劉永泉

湖州市南潯區(qū)人民醫(yī)院普外科，浙江 湖州 313009

急性軟組織損傷為一種常見的外傷性疾病，包括關(guān)節(jié)扭傷和軟組織挫傷，其多因機(jī)體在受外力作用下導(dǎo)致皮下軟組織、韌帶及肌肉等組織的損傷，常發(fā)生于踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)等負(fù)重大、活動(dòng)多的部位，臨床以患處疼痛、腫脹、瘀斑等為主要表現(xiàn)，若未及時(shí)采取有效治療措施，可造成肢體功能障礙，給患者造成較大的痛苦[1]。目前，臨床針對(duì)急性軟組織損傷主要采取止痛、消炎等對(duì)癥治療，其中雙氯芬酸鈉緩釋片為一種常用鎮(zhèn)痛消炎藥，可短時(shí)間內(nèi)緩解疼痛癥狀，但療效單一，預(yù)后較差，僅使用該藥物治療難以取得理想效果。中醫(yī)認(rèn)為，急性軟組織損傷與內(nèi)損存在密切關(guān)系，以氣滯血瘀、經(jīng)絡(luò)阻滯為主要病機(jī)，治療應(yīng)以活血化瘀、行氣通絡(luò)為主要原則。本研究所用損傷一號(hào)方是專為治療跌撲損傷、脈絡(luò)受損、血離經(jīng)脈、瘀留脅下而創(chuàng)立的自擬方，有活血祛瘀、行氣通絡(luò)、消腫止痛之功，適用于治療軟組織損傷氣滯血瘀證。本研究在使用雙氯芬酸鈉緩釋片治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合損傷一號(hào)方治療，在提升療效及改善血液流變學(xué)指標(biāo)、減輕炎癥反應(yīng)方面均取得了積極效果，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《黃家駟外科學(xué)》[2]中軟組織損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)。有外傷或急性扭傷史；有局部腫脹、疼痛及肢體活動(dòng)受限等表現(xiàn)；傷處有明顯壓痛，可見局部皮下血腫，有青紫瘀血斑；波動(dòng)征陽性；無開放性損傷和皮膚撕裂傷；經(jīng)X 線片檢查排除骨折或關(guān)節(jié)脫位。

1.2 辨證標(biāo)準(zhǔn)符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[3]中軟組織損傷氣滯血瘀證的辨證標(biāo)準(zhǔn)。主癥：局部疼痛，痛有定處，腫脹，活動(dòng)受限，有瘀斑。次癥：失眠，口干，便秘。舌脈象：舌質(zhì)紫暗或有瘀斑；脈弦澀。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)符合上述診斷及辨證標(biāo)準(zhǔn)；年齡＞18 歲；損傷時(shí)間≤48 h；患者對(duì)本研究知情同意并自愿參與。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)慢性軟組織損傷；伴有關(guān)節(jié)脫位、骨折；全身組織存在嚴(yán)重感染；存在嚴(yán)重肝腎功能不全或惡性腫瘤；妊娠或哺乳期婦女；有意識(shí)障礙無法配合研究；治療依從性差或中途脫落病例。

1.5 剔除標(biāo)準(zhǔn)納入后發(fā)現(xiàn)不滿足納入標(biāo)準(zhǔn)；未按試驗(yàn)方案完成治療；治療期間突發(fā)其他疾病需?？浦委煻绊懐熜袛啵环钳熜栽蛑鲃?dòng)提出退出研究；出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)、并發(fā)癥而中止臨床試驗(yàn)。

1.6 一般資料將2020 年10 月—2022 年10 月湖州市南潯區(qū)人民醫(yī)院收治的100 例急性軟組織損傷患者納入研究，以隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對(duì)照組各50 例。觀察組男26 例，女24 例；年齡25～58 歲，平均（42.12±9.14）歲；病程8～45 h，平均（24.15±5.76）h。對(duì)照組男27 例，女23 例；年齡22～56 歲，平均（40.96±9.65）歲；病程6～48 h，平均（25.43±6.80）h。2 組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究符合《赫爾辛基宣言》中的倫理準(zhǔn)則。本研究經(jīng)湖州市南潯區(qū)人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（潯醫(yī)倫審2023 第008 號(hào)）。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組口服雙氯芬酸鈉緩釋片（浙江迪耳藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20083921，規(guī)格：0.1 g×7 片/板）治療，每次0.1 g，每天2 次。

