蔡金娜，張瑞秋，朱國棟

1 華南理工大學(xué)設(shè)計(jì)學(xué)院，廣東廣州 510006；2 廣州醫(yī)科大學(xué)附屬廣州市老年醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)研究所，廣東廣州 510000；3 廣州市民政科技協(xié)同創(chuàng)新中心，廣東廣州 510000

隨著老齡化人口增長，我國急需一種新的養(yǎng)護(hù)模式從傳統(tǒng)家庭養(yǎng)老模式向社會養(yǎng)老過渡轉(zhuǎn)化［1］。2019 年，國家衛(wèi)生健康委辦公廳等部門印發(fā)的《醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)服務(wù)指南（試行）》明確指出，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的“醫(yī)”為預(yù)防保健、疾病診治、醫(yī)療護(hù)理、醫(yī)療康復(fù)、安寧療護(hù)等，“養(yǎng)”為生活照料、精神慰藉及綜合服務(wù)。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合就是實(shí)踐中醫(yī)療、養(yǎng)老以及二者的相互結(jié)合［2］。老年人的生理特征、身體健康程度與患病情況具有個(gè)體差異性，因此應(yīng)根據(jù)老年人需求分配“醫(yī)”“養(yǎng)”比例，通過供給能力更為強(qiáng)大的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式進(jìn)行資源的分配與調(diào)用。而我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展目前尚未統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)養(yǎng)資源區(qū)域性差異較大，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式如何適應(yīng)國情、滿足我國老年人的個(gè)性化醫(yī)養(yǎng)服務(wù)需求仍未明確。因此本文集中探索國外醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的發(fā)展模式與效果評估，通過吸收、對比國外醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的豐富循證經(jīng)驗(yàn)，得出我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的研究與發(fā)展方向。

1 國內(nèi)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式

我國各試點(diǎn)地區(qū)針對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合問題進(jìn)行了積極嘗試，上海市采用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)平臺輻射模式和家庭醫(yī)生簽約模式［3］。青島采用“互聯(lián)網(wǎng)+養(yǎng)老”模式和長期護(hù)理保險(xiǎn)制度［4］。香港老年人醫(yī)養(yǎng)照護(hù)目前以長者社區(qū)照顧服務(wù)制度和安老院舍照顧服務(wù)制度為主［5］。澳門致力于構(gòu)建以居家為基礎(chǔ)、小區(qū)為依托、機(jī)構(gòu)為補(bǔ)充的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合體系，通過智慧養(yǎng)老和中醫(yī)藥特色健全醫(yī)養(yǎng)服務(wù)體系。廣州的長期護(hù)理保險(xiǎn)制度覆蓋城鄉(xiāng)，為長期失能、體弱老人指定生活照料服務(wù)和醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。

我國各試點(diǎn)地區(qū)經(jīng)過實(shí)踐形成了豐富的醫(yī)養(yǎng)模式，這些醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式類型的劃分引起學(xué)界廣泛的討論，通常以服務(wù)模式和承載服務(wù)內(nèi)容的依托機(jī)構(gòu)進(jìn)行劃分。劉倩汝等［6］將醫(yī)療機(jī)構(gòu)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、社區(qū)、家庭等作為醫(yī)養(yǎng)主體的情況下，將醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式概括為醫(yī)內(nèi)設(shè)養(yǎng)、養(yǎng)內(nèi)設(shè)醫(yī)、醫(yī)養(yǎng)協(xié)作3種類型。穆光宗［7］從不同醫(yī)養(yǎng)結(jié)合主體資源整合的角度出發(fā)，按醫(yī)院、社區(qū)、家庭劃分了4 種類型。李志宏［8］根據(jù)各地試點(diǎn)實(shí)際情況將國內(nèi)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式分為機(jī)構(gòu)和居家社區(qū)2個(gè)層面。

