訓練效果最佳，未來臨床醫(yī)護人員可以根據(jù)老年衰弱患者具體情況選擇適宜的運動方式。本研究存在一定局限性，納入的研究數(shù)目較少，證據(jù)網(wǎng)絡不夠穩(wěn)定，研究結(jié)論仍需更多實踐證實。

利益沖突聲明所有作者聲明不存在利益沖突

作者貢獻聲明嚴曉晨：負責研究設計、檢索文獻、數(shù)據(jù)處理、論文撰寫；陳玲：參與研究設計、確定檢索詞、論文指導和修訂、審核；張燎芝，覃帆：檢索及篩選文獻、提取數(shù)據(jù)；何元元，曾掩：篩選文獻、文獻整理