于永慧，黃芳，肖海飛，姚衛(wèi)杰，劉麗平

1. 河南中醫(yī)藥大學第五臨床醫(yī)學院（鄭州人民醫(yī)院）兒科，河南 鄭州 450053

2. 河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院針灸科，河南 鄭州 450000

3. 鄭州市中醫(yī)院兒科，河南 鄭州 450000

小兒厭食癥是以長期食欲不振、食量減少甚至拒食為主要臨床表現(xiàn)的慢性消化功能紊亂綜合征，長期的厭食會導致微量元素、維生素的缺乏和小兒免疫功能受損，嚴重影響小兒體格和智力發(fā)育[1-3]。臨床對小兒厭食癥的發(fā)病機制尚不明確，主要通過口服促胃動力藥、微量元素或益生菌等來緩解臨床癥狀，但對改善食欲和調(diào)節(jié)胃腸激素的作用較小，病情易反復[4]。中醫(yī)認為小兒厭食癥病機關鍵是脾失健運，以健運脾胃為治療原則。本研究采用小兒捏脊聯(lián)合針刺四縫穴治療小兒脾失健運型厭食癥，結果報道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標準參照文獻[5-6]擬定。攝食不足超過1 個月；年齡1～6 歲；無饑餓感，對食物和進食缺乏興趣，不影響玩耍；存在生長發(fā)育遲滯，主要為體質(zhì)量不增或減少；拒食不是繼發(fā)性的（創(chuàng)傷或其他疾病）。

1.2 辨證標準參照《中醫(yī)兒科常見病診療指南》[7]中脾失健運證辨證標準擬定。主癥：食欲減退，惡食甚則拒食；次癥：精神可，面色少華，食后腹脹，食不知味，胸悶脘痞，噯氣泛惡，大便不暢；舌脈：舌淡紅，苔膩，脈濡或指紋淡紅。主癥必備，次癥4 項結合舌脈即可確定證型。

1.3 納入標準符合診斷與辨證標準；年齡1～6 歲；小兒厭食癥病程≥4 周；監(jiān)護人對本試驗認識全面，并自愿加入，簽署本研究知情同意書。

1.4 排除標準由急慢性消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)等疾病影響所造成的厭食；中度或重度營養(yǎng)不良患兒；近2 周內(nèi)厭食患兒進行過與本研究相同或相似的治療；合并有嚴重原發(fā)??；治療部位有潰瘍、燙傷等不能進行治療或是對試驗藥物過敏；治療期間配合差或是中止治療。

1.5 一般資料選取2022 年1 月—2023 年3 月鄭州人民醫(yī)院收治脾失健運型小兒厭食癥患兒60 例、河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院20 例、鄭州市中醫(yī)院20 例，共100 例脾失健運型小兒厭食癥患兒作為研究對象，采用區(qū)組隨機法將100 例患兒按1∶1 比例隨機分為觀察組和對照組，每組50 例。治療組男27 例，女23 例；年齡1～6 歲，平均（3.32±1.63）歲；病程4～20 周，平均（10.78±4.21）周；體質(zhì)量7.51～18.61 kg，平均（12.65±2.54）kg。對照組男29 例，女21 例；年齡1～6 歲，平均（3.34±1.65）歲；病程4～20 周，平均（9.60±3.65）周；體質(zhì)量7.51～18.81 kg，平均（12.87±2.80）kg。2 組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。該研究獲得牽頭單位鄭州市中醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批通過（V2000910）。

2 治療方法

2.1 對照組給予葡萄糖酸鋅口服溶液（湖北紐蘭藥業(yè)有限公司，國藥準字H20065564）治療，1～3 歲，每次10 mL，每天2 次；4～6 歲，每次15 mL，每天2 次，連續(xù)服用8 周。

2.2 治療組給予小兒捏脊治療和針刺四縫穴治療。捏脊操作方法：患兒俯臥治療床上，操作者先暖手，輕揉背部，放松患兒背部肌肉，然后兩手握成半拳，從患兒尾椎下的長強穴開始，用拇指橈側緣抵住皮膚，拇指指腹與食、中指指腹相對，3 指同時用力，將長強穴的皮膚捏拿起來，然后沿著督脈自下而上，拇指向前推動，食指、中指向后捻動，自長強穴向前捏拿至脊背上端的大椎穴，最后用兩手拇指自上而下按揉脊柱兩側膀胱經(jīng)。此為1 遍。一般每捏三下將脊背皮膚提一下，稱“捏3 提1”，如此反復6 遍，為1 次，每天1 次，每次20 min，連續(xù)治療4 d，停3 d；共治療8 周。操作時注意環(huán)境溫度、防寒保暖。針刺四縫穴操作方法：四縫穴位置：雙手第2、3、4、5 掌面第1、2 節(jié)橫紋中央點。操作者左手握緊患兒四指遠端，暴露穴位，碘伏消毒后，右手持三棱針點刺患兒四縫穴，約0.5 mm 深，點刺后擠壓，開始見淡黃色黏液后見少許血液時停止擠壓，后用消毒干棉球按壓1 min 左右。操作后注意保持局部清潔，6 h 內(nèi)勿沾水。每周1 次，共治療8 周。