我國目前不同區(qū)域老齡化程度、老年人醫(yī)養(yǎng)需求和醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)發(fā)展?fàn)顩r的差異化，使得醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式類型多樣，醫(yī)養(yǎng)比例也不盡相同。2019 年國務(wù)院出臺《關(guān)于推進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展的意見》及《國家積極應(yīng)對人口老齡化中長期規(guī)劃》，其中提出健全以居家為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托、機(jī)構(gòu)充分發(fā)展、醫(yī)養(yǎng)有機(jī)結(jié)合的多層次養(yǎng)老服務(wù)體系，完善居家、社區(qū)、機(jī)構(gòu)相銜接的專業(yè)化長期照護(hù)服務(wù)。因此所有服務(wù)模式最終都是為了整合社區(qū)、機(jī)構(gòu)、家庭的養(yǎng)老以及醫(yī)療資源，以完成對老年人預(yù)防診治、康復(fù)護(hù)理和日常生活照料的全方位醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的平臺支持。

2 國內(nèi)外醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式差異

國內(nèi)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的概念對應(yīng)國外的長期照護(hù)制度，國內(nèi)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合根據(jù)老年人不同時(shí)期自身身體素質(zhì)、健康狀況和患病情況的差異，由服務(wù)提供主體（醫(yī)院、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、社區(qū)、家庭等）向有需求的老年人提供符合其養(yǎng)老護(hù)理需要的醫(yī)、養(yǎng)服務(wù)［9］。國外長期照護(hù)基于家庭、社區(qū)或機(jī)構(gòu)，為衰弱老年人進(jìn)行長期援助，援助包括個(gè)人生活照料、相關(guān)醫(yī)療服務(wù)以及心理健康等內(nèi)容［10］。長期照護(hù)的核心是“綜合護(hù)理”，分為連鎖型、協(xié)同型、完全整合型3 種類型，協(xié)同型和完全整合型是長期照護(hù)系統(tǒng)改革的關(guān)鍵［11］。

2.1 歐美國家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式 美國的全方位養(yǎng)老服務(wù)計(jì)劃（PACE）和加拿大的老年人整合照護(hù)系統(tǒng)（SIPA）就是完全整合型的護(hù)理模式。PACE 模式被驗(yàn)證大幅降低了醫(yī)院使用率，提高了計(jì)劃參與者的健康狀況和參與質(zhì)量［12］。SIPA 同樣以社區(qū)為中心，由跨學(xué)科團(tuán)隊(duì)提供醫(yī)療保健和社區(qū)服務(wù)，有效降低了慢性病患者緊急住院的發(fā)生率［13］。與PACE和SIPA 的一體化整合不同，加拿大的整合服務(wù)自主維護(hù)研究項(xiàng)目（PRISMA）是不同機(jī)構(gòu)參與的協(xié)同型護(hù)理模式，PRISMA 模型包括各級區(qū)域和地方組織結(jié)構(gòu)的協(xié)調(diào)管理、病例管理、個(gè)性化服務(wù)計(jì)劃等六個(gè)部分，由負(fù)責(zé)病例管理的跨專業(yè)團(tuán)隊(duì)提供護(hù)理和服務(wù)［14］。

PACE、SIPA 作為長期照護(hù)范例，為老年人預(yù)防診治、康復(fù)護(hù)理和日常生活照料提供了“一站式”平臺支持，這是我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展可以參考的重點(diǎn)發(fā)展方向。我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式目前主要為連鎖型，與協(xié)同型的PRISMA、完全整合型的PACE 和SIPA 相比，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合各機(jī)構(gòu)未能協(xié)同，缺乏信息共享互通的機(jī)制。同時(shí)由于我國各類醫(yī)養(yǎng)資源的區(qū)域性差異和龐大的老齡化人口基數(shù)，完全整合型的長期照護(hù)覆蓋范圍小，人力物力資源消耗大，不適合我國國情。

