吳淑儉，吳李秀

麗水市第二人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，浙江 麗水 323000

脊髓損傷是脊髓受到外界作用或機(jī)體自身內(nèi)環(huán)境的病理改變，導(dǎo)致脊髓組織受壓，甚至出現(xiàn)癱瘓以及大小便功能障礙等，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[1]?？祻?fù)訓(xùn)練是臨床常用的促進(jìn)脊髓損傷的重要康復(fù)方式，可促進(jìn)患者脊髓損傷后神經(jīng)功能的重塑，有效改善患者全身狀態(tài)，但康復(fù)訓(xùn)練時間長，依從性較差，嚴(yán)重影響患者康復(fù)效果[2]。針刺作為中醫(yī)常用療法之一，對機(jī)體功能的恢復(fù)具有良好的促進(jìn)作用。本研究觀察中醫(yī)針刺輔助治療脊髓損傷性截癱的臨床療效及對患者肢體運(yùn)動功能恢復(fù)的影響，結(jié)果報道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)符合文獻(xiàn)[3]相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。患者有外傷史；患者存在脊柱骨折的體征和癥狀；患者下肢感覺和運(yùn)動喪失，且出現(xiàn)大、小便失禁；晚期可出現(xiàn)明顯的肌肉萎縮，或發(fā)生褥瘡；經(jīng)X 線射頻明確骨折部位以及損傷情況。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；患者均經(jīng)手術(shù)治療后病情基本穩(wěn)定；存在運(yùn)動功能障礙；患者均自愿簽署知情同意書。

1.3 排除、脫落標(biāo)準(zhǔn)合并結(jié)核、椎管狹窄等導(dǎo)致脊髓損傷；妊娠期及哺乳期女性；合并肝、腦、腎等機(jī)體重要臟器功能損傷等；治療依從性較差；合并精神障礙疾病以及自身免疫性疾病。

1.4 一般資料選擇2021 年3 月—2022 年12 月麗水市第二人民醫(yī)院收治的脊髓損傷性截癱患者132 例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組、對照組各66 例。研究期間，對照組因治療依從性較差，脫落3 例，完成研究63 例。觀察組男41 例，女25 例；年齡20～62 歲，平均（39.48±9.27）歲；病程1～5 個月，平均（2.75±0.72）個月；損傷部位：胸段24 例，腰段27 例，混合性15 例；損傷程度：完全性31 例，不完全性35 例。對照組男40 例，女23 例；年齡19～66 歲，平均（40.11±8.69）歲；病程1～6 個月，平均（2.71±0.80）個月；損傷部位：胸段22 例，腰段28 例，混合性13 例；損傷程度：完全性29 例，不完全性34 例。2 組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)麗水市第二人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（2021 第1001 號）。

2 治療方法

2 組均給予常規(guī)治療，包括穩(wěn)定患者生命體征，輔助營養(yǎng)腦神經(jīng)藥物、微循環(huán)藥物等基礎(chǔ)治療。20%甘露醇注射液（安徽雙鶴藥業(yè)有限責(zé)任公司，H34023604）靜脈滴注，每次250 mL，每天2 次；地塞米松磷酸鈉注射液（遂成藥業(yè)股份有限公司，H41021255）靜脈滴注，每次10～20 mg，每天1 次。

