胡運(yùn)庭，王浩，徐雨薇，王劍

衢州市中醫(yī)醫(yī)院肝膽外科，浙江 衢州 324000

急性膽囊炎是臨床常見的急性消化道疾病，以右上腹疼痛、惡心、嘔吐為主要臨床表現(xiàn)[1]。臨床對(duì)于符合保守治療指征的患者，首選利膽、消炎、止痛、解痙等藥物治療，大多患者經(jīng)過規(guī)范治療后能夠取得積極效果，但也存在不良反應(yīng)多、耐藥性增加、部分患者療效差等局限性[2-3]。中醫(yī)將急性膽囊炎歸屬于黃疸、脅痛范疇，其中肝膽濕熱證為臨床常見證型，病機(jī)為肝失疏泄、膽汁淤積、濕熱蘊(yùn)結(jié)，以疏肝利膽、清熱利濕為治療原則。清肝利膽湯有清瀉肝膽實(shí)火、清利濕熱的功效。本研究觀察清肝利膽湯加減輔助西藥治療肝膽濕熱型急性膽囊炎的臨床療效，結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)符合文獻(xiàn)[4]中急性膽囊炎診斷標(biāo)準(zhǔn)。存在右上腹痛、壓痛、Murphy 征陽性；全身炎癥表現(xiàn)：發(fā)熱及白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、C-反應(yīng)蛋白（CRP）升高；影像學(xué)檢查提示膽囊增大、膽囊壁增厚、結(jié)石、積液存在。

1.2 辨證標(biāo)準(zhǔn)符合《膽囊炎中醫(yī)診療專家共識(shí)意見（2017）》[5]中肝膽濕熱證辨證標(biāo)準(zhǔn)。脅肋脹痛，面目俱黃，寒戰(zhàn)高熱，胸悶納呆，口苦口干，惡心反胃，大便干結(jié)，小便黃赤，舌紅苔黃膩，脈弦或弦滑、弦數(shù)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)符合診斷、辨證標(biāo)準(zhǔn)；年齡≥18 歲；生命體征平穩(wěn)，無嚴(yán)重臟腑器質(zhì)性病變或其他嚴(yán)重并發(fā)癥；肝功能正常；符合保守治療指征；患者自愿參與本研究，均簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)合并膽囊穿孔及嚴(yán)重膽道感染、膽道梗阻；有惡性腫瘤或過敏體質(zhì)；有慢性胃炎、食管炎、消化道潰瘍等其他消化道疾??；有精神系統(tǒng)疾病。

1.5 一般資料選擇2022 年1 月—2023 年5 月在衢州市中醫(yī)醫(yī)院接受治療的96 例急性膽囊炎肝膽濕熱證患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組、對(duì)照組各48 例。對(duì)照組男29 例，女19 例；年齡24～60 歲，平均（43.75±9.96）歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）20～32，平均24.58±3.25；病程3～22 h，平均（13.30±3.86）h。試驗(yàn)組男27 例，女21 例；年齡26～58 歲，平均（44.10±9.34）歲；BMI 19～33，平均24.74±3.49；病程4～19 h，平均（12.95±3.61）h。2 組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究通過衢州市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)（2023-08-225）。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組給予利膽、止痛解痙、抗感染等常規(guī)西藥治療。具體治療藥物如下：硫酸鎂鈉鉀口服用濃溶液（Beaufour Ipsen Industrie， 國藥準(zhǔn)字HJ20220094）10 mL，每天3 次；鹽酸消旋山莨菪堿注射液（杭州民生藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H33021707）10 mL 靜脈滴注，每天2 次；左氧氟沙星氧化鈉注射液（浙江醫(yī)藥股份有限公司新昌制藥廠，國藥準(zhǔn)字H20213510）靜脈滴注，每次0.2 g，每天2 次；奧硝唑注射液（成都市海通藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20223837）靜脈滴注，每次0.5 g，每天2 次。連續(xù)治療7 d。

