王磊，席光輝，李聰，孟雙全

開封市人民醫(yī)院骨科，河南 開封 475000

腰椎間盤突出癥（LDH）是由于腰椎間盤發(fā)生了退行性改變引起椎間盤周圍的纖維環(huán)破裂，進而髓核突出壓迫神經(jīng)根導致的反復性腰腿疼痛伴肢體麻痹的疾病[1-2]。LDH 是骨科的多發(fā)病種，是目前導致患者腰腿疼痛的常見病因，且發(fā)病群體趨于年輕化。西醫(yī)治療LDH 主要有藥物治療以及外科手術(shù)治療[3]。藥物治療有消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、血液系統(tǒng)等不良反應(yīng)，手術(shù)費用高昂且易復發(fā)[4]。神經(jīng)阻滯不僅可以改善LDH 患者腰腿疼痛麻痹等癥狀，還可以增強腰椎的活動功能，并且創(chuàng)傷不大[5]。LDH 歸屬于中醫(yī)學痹證及腰痛范疇。病機本為腎虛、督脈虛損，標為風寒濕熱等邪氣侵襲腰府，導致氣滯血瘀濕滯，治療以溫筋通脈、活血化瘀、舒筋活絡(luò)等為主[6]。中醫(yī)在治療LDH 方面歷史悠久，積累了豐富的經(jīng)驗，除了經(jīng)典的方藥內(nèi)服、外敷、熏蒸之外，還有針灸、推拿、小針刀等操作，療效顯著且不良反應(yīng)小。中藥熏蒸是將中藥煎煮后，借用其熱力和藥理作用熏蒸患處，提高中藥利用度，減少聯(lián)合用藥時不良反應(yīng)的一種中醫(yī)外治療法[7]。有研究證實中藥熏蒸在防治LDH 上具有一定的優(yōu)勢，神經(jīng)阻滯術(shù)后給予中藥，能提高康復療效，降低其復發(fā)率[8-9]。本研究觀察中藥熏蒸聯(lián)合神經(jīng)阻滯治療LDH患者的臨床療效，報道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標準參照《腰椎間盤突出癥》[10]和《骨科疾病診療指南》[11]中LDH 的診斷標準。①癥狀：腰部疼痛，伴雙下肢放射性疼痛麻痹痛，腰椎活動受限。②體征：腰椎棘突旁明顯壓痛點，直腿抬高試驗、股神經(jīng)牽拉試驗呈陽性，脊柱運動功能受到限制，腰肌局部緊張伴有肢體感覺異常。③影像學表現(xiàn)：計算機斷層掃描或磁共振成像顯示腰椎椎間盤突出，伴或者不伴有腰椎側(cè)彎。同時滿足①③或②③即可確診。

1.2 辨證標準辨證為氣滯血瘀證。癥見：腰腿疼痛劇烈，刺痛且痛有定處，腰部僵硬，腰部近期常有外傷史；舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，舌苔薄白；脈細澀。

1.3 納入標準符合診斷及辨證標準；癥狀發(fā)作或者加重時間在2 周以內(nèi)；有較好的依從性；年齡范圍為18～72 歲，性別不限；簽署知情同意書。

1.4 排除標準有嚴重的肝腎、心肺功能不全；合并骨質(zhì)疏松癥、骨折或脊柱腫瘤及結(jié)核；腰部皮膚局部有感染或潰破；妊娠期、哺乳期婦女。

1.5 一般資料選取2019 年8 月—2022 年5 月于開封市人民醫(yī)院骨科就診的120 例LDH 患者，采用隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組各60 例。觀察組男29 例，女31 例；平均年齡（56.5±4.85）歲；平均病程（23.4±5.2）個月。對照組男32 例，女28 例；平均年齡（55.6±4.6）歲；平均病程（24.2±4.3）個月。2 組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)開封市人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準。

2 治療方法

2.1 對照組采用神經(jīng)阻滯治療。鎮(zhèn)痛液配方：2%鹽酸利多卡因注射液（山東華魯制藥，國藥準字H37022839，規(guī)格5 mL∶100mg）1 mL+復方倍他米松注射液0.5 mL（Schering-Plough Labo N.V.，國藥準字J20140160，規(guī)格1 mL∶（5 mg 2 mg）+0.9%氯化鈉注射液至10 mL。病變神經(jīng)根通過超聲引導定位，行神經(jīng)根阻滯注射，每神經(jīng)根注入5 mL 上述鎮(zhèn)痛液。均每周注射1 次，共治療4 周。