2.1 對照組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上給予康復(fù)訓(xùn)練，具體如下：在胸腰支具保護(hù)脊柱穩(wěn)定性下進(jìn)行訓(xùn)練，臥床階段對患者進(jìn)行體位擺放、主動訓(xùn)練以及關(guān)節(jié)被動訓(xùn)練等，訓(xùn)練期間幫助患者按摩脊柱周圍肌肉，每項(xiàng)訓(xùn)練持續(xù)10 min，每天訓(xùn)練2 次。輪椅階段進(jìn)行移動能力訓(xùn)練以及恢復(fù)訓(xùn)練等，每次訓(xùn)練10 min，每天訓(xùn)練3 次?；颊呖墒褂幂o助行走工具后，可在輔助工作下進(jìn)行拐杖行走、膝關(guān)節(jié)控制訓(xùn)練等，每次訓(xùn)練15～20 min，每天1 次，每周訓(xùn)練次數(shù)≥5 次。此外，由康復(fù)治療師評估患者的身體情況，并制定相應(yīng)的個性化康復(fù)運(yùn)動，臥床期間可使用四輪滑板進(jìn)行床邊助力訓(xùn)練，每次15 min，每天1 次；離床期進(jìn)行模擬進(jìn)食訓(xùn)練，而當(dāng)患者坐位平穩(wěn)時，可進(jìn)行穿脫衣物訓(xùn)練，每次15 min，每天1 次。根據(jù)患者情況進(jìn)行如廁練習(xí)，早期坐位時訓(xùn)練臀部重心轉(zhuǎn)移，必要時可借助扶手進(jìn)行練習(xí)；中期可練習(xí)穿脫褲子、拉鏈等；后期則進(jìn)行清潔處理練習(xí)，每次練習(xí)15 min，每天練習(xí)1 次?？祻?fù)治療師指導(dǎo)患者家屬協(xié)助患者進(jìn)行洗澡，根據(jù)患者的情況選擇進(jìn)行淋浴、盆浴等，每周2 次；下床練習(xí)期間，增加上下樓梯訓(xùn)練，從上下1 層樓開始，根據(jù)患者恢復(fù)情況逐漸增加層數(shù)，每天1 次。持續(xù)干預(yù)3 個月。

2.2 觀察組在對照組基礎(chǔ)上給予針刺治療。選擇大椎、曲池、陽關(guān)、夾脊、委中、關(guān)元、靈臺、天樞、陽陵泉、命門、足三里、三陰交作為針灸穴位，針刺強(qiáng)度以患者感覺強(qiáng)烈針感為宜，采用提插補(bǔ)法，留針20 min。治療過程中根據(jù)患者脊髓損傷程度酌情加減穴位：下肢癱瘓加沖門穴、環(huán)跳，上肢癱瘓增加曲澤穴、手三里穴；臟腑部位選穴包括中極穴、胃俞穴、肝俞穴以及期門穴，對于出現(xiàn)大小便失禁的患者，可采取按摩腹部穴位緩解。每天治療1 次，每周休息1 d，共治療3 個月。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo)①日常生活能力。采用改良Barthel指數(shù)評定量表（BMI）[4]對2 組治療前后日常生活能力進(jìn)行評估，評估內(nèi)容包括患者進(jìn)食、洗澡、修飾、穿衣、控制大便、控制小便、如廁、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走以及上下樓梯10 個方面，評估由醫(yī)生根據(jù)患者情況進(jìn)行評分，滿分100 分，評分越高表示患者日常生活能力越強(qiáng)。②肢體運(yùn)動功能評分。采用美國損傷分級（ASIA）[5]對2 組治療前后肢體運(yùn)動能力進(jìn)行評估，選擇患者伸腕肌、踝背伸肌等10 塊關(guān)鍵肌肉進(jìn)行評估，評分越高則表示運(yùn)動能力恢復(fù)越好。③神經(jīng)營養(yǎng)因子及5-羥色胺（5-HT）。抽取2 組清晨空腹靜脈血5 mL，離心后分離血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測2 組治療前后血清神經(jīng)生長因子（NGF）、腦源性神經(jīng)生長因子（BDNF）及5-HT 水平。④心理狀態(tài)。采用漢密爾頓抑郁量表（HAMD）、漢密爾頓焦慮量表（HAMA）對2 組治療前后情緒進(jìn)行評估，其中HAMA 量表評分包含15 項(xiàng)，評分越高焦慮越嚴(yán)重；HAMD 量表評分包括17 項(xiàng)，評分越高抑郁越嚴(yán)重[6-7]。⑤生活質(zhì)量。采用世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測定量表（WHOQOL-BREF）評價2 組治療前后生活質(zhì)量，該量表包含心理領(lǐng)域、社會領(lǐng)域、生理領(lǐng)域以及環(huán)境領(lǐng)域4 個維度，每個維度滿分100 分，評分越高表示患者生活質(zhì)量越佳[8]。