3 觀察指標與統(tǒng)計學方法

3.1 觀察指標①中醫(yī)證候積分。根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[8]進行中醫(yī)證候積分評估，主癥（食欲不振、食量減少）按無、輕、中、重度分別計0、2、4、6 分，次癥（面色少華、精神尚可、口淡乏味、時有流涎、噯氣呃逆、惡心、大便軟溏）按無、有分別計0、2 分，舌脈不計分。分值越高代表癥狀越重。②血清鋅、血紅蛋白、膽囊收縮素（CCK）、瘦素（LEP）和神經(jīng)肽Y（NPY）。抽取晨起空腹8～12 h 肘部靜脈血1 mL，采用XN-1000 型血細胞分析儀（希森美康公司）檢測2 組治療前后全血血紅蛋白水平；抽取肘部靜脈血4 mL，離心取血清，用比色法檢測2 組治療前后血清鋅含量，使用酶聯(lián)免疫吸附法測定試劑盒（上海核所日環(huán)光電儀器有限公司）檢測2 組治療前后CCK、LEP、NPY 水平，步驟均嚴格遵循試劑盒使用說明書操作。③臨床療效。④不良反應。記錄2 組治療過程中出現(xiàn)的不良反應。⑤復發(fā)率。療程結束4 周后，對2 組治愈患兒進行隨訪，觀察疾病復發(fā)情況。

3.2 統(tǒng)計學方法采用SPSS20.0 軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料符合正態(tài)分布以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)治療前后比較采用配對樣本t檢驗；等級資料采用秩和檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗或Fisher 確切概率法。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

4 療效標準與治療結果

4.1 療效標準參考《小兒厭食中藥臨床試驗設計與評價技術指南》[9]制定。治愈：食欲和食量均與同年齡同性別正常兒童相當，中醫(yī)證候積分減少率≥95%；顯效：食欲較好，食量達到正常兒童的75%，70%≤中醫(yī)證候積分減少率＜95%；有效：食欲稍改善，食量增加，但未達到正常兒童的75%，30%≤中醫(yī)證候積分減少率＜70%；無效：食欲與食量均無改善，中醫(yī)證候積分減少率<30%。中醫(yī)證候積分減少率=（治療前中醫(yī)證候積分-治療后中醫(yī)證候積分）/治療前中醫(yī)證候積分×100%。

4.2 2 組臨床療效比較見表1。治療組總有效率98.00%，高于對照組82.00%（P＜0.05）。

4.3 2 組治療前后中醫(yī)證候積分、血清鋅、血紅蛋白水平比較見表2。2 組治療前中醫(yī)證候積分、血清鋅、血紅蛋白水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，2 組血清鋅、血紅蛋白水平均較治療前升高（P＜0.05），中醫(yī)證候積分降低（P＜0.05）；治療組治療后血紅蛋白水平高于對照組（P＜0.05），中醫(yī)證候積分低于對照組（P＜0.05），但2 組治療后血清鋅水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表2 2 組治療前后中醫(yī)證候積分、血清鋅、血紅蛋白水平比較（±s）

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對照組治療后比較，P＜0.05

血紅蛋白（g/L）106.60±5.14 111.70±4.67①104.66±5.91 114.68±4.15①②組 別對照組治療組時 間治療前治療后治療前治療后例數(shù)50 50 50 50中醫(yī)證候積分（分）14.96±4.61 7.38±3.16①15.36±4.78 5.62±3.07①②血清鋅（μmol/L）71.05±3.89 79.41±3.95①70.61±3.29 79.01±3.28①

4.4 2 組治療前后CCK、LEP、NPY 水平比較見表3。2 組治療前CCK、LEP、NPY 水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，2 組CCK、LEP水平均低于治療前（P＜0.05），NPY 水平高于治療前（P＜0.05），且治療組CCK、LEP 水平低于對照組（P＜0.05），NPY 水平高于對照組（P＜0.05）。