2.2 其他亞洲國家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式 新加坡的區(qū)域醫(yī)療保健系統(tǒng)（RHS）縱向整合區(qū)域內(nèi)社區(qū)醫(yī)院、療養(yǎng)院等各類醫(yī)養(yǎng)資源，以社區(qū)為中心開展各類兼顧老年人醫(yī)療保健和社會支持的活動，在地區(qū)資源差異化的情況下保證醫(yī)療質(zhì)量和成本控制［15］。新加坡衛(wèi)生部推出初級衛(wèi)生保健網(wǎng)絡(luò)（PCN）鼓勵公共與私營機(jī)構(gòu)構(gòu)筑混合醫(yī)療保健網(wǎng)絡(luò)，建立老年人社區(qū)網(wǎng)絡(luò)，方便各部門密切合作［16］。新加坡還利用急診部（ED）的老年篩查與干預(yù)服務(wù)和《體弱老人住院護(hù)理架構(gòu)（FIFE）》工具對老年人進(jìn)行評估，為符合要求的老年人做長期護(hù)理規(guī)劃。同時(shí)針對已經(jīng)住院的老年人，新加坡還提供了過渡期護(hù)理服務(wù)，通過社區(qū)照護(hù)措施與家庭護(hù)理的支持，保證患者降低再入院的風(fēng)險(xiǎn)［17］。

日本的介護(hù)保險(xiǎn)制度（LTCI）在醫(yī)療資源分配上從以醫(yī)院為主的治愈型醫(yī)療向以社區(qū)為主的援助型醫(yī)療轉(zhuǎn)變，患者可根據(jù)自身病情及護(hù)理需要選擇在醫(yī)療機(jī)構(gòu)、長期護(hù)理機(jī)構(gòu)或居家接受相應(yīng)服務(wù)，上游醫(yī)院和下游社區(qū)醫(yī)療護(hù)理結(jié)合的一體化網(wǎng)絡(luò)幫助老年人實(shí)現(xiàn)社區(qū)居住的自立生活［18］。

2.3 國內(nèi)外醫(yī)養(yǎng)結(jié)合體系差異的啟示 將歐美國家與其他亞洲國家的長期照護(hù)模式按照綜合護(hù)理類型、參與主體、服務(wù)內(nèi)容分類整理，見表1。參考新加坡與日本等亞洲國家實(shí)際情況與長期照護(hù)模式，以社區(qū)為中心，整合公立醫(yī)院、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，形成混合醫(yī)養(yǎng)結(jié)合網(wǎng)絡(luò)的協(xié)同型護(hù)理模式更符合我國國情。從東西方國家長期照護(hù)模式可以看出，國外醫(yī)養(yǎng)天然結(jié)合、主體間的協(xié)調(diào)合作與功能整合是長期照護(hù)系統(tǒng)的關(guān)鍵［19］，強(qiáng)調(diào)的是不同層級醫(yī)養(yǎng)資源的整合。雖然醫(yī)養(yǎng)結(jié)合內(nèi)涵與國外長期照護(hù)的概念一致［9］，但是國內(nèi)醫(yī)療資源與養(yǎng)老資源相互分離，管理體系各自獨(dú)立，居家、社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合標(biāo)準(zhǔn)化也有待加強(qiáng)［20］。故參考國外老年人長期照護(hù)模式，首要任務(wù)是將醫(yī)養(yǎng)資源融合，既有“醫(yī)”，也包含“養(yǎng)”，既重視老年人醫(yī)療全流程的跟蹤管理，也要加強(qiáng)老年人日常保健與生活照料。通過強(qiáng)化基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力，打造縱向緊密型醫(yī)聯(lián)體［21］。依托社區(qū)為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合主體制定統(tǒng)一的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合標(biāo)準(zhǔn)，解決標(biāo)準(zhǔn)化相對滯后的問題［22］。同時(shí)醫(yī)養(yǎng)服務(wù)項(xiàng)目有待進(jìn)一步具體化與精細(xì)化，路徑與項(xiàng)目內(nèi)容都應(yīng)整合在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)制與路徑中，建立定位明確的雙向診斷機(jī)制［23］。

表1 國外醫(yī)養(yǎng)結(jié)合醫(yī)療體系

3 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合效果評估

對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合進(jìn)行效果評估，可以在對應(yīng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式下對老年人進(jìn)行篩選分層，能夠促進(jìn)個(gè)性化養(yǎng)護(hù)方案實(shí)施和按需供給醫(yī)養(yǎng)資源。而我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式實(shí)證研究更多集中于國家相關(guān)政策的解讀而缺乏實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證，因此參考國外長期照護(hù)的循證研究能為我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合效果評估提供更好的范例。衰弱是一種與年齡增長相關(guān)的狀態(tài)［24］，作為老年病學(xué)研究和長期預(yù)防護(hù)理的重要因素［25］，成為國外長期照護(hù)效果評估的研究重點(diǎn)。本文將國外實(shí)證研究按照樣本容量、實(shí)驗(yàn)時(shí)長、衰弱指標(biāo)、衰弱評估工具、衰弱層級等歸納整理如表2。