2.2 試驗(yàn)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用清肝利膽湯加減治療。處方：柴胡20 g，黃芩18 g，白芍、黃連、大黃、茵陳、龍膽草、枳實(shí)、郁金、青蒿各15 g，敗醬草、赤芍各12 g，生甘草6 g。腹脹明顯者加厚樸15 g；黃疸重者加金錢草9 g，茵陳6 g；脅痛甚者加延胡索9 g；大便不通者加虎杖6 g；小便不利者加通草6 g，澤瀉9 g。每天1 劑，加水煎煮至200 mL，分早晚2 次服用，連續(xù)治療7 d。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo)①中醫(yī)證候積分。參照文獻(xiàn)[6]對(duì)2 組治療前后寒戰(zhàn)高熱、脅肋脹痛、面目俱黃、胸悶納呆、口苦口干等中醫(yī)證候進(jìn)行評(píng)分，根據(jù)癥狀的無、輕度、中度、重度嚴(yán)重程度分別計(jì)0、2、4、6 分，得分越高表明癥狀越嚴(yán)重。②臨床癥狀消失時(shí)間。記錄2 組發(fā)熱、右上腹痛、腹部壓痛、胃腸道癥狀消失所需時(shí)間。③炎癥指標(biāo)。抽取患者外周空腹靜脈血3 mL，采用全自動(dòng)血液分析儀檢測(cè)2 組治療前后WBC 水平，采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定2 組治療前后血清CRP、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料采用百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1 療效標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)[6]擬定。治愈：腹痛、壓痛、發(fā)熱等臨床癥狀和體征消失，影像學(xué)顯示膽囊正常，中醫(yī)證候積分減少≥95%；顯效：腹痛、壓痛、發(fā)熱等臨床癥狀和體征顯著改善，影像學(xué)顯示膽囊壁變光滑，70%≤中醫(yī)證候積分減少＜95%；好轉(zhuǎn)：腹痛、壓痛、發(fā)熱等臨床癥狀和體征有所改善，影像學(xué)顯示膽囊壁仍毛躁，但有所好轉(zhuǎn)，30%≤中醫(yī)證候積分減少＜70%；無效：腹痛、壓痛、發(fā)熱等癥狀無變化甚至加重，影像學(xué)顯示膽囊無好轉(zhuǎn)，中醫(yī)證候積分減少＜30%?？傆行?（治愈+顯效+好轉(zhuǎn)）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

4.2 2 組臨床療效比較見表1。試驗(yàn)組總有效率91.67%，高于對(duì)照組75.00%（P＜0.05）。

表1 2 組臨床療效比較例（%）

4.3 2 組臨床癥狀消失時(shí)間比較見表2。試驗(yàn)組發(fā)熱、右上腹痛、腹部壓痛、胃腸道癥狀消失時(shí)間較對(duì)照組縮短（P＜0.05）。

表2 2 組臨床癥狀消失時(shí)間比較（±s）d

表2 2 組臨床癥狀消失時(shí)間比較（±s）d

注：①與對(duì)照組比較，P＜0.05

胃腸道癥狀5.85±1.16①6.64±1.30組 別試驗(yàn)組對(duì)照組例數(shù)48 48發(fā)熱2.46±0.62①3.09±0.57右上腹痛3.86±0.53①4.27±0.62腹部壓痛4.11±0.87①4.78±1.05

4.4 2 組治療前后炎癥指標(biāo)比較見表3。2 組治療前WBC、CRP、TNF-α 水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。2 組治療后WBC、CRP、TNF-α 水平均較治療前降低（P＜0.05），且試驗(yàn)組治療后各項(xiàng)炎癥指標(biāo)水平低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表3 2 組治療前后炎癥指標(biāo)比較（±s）

表3 2 組治療前后炎癥指標(biāo)比較（±s）

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對(duì)照組治療后比較，P＜0.05

TNF-α（ng/L）45.44±8.61 14.68±3.16①②45.89±9.05 19.77±4.02①組 別試驗(yàn)組對(duì)照組時(shí) 間治療前治療后治療前治療后例數(shù)48 48 48 48 WBC（×109/L）16.37±3.10 8.83±1.96①②16.20±2.98 10.35±2.41①CRP（mg/L）26.74±6.65 9.62±2.50①②27.04±5.83 13.59±2.73①

4.5 2 組治療前后中醫(yī)證候積分比較見表4。2 組治療前寒戰(zhàn)高熱、脅肋脹痛、面目俱黃、胸悶納呆、口苦口干中醫(yī)證候積分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。2 組治療后寒戰(zhàn)高熱、脅肋脹痛、面目俱黃、胸悶納呆、口苦口干中醫(yī)證候積分較治療前降低（P＜0.05），且試驗(yàn)組治療后中醫(yī)證候積分低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表4 2 組治療前后中醫(yī)證候積分比較（±s）分