2.2 觀察組在對照組基礎(chǔ)上采用中藥熏蒸治療。中藥熏蒸處方：木瓜、獨活、沒藥、艾葉、乳香、赤芍、桂枝、威靈仙、補骨脂、川烏、紅花、川牛膝、伸筋草、秦艽各25 g。將上藥放進中藥熏蒸治療儀（河南省洛正醫(yī)療器械廠），然后加水煎煮至5 000 mL，溫度控制在42～52 ℃。操作時患者取仰臥位，將中藥熏蒸儀器散發(fā)的熱氣對腰部皮膚進行熏蒸，每次熏蒸40 min，每天1 次。共治療4 周。

3 觀察指標與統(tǒng)計學方法

3.1 觀察指標①臨床療效。治療4 周后評估2 組臨床療效。②中醫(yī)證候積分。治療前后根據(jù)2 組腰腿酸痛、腰部板硬、局部壓痛癥狀嚴重程度計0～6 分。評分越高表示癥狀越嚴重。③Oswestry 功能障礙指數(shù)（ODI）評分。治療前后依據(jù)2 組坐立及行走等生活自理能力進行賦分，總分45 分，分值越高則腰椎功能越差。④視覺模擬評分法（VAS）評分。治療前后讓2 組患者在線段上標識疼痛的具體程度（線段總長為10 cm），線段最左端為沒有疼痛，最右端為劇烈疼痛，最后用標尺測量患者標識的點到線段最左端的長度記為VAS 得分，分值越高則疼痛越嚴重。⑤日本骨科協(xié)會評估方法（JOA）評分。依據(jù)2 組治療前后臨床癥狀體征、日常行為活動受限制程度等進行計分，總分29 分，分值越高則腰部功能越好。

3.2 統(tǒng)計學方法采用SPSS24.0 統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料符合正態(tài)分布以均數(shù)±標準差（±s）表示，2 組間比較采用成組樣本t檢驗，同組治療前后比較采用配對樣本t檢驗；計數(shù)資料以百分比（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

4 療效標準與治療結(jié)果

4.1 療效標準參照《中藥新藥臨床研究指導原則：第3 輯》[12]及《中醫(yī)骨傷科常見病診療指南》[13]制定。治愈：腰腿痛及下肢麻痹等癥基本消失，直腿抬高試驗陰性，恢復正常工作；顯效：腰腿痛及下肢麻痹等癥部分消失，直腿抬高試驗陰性，基本恢復正常工作；有效：腰腿痛及下肢麻痹等癥有所減輕，直腿抬高試驗可疑陽性，部分恢復正常工作；無效：沒有達到以上標準?？傆行?（治愈+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

4.2 2 組臨床療效比較見表1。治療后，觀察組總有效率91.67%，高于對照組78.33%（P＜0.05）。

表1 2 組臨床療效比較例（%）

4.3 2 組治療前后中醫(yī)證候積分比較見表2。治療前，2 組腰腿酸痛、腰部板硬、局部壓痛等中醫(yī)證候積分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，2 組上述中醫(yī)證候積分均降低（P＜0.05），且觀察組低于對照組（P＜0.05）。

表2 2 組治療前后中醫(yī)證候積分比較（±s）分

表2 2 組治療前后中醫(yī)證候積分比較（±s）分

注：①與本組治療前比較，P＜0.05

組 別對照組觀察組t 值P 值例數(shù)60 60腰腿酸痛治療前3.53±0.75 3.49±0.69 0.524 0.714治療后2.41±0.68①1.45±0.51①-8.247＜0.001治療后2.45±0.48①1.82±0.52①-6.236＜0.001腰部板硬治療前4.28±0.60 4.19±0.72-1.852 0.058治療后3.36±0.71①1.82±0.72①-10.365＜0.001局部壓痛治療前3.24±0.67 3.30±0.69 0.217 0.784

4.4 2 組治療前后ODI、VAS、JOA 評分比較見表3。治療前，2 組ODI、VAS、JOA 評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，2 組ODI、VAS 評分均降低（P＜0.05），且觀察組低于對照組（P＜0.05）；2 組JOA 評分均升高（P＜0.05），且觀察組高于對照組（P＜0.05）。