3.2 統(tǒng)計學(xué)方法采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS25.0 分析數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗(yàn)；計數(shù)資料以百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1 療效標(biāo)準(zhǔn)治療3 個月后，參照文獻(xiàn)[8]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評估。基本治愈：患者神經(jīng)系統(tǒng)基本恢復(fù)，生活可基本自理，可獨(dú)立行走；顯效：患者神經(jīng)系統(tǒng)功能大部分恢復(fù)，基本生活能力明顯改善，可借助相關(guān)助走工具進(jìn)行短距離行走；有效：神經(jīng)系統(tǒng)功能部分恢復(fù)，運(yùn)動功能有所好轉(zhuǎn)；無效：患者病情無明顯改善?？傆行?（基本治愈+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

4.2 2 組臨床療效比較見表1。觀察組總有效率95.45%，對照組總有效率84.13%，2 組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 2 組臨床療效比較例（%）

4.3 2 組治療前后神經(jīng)營養(yǎng)因子、5-HT 水平比較見表2。2 組治療前NGF、BDNF、5-HT 水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。2 組治療后血清NGF、BDNF、5-HT 水平均較治療前升高（P＜0.05），且觀察組治療后血清NGF、BDNF、5-HT 水平高于對照組（P＜0.05）。

表2 2 組治療前后神經(jīng)營養(yǎng)因子、5-HT 水平比較（±s）

表2 2 組治療前后神經(jīng)營養(yǎng)因子、5-HT 水平比較（±s）

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對照組治療后比較，P＜0.05

5-HT（pg/mL）148.59±31.58 229.68±33.03①②151.28±28.96 191.56±30.17①組 別觀察組對照組時 間治療前治療后治療前治療后例數(shù)66 66 63 63 NGF（pg/mL）109.85±18.59 164.58±23.41①②112.29±20.16 138.75±22.46①BDNF（ng/mL）3.36±0.83 4.95±0.89①②3.41±0.79 4.11±0.82①

4.4 2 組治療前后BMI、ASIA、HAMD、HAMA 評分比較見表3。2 組治療前BMI、ASIA、HAMD、HAMA 評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。2 組治療后BMI、ASIA 評分均較治療前升高（P＜0.05），HAMD、HAMA 評分降低（P＜0.05）；觀察組治療后BMI、ASIA 評分高于對照組（P＜0.05），HAMD、HAMA 評分低于對照組（P＜0.05）。

表3 2 組治療前后BMI、ASIA、HAMD、HAMA 評分比較（±s）分

表3 2 組治療前后BMI、ASIA、HAMD、HAMA 評分比較（±s）分

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對照組治療后比較，P＜0.05

組 別HAMA 評分20.31±5.78 5.24±1.57①②19.89±4.69 8.94±2.04①觀察組對照組時 間治療前治療后治療前治療后例數(shù)66 66 63 63 BMI 評分41.48±6.05 67.59±8.14①②42.03±6.74 58.69±7.25①ASIA 評分56.94±7.20 73.46±9.85①②57.33±8.35 66.47±10.21①HAMD 評分23.84±6.14 5.78±1.32①②23.42±5.10 9.81±2.31①

4.5 2 組治療前后WHOQOL-BREF 量表評分比較見表4。2 組治療前WHOQOL-BREF 量表各維度（心理領(lǐng)域、社會領(lǐng)域、生理領(lǐng)域、環(huán)境領(lǐng)域）評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。2 組治療后WHOQOL-BREF 量表各維度（心理領(lǐng)域、社會領(lǐng)域、生理領(lǐng)域、環(huán)境領(lǐng)域）評分均較治療前升高（P＜0.05），且觀察組治療后WHOQOL-BREF 量表各維度評分均高于對照組（P＜0.05）。

表4 2 組治療前后WHOQOL-BREF 量表評分比較（±s）分

表4 2 組治療前后WHOQOL-BREF 量表評分比較（±s）分

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對照組治療后比較，P＜0.05

環(huán)境領(lǐng)域45.27±5.28 72.31±7.14①②46.38±6.20 65.41±7.38①組 別觀察組對照組時 間治療前治療后治療前治療后例數(shù)66 66 63 63心理領(lǐng)域43.49±7.50 69.28±7.83①②44.28±6.57 62.03±8.15①社會領(lǐng)域39.05±4.28 65.42±6.01①②38.23±5.47 59.82±6.93①生理領(lǐng)域48.59±6.23 67.59±7.08①②47.58±7.04 61.28±6.39①