2.2 觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予損傷一號(hào)方治療。處方：當(dāng)歸、桃仁、莪術(shù)、三棱、木香、茯苓、赤芍各10 g，丹參20 g，紅花、川芎、北柴胡、甘草各6 g，生地黃5 g。處方中所有藥物均為中藥顆粒（購于浙江景岳堂藥業(yè)有限公司），于早晚飯后半小時(shí)開水沖服，每天2 次。

2 組均連續(xù)治療2 周。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo)①臨床療效。治療2 周后評(píng)估。②中醫(yī)證候評(píng)分。參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[3]中醫(yī)證候量化分級(jí)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)各項(xiàng)中醫(yī)癥狀進(jìn)行評(píng)分，主癥［疼痛、腫脹（標(biāo)尺法健側(cè)對(duì)比）、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、瘀斑］按無、輕、中、重分別計(jì)0、2、4、6 分，次癥（失眠、口干、便秘）按無、輕、中、重分別計(jì)0、1、2、3 分，癥狀越嚴(yán)重則分值越高。③血液流變學(xué)指標(biāo)。治療前后取2 組晨起空腹肘靜脈血3 mL，備2 份，采用全自動(dòng)血流變測試儀（上海名元實(shí)業(yè)有限公司，型號(hào)：SH-212B）檢測其中1 份樣本的血漿黏度、全血黏度（低切/高切）及纖維蛋白原。④血清炎癥因子。取③中另1 份血液標(biāo)本以離心半徑15 cm，轉(zhuǎn)速3 000 r/min，離心10 min，分離血清后置于-80 ℃低溫下保存待測。以酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢測2 組治療前后血清白細(xì)胞介素-1β（IL-1β）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）及腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法以SPSS24.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料符合正態(tài)分布以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，2 組間比較采用成組t檢驗(yàn)，同組治療前后比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1 療效標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[3]擬定。痊愈：疼痛、腫脹等癥狀消失，肢體活動(dòng)不受限，中醫(yī)證候評(píng)分降低≥95%，血液流變學(xué)指標(biāo)恢復(fù)正常；顯效：疼痛、腫脹等癥狀明顯改善，肢體活動(dòng)輕微受限，70%≤中醫(yī)證候評(píng)分降低＜95%，血液流變學(xué)指標(biāo)接近正常；有效：疼痛、腫脹等癥狀有所好轉(zhuǎn)，肢體活動(dòng)仍明顯受限，30%≤中醫(yī)證候評(píng)分降低＜70%，血液流變學(xué)指標(biāo)有改善；無效：疼痛、腫脹等癥狀無改善，肢體活動(dòng)無改善，中醫(yī)證候評(píng)分降低＜30%，血液流變學(xué)指標(biāo)無明顯變化?？傆行?（痊愈+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

4.2 2 組臨床療效比較見表1。觀察組總有效率96.00%，高于對(duì)照組84.00%（P＜0.05）。

4.3 2 組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較見表2。治療前，2 組疼痛、腫脹、肢體活動(dòng)受限、瘀斑、失眠、口干、便秘等中醫(yī)證候評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，2 組以上各中醫(yī)證候評(píng)分均降低（P＜0.05），且觀察組低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表2 2 組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較（±s）分

表2 2 組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較（±s）分

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對(duì)照組治療后比較，P＜0.05

便秘1.92±0.31 0.68±0.16①②1.95±0.34 1.27±0.29①組 別觀察組對(duì)照組時(shí) 間治療前治療后治療前治療后例數(shù)50 50 50 50疼痛4.27±1.30 1.03±0.35①②4.19±1.25 2.14±0.46①腫脹4.18±1.46 1.11±0.32①②4.24±1.40 1.98±0.35①肢體活動(dòng)受限4.54±1.11 0.98±0.24①②4.49±1.05 1.76±0.30①瘀斑3.95±0.87 0.94±0.21①②3.90±0.82 1.64±0.26①失眠2.06±0.42 0.75±0.20①②2.10±0.45 1.23±0.25①口干1.97±0.33 0.64±0.18①②2.00±0.36 1.12±0.23①