表3 2 組治療前后ODI、VAS、JOA 評分比較（±s）分

表3 2 組治療前后ODI、VAS、JOA 評分比較（±s）分

注：①與本組治療前比較，P＜0.05

組 別對照組觀察組t 值P 值例數(shù)60 60 ODI 評分治療前28.24±2.45 28.31±2.39 0.897 0.329治療后21.14±2.12①22.36±2.02①10.789＜0.001治療后21.24±1.88①15.86±1.72①-11.258＜0.001 VAS 評分治療前8.24±0.84 8.31±0.90-0.527 0.521治療后5.85±0.88①3.12±0.81①-9.525＜0.001 JOA 評分治療前16.25±1.40 15.89±1.52-2.365 0.258

5 討論

LDH 是臨床常見多發(fā)脊柱疾病，該病多見于平素長期負重及久坐的人群，患者常表現(xiàn)為腰部疼痛伴雙下肢放射樣麻木疼痛，久治不愈，且易反復發(fā)作[14]。典型臨床表現(xiàn)為放射痛，疼痛可由腰部放射至臀周、雙下肢及雙腳底，患者常描述有“串電”的異樣感覺，嚴重者可伴有腰、臀、腿肌肉萎縮以及尿失禁，更甚者出現(xiàn)癱瘓，嚴重影響患者生活質(zhì)量[15]。手術(shù)治療主要針對難治性及頑固性LDH 患者，但是傳統(tǒng)手術(shù)術(shù)后需要較長的恢復時間且創(chuàng)傷大，容易損傷正常的椎骨、筋膜及韌帶，術(shù)后并發(fā)癥較多。近幾年微創(chuàng)治療LDH 技術(shù)取得了較大突破，神經(jīng)阻滯為其中具有代表性的手術(shù)之一[16]。LDH患者由于椎間隙下沉導致椎間孔孔徑變窄，神經(jīng)阻滯相關(guān)的復合阻滯藥物是通過骶孔進行注射的，藥物可以直達炎癥病灶，不僅可以有效擴張椎間孔孔徑，而且可以消炎鎮(zhèn)痛，能較有效地緩解患者腰腿疼痛及下肢麻木等癥狀[17]。糖皮質(zhì)激素是常用的神經(jīng)阻滯藥物，劑型常選用半衰期較長的緩釋劑型，混懸劑型的復方倍他米松注射液為目前臨床較常用的阻滯藥物，其是由倍他米松磷酸鈉和二丙酸倍他米松組成的復方制劑，其中倍他米松磷酸鈉為水溶性，注射后可迅速起作用；二丙酸倍他米松為緩釋成分，在體內(nèi)低劑量持續(xù)釋放，可維持其治療作用3～4 周[18]。

LDH 歸屬于中醫(yī)學痹證及腰痛范疇。發(fā)病之本為腎精不足及筋骨失養(yǎng)，發(fā)病之標為風寒濕熱邪或跌仆損傷侵襲腰府，導致氣滯血瘀濕滯，經(jīng)絡(luò)不通，不通則痛，進而出現(xiàn)腰腿疼痛及下肢麻木等癥[19]。研究表明，中醫(yī)藥防治LDH 療效顯著，中藥熏蒸聯(lián)合神經(jīng)阻滯能更有效地治療LDH[20]。本研究所采用的中藥熏蒸方中秦艽、威靈仙、獨活、伸筋草、木瓜止痛行痹、舒經(jīng)通絡(luò)；乳香、川牛膝、赤芍、紅花、沒藥活血行氣止痛；桂枝、艾葉、川烏、補骨脂溫通經(jīng)脈、祛寒止痛。共奏溫腎填精壯督、通經(jīng)活絡(luò)止痛之功。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組中醫(yī)證候積分、ODI、VAS 評分均低于對照組，JOA 評分高于對照組。提示相比單純采用神經(jīng)阻滯，中藥熏蒸聯(lián)合神經(jīng)阻滯治療LDH 能更有效地減輕腰腿酸痛、腰部板硬、局部壓痛等癥狀，改善腰部功能活動方面亦優(yōu)于單純采用神經(jīng)阻滯治療。

綜上所述，中藥熏蒸聯(lián)合神經(jīng)阻滯治療LDH，不僅可以緩解患者腰腿痛等癥狀，而且可以減輕患者腰椎功能障礙，改善患者腰椎活動能力，提高臨床療效。