表2 國外醫(yī)養(yǎng)結(jié)合效果評估及分級

日本協(xié)同型的長期照模式具有多項(xiàng)衰弱循證研究。研究成果表明衰弱的評估與定義是多樣化的，YAMADA 等［26］將衰弱評估定義為軀體/心理衰弱和社會衰弱的組合指標(biāo)，OKURA等［27］也經(jīng)過對比實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證了社區(qū)活動指標(biāo)對于衰弱的預(yù)測能力。MAKIZAKO 等［28］分析了長期照護(hù)成本與衰弱之間的關(guān)系。衰弱評估工具分別使用了心血管健康研究CHS 指數(shù)標(biāo)準(zhǔn)、KCL 量表以及FRAIL 量表。CHEN等［29］認(rèn)為FRAIL 量表能夠?qū)⒗夏耆烁玫姆诸悺Ｍㄟ^衰弱定義評測結(jié)果以及對應(yīng)不良狀況之間的關(guān)聯(lián)，TANAKA 等［30］認(rèn)為老年人不良口腔狀態(tài)可以作為衰弱及其不良后果的評估指標(biāo)。

WOO 等［31］通過香港社區(qū)的循證實(shí)驗(yàn)結(jié)果認(rèn)為，認(rèn)知、跌倒、患病情況和藥物數(shù)量等與衰弱存在較高關(guān)聯(lián)，對日本循證研究的衰弱定義進(jìn)一步細(xì)化。愛爾蘭的ROE等［32］的評估工具更加多樣，使用了Fried量表和自定義的自我報(bào)告健康指標(biāo)。將衰弱與社區(qū)各類護(hù)理干預(yù)措施關(guān)聯(lián)后，發(fā)現(xiàn)未干預(yù)情況下衰弱能夠有效影響住院次數(shù)與天數(shù)，在醫(yī)療護(hù)理干預(yù)的情況下，與日間醫(yī)療程序、門診就診率有顯著關(guān)聯(lián)，因此衰弱可以作為醫(yī)療護(hù)理干預(yù)措施的有效分層工具。

上述研究成果可以看出，衰弱狀態(tài)無法直接觀測，而需要借助各類量表以及衰弱不良后果對老年人進(jìn)行評估。評估結(jié)果證明，衰弱除了與老年人的肌少癥、輕度認(rèn)知障礙、慢性病數(shù)量、跌倒次數(shù)和抑郁癥狀等顯著相關(guān)，還與口腔狀態(tài)、社會支持相關(guān)。通過綜合不同的衰弱影響因子組成不同的指標(biāo)體系，將老年人根據(jù)實(shí)際身體狀況進(jìn)行篩選分層，有益于長期照護(hù)措施的準(zhǔn)確干預(yù)和后續(xù)跟蹤隨訪，更有益于分級服務(wù)制度的確立。因此參考國外長期照護(hù)的循證研究，我國應(yīng)重點(diǎn)建立衰弱評估指標(biāo)體系，能夠定性定量地對老年人身體衰弱狀況進(jìn)行分析，進(jìn)而通過老年人的不同個(gè)體特點(diǎn)，按需提供個(gè)性化護(hù)理方案，節(jié)省公共醫(yī)療資源。