5 討論

脊髓損傷性截癱屬于臨床常見的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，多因患者脊髓損傷后，阻斷腦部與受傷脊髓以下軀體的聯(lián)系，從而導(dǎo)致患者運(yùn)動、感覺等軀體功能受損所致[9]。臨床上常采用減壓手術(shù)、神經(jīng)節(jié)苷脂等方法治療脊髓損傷性截癱，但治療效果有限，不能很好修復(fù)受損的神經(jīng)功能[10]。中醫(yī)將脊髓損傷性截癱歸屬于萎證范疇，病機(jī)為氣血不暢，經(jīng)絡(luò)受到瘀血阻滯，不能滿足機(jī)體正常氣血循環(huán)所致?；颊唛L期臥床休養(yǎng)，導(dǎo)致陰陽損耗，腎氣不足，肢體濡養(yǎng)失調(diào)而致截癱。本研究針刺治療中，主要選取大椎、陽關(guān)等督脈穴位，督脈為陽脈之海，可疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)節(jié)臟腑及陰陽平衡，從而有助于患者損傷部位血液循環(huán)；針刺足三里、三陰交可健脾養(yǎng)胃、益氣固本，針刺委中、陽陵泉可有效改善患者下肢運(yùn)動功能。本研究結(jié)果顯示，觀察組總有效率、BMI、ASIA 評分及WHOQOL-BREF 各維度評分高于對照組，提示中醫(yī)針刺輔助治療脊髓損傷性截癱療效顯著，可有效促進(jìn)患者日常生活活動能力以及肢體運(yùn)動功能的恢復(fù)，提高患者生活質(zhì)量。研究發(fā)現(xiàn)針刺治療可促進(jìn)神經(jīng)傳導(dǎo)、改善血液循環(huán)，能夠調(diào)節(jié)絲裂原活化蛋白激酶（MAPK）信號通路來抑制損傷部位細(xì)胞凋亡，促進(jìn)神經(jīng)功能修復(fù)與再生[11-12]。

脊髓損傷性截癱常表現(xiàn)出神經(jīng)功能下降，NGF作為神經(jīng)營養(yǎng)因子，可以促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞軸突的延伸，刺激未受損的神經(jīng)元幫助患者重建神經(jīng)回路[13]；BDNF 高表達(dá)于中樞神經(jīng)細(xì)胞，有營養(yǎng)神經(jīng)元、促進(jìn)神經(jīng)元發(fā)育分化、生長再生的作用[14]。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后血清NGF、BDNF 水平均高于對照組，表明針刺輔助治療能夠營養(yǎng)患者受損的神經(jīng)元，促進(jìn)神經(jīng)功能修復(fù)。研究發(fā)現(xiàn)針刺治療不完全性截癱模型兔，可通過減少脊髓神經(jīng)元凋亡來發(fā)揮相應(yīng)的神經(jīng)元保護(hù)作用[15]。此外，對于脊髓損傷性截癱患者，由于疾病嚴(yán)重影響患者運(yùn)動能力及日常生活活動能力，對患者生活質(zhì)量造成了巨大的影響，患者多容易合并抑郁、焦慮等嚴(yán)重不良情緒[16]。5-HT 作為一種神經(jīng)遞質(zhì)，參與人類精神、情緒、興奮性等心理調(diào)節(jié)作用，研究顯示，當(dāng)機(jī)體發(fā)生脊髓損傷后，脊髓5-HT 水平減少，導(dǎo)致運(yùn)動神經(jīng)元興奮性下降或超極化，從而產(chǎn)生異常的運(yùn)動神經(jīng)元興奮，阻礙正常運(yùn)動[17]。研究結(jié)果顯示，觀察組血清5-HT 水平高于對照組，HAMD、HAMA 評分低于對照組，提示通過中醫(yī)針刺輔助治療脊髓損傷性截癱，可有效提升患者血清神經(jīng)遞質(zhì)5-HT 水平，緩解抑郁情緒，對于改善患者心理狀態(tài)有積極意義。

綜上所述，中醫(yī)針刺輔助治療脊髓損傷性截癱療效確切，能夠改善患者神經(jīng)功能及肢體運(yùn)動功能，減少負(fù)性情緒，提高生活質(zhì)量。