表3 2 組治療前后血清CCK、LEP、NPY 水平比較（±s）ng/L

表3 2 組治療前后血清CCK、LEP、NPY 水平比較（±s）ng/L

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對照組治療后比較，P＜0.05

NPY 25.64±1.96 32.29±1.99①25.69±1.52 35.93±1.84①②組 別對照組治療組時 間治療前治療后治療前治療后例數(shù)50 50 50 50 CCK 16.20±1.95 13.80±1.97①16.21±1.49 12.04±2.06①②LEP 16.29±1.89 13.80±1.92①16.23±1.46 12.06±2.03①②

4.5 2 組不良反應及疾病復發(fā)率比較2 組均未發(fā)生嘔吐、暈針、過敏等不良反應。治療結束4 周后對痊愈患兒進行隨訪，治療組疾病復發(fā)率4.55%（1/22），對照組疾病復發(fā)率為37.50%（6/16），2 組疾病復發(fā)率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

5 討論

臨床認為小兒厭食癥與機體微量元素缺乏相關，如缺鋅會減少兒童唾液中磷酸酶的含量，降低味覺功能，引起厭食，治療上多采用補充鋅劑治療，但這些藥物存在服藥時間長，依從性較差等不足[10-11]。中醫(yī)將小兒厭食癥歸屬于脾胃病、積滯、不思食等范疇，小兒臟腑嬌嫩，脾常不足，若飲食不節(jié)、不潔或內(nèi)傷、外邪等均可引起脾胃失和、運化失職，出現(xiàn)小兒厭食，故本病的根本病機為脾失健運，以運脾法治療為主。

捏脊療法是通過捏、提等手法刺激“陽脈之?！钡亩矫}和足太陽膀胱的經(jīng)絡及其腧穴，使得氣血調(diào)和、經(jīng)脈暢通、脾胃健運、陰陽平和的一種中醫(yī)療法[12]；四縫穴是經(jīng)外奇穴，具有健運脾胃、消積化滯的功效，常用于治療小兒厭食癥。本研究結果顯示，治療后，2 組血紅蛋白、血清鋅水平高于治療前，中醫(yī)證候積分低于治療前，且治療組總有效率、血紅蛋白水平高于對照組，中醫(yī)證候積分低于對照組，提示小兒捏脊聯(lián)合針刺四縫穴可以改善患者鋅水平及營養(yǎng)狀況，臨床療效顯著。研究發(fā)現(xiàn)小兒捏脊治療厭食癥臨床療效顯著，可以提高患者血紅蛋白水平、增加血鋅含量，明顯改善患者臨床癥狀[13-14]；動物研究發(fā)現(xiàn)針刺四縫穴可以提高脾虛證大鼠血清鋅的含量[15-16]。

LEP 是由167 個氨基酸組成的肽類激素，屬于食欲抑制因子，在能量和脂肪代謝中起到降低食欲、減少食量的作用[17]。CCK 為中樞神經(jīng)遞質(zhì)，與LEP 共同參與攝食調(diào)節(jié)[18]。研究發(fā)現(xiàn)血清LEP、CCK含量升高既能增加餐后飽脹感和腹脹感而使攝食減少，還能降低胃腸動力，使食物潴留時間延長，進而導致厭食，故兩者與厭食癥發(fā)生發(fā)展有密切關系[19]。NPY 是一種胰多肽家族激素，其血清含量增高可以有力刺激攝食，促進能量消耗和胰島素分泌[20]。本研究結果顯示，治療組CCK、LEP 水平低于對照組，NPY 水平高于對照組，治療組疾病復發(fā)率低于對照組，提示小兒捏脊聯(lián)合針刺四縫穴可以調(diào)節(jié)患者攝食因子水平，降低疾病復發(fā)率。多項臨床也發(fā)現(xiàn)針刺四縫穴能降低厭食癥患兒體內(nèi)LEP 水平，提高厭食癥患兒血清中NPY 水平[21-22]；劉運軍等[23-24]研究發(fā)現(xiàn)捏脊配合針刺四縫穴可以提高厭食癥患兒血清NPY 水平，降低LEP 水平和疾病復發(fā)率。

綜上所述，針刺四縫穴聯(lián)合小兒捏脊治療脾失健運型小兒厭食癥療效確切，能夠改善患者臨床癥狀，調(diào)節(jié)LEP、CCK、NPY 激素水平，降低疾病復發(fā)率。