4 國內(nèi)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展方向

目前國內(nèi)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式由于老齡化以及醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)資源的區(qū)域性差異呈現(xiàn)多樣化的特點(diǎn)，通過與國外長期照護(hù)范例做對比，可以看出美國、加拿大的完全整合型護(hù)理模式不符合中國老年人口基數(shù)大、醫(yī)養(yǎng)資源有限、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合人才儲備較低的國情。日本、新加坡的協(xié)同型護(hù)理模式在保證現(xiàn)有醫(yī)養(yǎng)資源的運(yùn)轉(zhuǎn)基礎(chǔ)上增加醫(yī)養(yǎng)主體，建立標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療保健網(wǎng)絡(luò)和評估方法，該種協(xié)同型護(hù)理模式更符合中國國情，適用于政策描述的以居家為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托、機(jī)構(gòu)充分發(fā)展、醫(yī)養(yǎng)有機(jī)結(jié)合的多層次養(yǎng)老服務(wù)體系。綜合當(dāng)下研究內(nèi)容，國內(nèi)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展目前有兩大重點(diǎn)研究方向，一是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式、路徑的改革，二是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合評估體系的建立。

4.1 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式、路徑的改革 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式、路徑的改革難點(diǎn)在于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合各機(jī)構(gòu)的協(xié)同，結(jié)合國外成熟發(fā)展模式，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式應(yīng)以社區(qū)為依托，協(xié)同家庭、養(yǎng)老院等專業(yè)機(jī)構(gòu)形成長期護(hù)理模式。同時(shí)健全醫(yī)養(yǎng)結(jié)合路徑以及實(shí)踐方法的標(biāo)準(zhǔn)化，通過制定老年人在不同醫(yī)養(yǎng)結(jié)合主體間的轉(zhuǎn)換機(jī)制，完成醫(yī)養(yǎng)模式的改革，通過健全相關(guān)政策以支撐人力資源、物力資源以及資金流的良性循環(huán)。

4.2 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合評估體系的建立 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合評估體系圍繞老年人衰弱展開，從軀體衰弱、心理衰弱和認(rèn)知衰弱多種維度對老年人身體狀況進(jìn)行綜合評估，方便照護(hù)計(jì)劃的制定與實(shí)施。同時(shí)需要注意有關(guān)衰弱的效果評估與長期照護(hù)并不是相對獨(dú)立的概念，效果評估是長期照護(hù)的重要環(huán)節(jié)，需要相關(guān)主體對老年人進(jìn)行定期、長時(shí)間的持續(xù)觀測。在醫(yī)養(yǎng)進(jìn)程前期，衰弱的效果評估可以幫助老年人身體狀況的分類，按需提供醫(yī)養(yǎng)資源，節(jié)省公共醫(yī)療資源；在醫(yī)養(yǎng)進(jìn)程中后期，衰弱效果評估可以反映長期照護(hù)的醫(yī)養(yǎng)效果，幫助老年人按照生理狀況及時(shí)調(diào)整護(hù)理計(jì)劃。因此有關(guān)衰弱分層的指標(biāo)體系以及效果評估是我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合研究的另一重要方向。此外，當(dāng)前有關(guān)長期照護(hù)與衰弱的研究中，衰弱層級尚沒有與醫(yī)養(yǎng)干預(yù)措施明顯對應(yīng)，所以針對不同衰弱層級采用何種干預(yù)措施效果最佳，應(yīng)是中國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合循證研究的重點(diǎn)。

本文對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式以及效果評估進(jìn)行了討論，并認(rèn)為圍繞衰弱展開的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合效果評估方法能夠建立篩選機(jī)制，幫助規(guī)劃醫(yī)養(yǎng)資源的整體分配和制定老年人個(gè)性化護(hù)理服務(wù)。在我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的未來發(fā)展中，應(yīng)堅(jiān)持以人為本，推進(jìn)社區(qū)醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)建設(shè)，大力培養(yǎng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合專業(yè)技術(shù)人才，貫徹醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式、路徑的改革，采用更多的循證研究支撐我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合評估體系的建立，協(xié)同更多基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)構(gòu)建完善的分級轉(zhuǎn)診制度。

利益沖突聲明所有作者聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明蔡金娜：負(fù)責(zé)論文的撰寫與修改、文獻(xiàn)的查找與整理；張瑞秋：負(fù)責(zé)內(nèi)容潤色與方向指導(dǎo)；朱國棟：負(fù)責(zé)論文背景指導(dǎo)與醫(yī)學(xué)專業(yè)問題咨詢