4.4 2 組治療前后血漿黏度、全血黏度及纖維蛋白原水平比較見表3。治療前，2 組血漿黏度、全血黏度低切、全血黏度高切及纖維蛋白原水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，2 組血漿黏度、全血黏度低切、全血黏度高切及纖維蛋白原水平均降低（P＜0.05），且觀察組低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表3 2 組治療前后血漿黏度、全血黏度及纖維蛋白原水平比較（±s）

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對(duì)照組治療后比較，P＜0.05

纖維蛋白原（g/L）4.91±0.80 2.64±0.36①②4.85±0.75 3.42±0.47①組 別觀察組對(duì)照組時(shí) 間治療前治療后治療前治療后例數(shù)50 50 50 50血漿黏度（mPa·s）2.83±0.35 1.17±0.24①②2.88±0.39 1.76±0.28①全血黏度低切（mPa·s）15.36±2.80 9.52±1.16①②16.08±2.74 12.22±2.05①全血黏度高切（mPa·s）8.04±0.60 4.13±0.41①②7.95±0.58 5.98±0.52①

4.5 2 組治療前后血清IL-1β、IL-6、TNF-α 水平比較見表4。治療前，2 組血清IL-1β、IL-6、TNF-α 水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，2 組血清IL-1β、IL-6、TNF-α 水平均降低（P＜0.05），且觀察組低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表4 2 組治療前后血清IL-1β、IL-6、TNF-α 水平比較（±s）

表4 2 組治療前后血清IL-1β、IL-6、TNF-α 水平比較（±s）

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對(duì)照組治療后比較，P＜0.05

TNF-α（ng/L）64.55±7.28 43.46±6.19①②63.90±8.15 54.28±7.13①組 別觀察組對(duì)照組時(shí) 間治療前治療后治療前治療后例數(shù)50 50 50 50 IL-1β（pg/L）58.95±10.26 23.72±6.50①②60.24±11.02 38.16±8.15①IL-6（pg/L）45.36±8.12 16.54±4.28①②44.70±7.56 27.33±5.94①

5 討論

急性軟組織損傷在骨科中屬常見病、多發(fā)病，其主要機(jī)制為局部損傷導(dǎo)致毛細(xì)血管破裂或通透性增加，破壞血液循環(huán)，引起局部組織缺氧、缺血，致出現(xiàn)局部疼痛、腫脹、活動(dòng)度受限等一系列癥狀[4]。目前，西醫(yī)針對(duì)急性軟組織損傷以對(duì)癥治療為主。其中雙氯芬酸鈉緩釋片為一種非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥，對(duì)環(huán)氧酶（COX）活性具有抑制作用，可阻斷花生四烯酸（ARA）轉(zhuǎn)化為前列腺素（PG），且對(duì)ARA 與甘油三酯（TG）的結(jié)合具有促進(jìn)作用，從而降低細(xì)胞內(nèi)游離的ARA 水平，抑制白三烯的合成，以此發(fā)揮鎮(zhèn)痛、抗炎作用[5]。但僅采取消炎、止痛措施難以從根本上解決問題，近年來筆者臨床觀察發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合中醫(yī)辨證施治療法治療急性軟組織損傷可達(dá)到標(biāo)本兼治、事半功倍的效果。

急性軟組織損傷屬中醫(yī)學(xué)傷筋范疇。主要因外傷致筋肉、脈絡(luò)受損，氣血運(yùn)行不暢，致氣滯血瘀，不通則痛，表現(xiàn)為疼痛、腫脹；血溢脈外，離經(jīng)之血溢于皮下而見青紫或瘀斑；瘀血停滯日久則積而化熱，致局部發(fā)熱、紅腫；氣血凝滯，不能濡潤筋脈而致肢體活動(dòng)受限。以氣滯血瘀為主要病因病機(jī)，故治療應(yīng)以益氣通絡(luò)、活血化瘀為主要原則。本研究所用損傷一號(hào)方具有益氣活血化瘀、清熱涼血、消腫止痛的功效。方中當(dāng)歸活血通經(jīng)、祛瘀止痛，丹參活血祛瘀、通經(jīng)止痛、涼血消癰，桃仁、川芎活血化瘀、消腫止痛，共為君藥，有活血化瘀、通絡(luò)止痛、涼血消腫作用。紅花活血通經(jīng)、散瘀止痛，莪術(shù)、三棱破血行氣、消積止痛，木香行氣止痛、溫通走竄，共為臣藥，有通絡(luò)行氣、散瘀止痛功效，并能增強(qiáng)君藥活血化瘀功效。北柴胡疏散退熱，生地黃清熱涼血，茯苓利水消腫，赤芍清熱涼血、散瘀止痛，共為佐藥，有清熱涼血、利水消腫功效。甘草調(diào)和諸藥，為使藥。諸藥共奏活血化瘀、行氣通絡(luò)、清熱涼血、消腫止痛之效，適用于治療急性軟組織損傷氣滯血瘀證。本研究結(jié)果顯示，治療后，觀察組總有效率高于對(duì)照組，且觀察組各項(xiàng)中醫(yī)證候評(píng)分低于對(duì)照組，提示與單使用雙氯芬酸鈉緩釋片治療比較，聯(lián)合使用損傷一號(hào)方治療急性軟組織損傷可進(jìn)一步提升療效，有效緩解患者臨床癥狀。

現(xiàn)代藥理研究表明，丹參活性成分丹參酮ⅡA 可通過細(xì)胞外信號(hào)調(diào)節(jié)激酶-2（ERK-2）信號(hào)通路對(duì)血小板活化產(chǎn)生抑制作用，起到抗血小板聚集作用[6]，同時(shí)可通過對(duì)核轉(zhuǎn)錄因子-κB（NF-κB）信號(hào)通路發(fā)揮抗炎效果[7]；桃仁提取物有降低血液黏度、抑制血栓形成等作用[8]；赤芍含赤芍總苷，有抗血栓、抗凝血作用[9]；土鱉蟲含揮發(fā)油、β-谷甾醇、尿囊素等成分，有抑制血小板聚集、抗血栓、抗凝血、消腫及止痛作用[10]；木香含生物堿、倍半萜類揮發(fā)油及酯類成分，有抑制炎癥反應(yīng)、鎮(zhèn)痛、解痙作用[11]；紅花有效成分紅花黃色素有降低血漿黏度、抑制血栓形成、消炎、鎮(zhèn)痛作用[12]。程延等[13]研究表明，軟組織損傷后局部組織釋放大量炎性物質(zhì)，導(dǎo)致毛細(xì)血管通透性、微循環(huán)障礙增加，纖維蛋白原含量增高，而進(jìn)一步導(dǎo)致瘀阻和血流減慢，并形成惡性循環(huán)。炎癥反應(yīng)指標(biāo)與急性組織損傷嚴(yán)重程度密切相關(guān)[14]。血清IL-1β 是IL-1 家族中的重要成員，為一種重要的炎性反應(yīng)介質(zhì)，可發(fā)揮介導(dǎo)炎癥反應(yīng)作用，當(dāng)軟組織受損后炎癥部位IL-1β 濃度明顯升高，且對(duì)其他促炎因子的釋放具有誘導(dǎo)作用，并維持和促進(jìn)炎癥反應(yīng)[15]。血清IL-6 是由單核巨噬細(xì)胞和T、β 細(xì)胞所分泌，該細(xì)胞因子參與了機(jī)體免疫應(yīng)答，并具有促進(jìn)炎癥反應(yīng)作用，可誘導(dǎo)T 細(xì)胞激活增殖、分化和β 細(xì)胞分化，IL-6 水平越高則軟組織損傷越嚴(yán)重[16]。血清TNF-α 是由巨噬細(xì)胞分泌的細(xì)胞因子，可誘導(dǎo)產(chǎn)生多種細(xì)胞因子和炎癥反應(yīng)，并對(duì)溶酶體的釋放有促進(jìn)作用，而導(dǎo)致組織細(xì)胞損傷，使大量炎癥介質(zhì)聚集，其表達(dá)水平與損傷程度呈正相關(guān)[17]。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后血漿黏度、全血黏度低切、全血黏度高切及纖維蛋白原水平均低于對(duì)照組，血清炎癥因子IL-1β、IL-6 及TNF-α 水平均低于對(duì)照組。提示損傷一號(hào)方聯(lián)合雙氯芬酸鈉緩釋片治療急性軟組織損傷患者可有效改善患者血液流變學(xué)指標(biāo)，減輕患者機(jī)體炎癥反應(yīng)。

綜上，采用中藥損傷一號(hào)方聯(lián)合雙氯芬酸鈉緩釋片治療急性軟組織損傷療效顯著，在緩解患者臨床癥狀、改善血液流變學(xué)指標(biāo)、減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)方面具有積極作用。