表4 2 組治療前后中醫(yī)證候積分比較（±s）分

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對(duì)照組治療后比較，P＜0.05

口苦口干4.10±0.71 1.53±0.46①②4.16±0.65 2.03±0.59①組 別試驗(yàn)組對(duì)照組時(shí) 間治療前治療后治療前治療后例數(shù)48 48 48 48寒戰(zhàn)高熱4.43±0.73 1.64±0.39①②4.37±0.66 2.08±0.52①脅肋脹痛4.39±0.56 1.30±0.34①②4.41±0.47 1.90±0.38①面目俱黃4.41±0.34 1.17±0.29①②4.38±0.40 1.75±0.35①胸悶納呆4.25±0.61 1.46±0.32①②4.30±0.57 2.11±0.46①

5 討論

中醫(yī)將急性膽囊炎歸屬于黃疸、脅痛范疇，肝失疏泄，則膽腑下行功能失調(diào)，膽汁郁滯，發(fā)而為病。臨床以肝膽濕熱證多見，治療應(yīng)以疏肝利膽、清熱利濕為主。清肝利膽湯為醫(yī)院自擬方劑，由龍膽瀉肝湯化裁而來，方中柴胡疏泄肝膽，白芍柔肝止痛、斂陰養(yǎng)血，黃芩清熱瀉火、燥濕解毒，枳實(shí)破氣消積、瀉熱降濁，共為君藥。黃連、茵陳清熱利濕、利膽退黃，大黃善攻下瀉熱，兼逐瘀解毒、利濕退黃，郁金清心解郁、利膽退黃，共為臣藥；青蒿清透少陽邪熱、泄肝膽熱，龍膽草清利肝膽濕熱，敗醬草清熱解毒、排膿消癰，赤芍清熱涼血，共為佐藥；生甘草為使藥，調(diào)和諸藥。藥物配伍，共同發(fā)揮疏肝利膽、清熱燥濕、化瘀止痛的作用。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組總有效率高于對(duì)照組，中醫(yī)證候（寒戰(zhàn)高熱、脅肋脹痛、面目俱黃、胸悶納呆、口苦口干）積分低于對(duì)照組，提示清肝利膽湯加減輔助治療急性膽囊炎效果顯著，能夠有效減輕患者臨床癥狀。

發(fā)熱、腹痛、惡心、嘔吐是急性膽囊炎的主要臨床癥狀，也是造成患者病痛的主要原因。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組臨床癥狀消失時(shí)間均較對(duì)照組縮短，提示清肝利膽湯加減輔助治療能夠加快患者恢復(fù)，減輕臨床癥狀?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，柴胡具有良好的解熱鎮(zhèn)痛、抗炎、抗菌的作用，可減輕發(fā)熱、疼痛癥狀；同時(shí)柴胡可降低膽固醇，加速肝細(xì)胞再生和磷脂及膽酸分泌，促進(jìn)膽汁分泌、減輕肝損傷，進(jìn)一步減輕腹痛[7-8]；黃芩、茵陳可調(diào)控膽固醇代謝，減少肝細(xì)胞內(nèi)膽固醇瘀滯，促進(jìn)膽汁排泄[9-10]。

急性膽囊炎是一種炎癥性疾病，急性期伴有嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)，以WBC、CRP、TNF-α 等炎癥指標(biāo)異常升高為臨床表現(xiàn)[11]。本研究發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組WBC、CRP、TNF-α 水平均低于對(duì)照組，表明清肝利膽湯輔助治療能夠有效減輕患者炎癥反應(yīng)。研究發(fā)現(xiàn)黃芩有較廣的抗菌譜，對(duì)球菌、桿菌均有抑制作用，其水煎劑有抗炎、免疫促進(jìn)作用，可通過抑制膽囊內(nèi)細(xì)胞感染和提升機(jī)體免疫力發(fā)揮抗炎作用[12]；茵陳、青蒿、大黃有顯著的抗炎、抗菌作用，可抑制TNF-α、白細(xì)胞介素-6 等炎癥因子的表達(dá)而減輕炎癥反應(yīng)[13-15]；柴胡中的有效成分皂苷類能夠減少CRP、TNF-α 等炎癥因子的釋放，發(fā)揮抗炎功效[16]。

綜上所述，清肝利膽湯加減輔助西藥治療急性膽囊炎肝膽濕熱證，能夠提高臨床療效，加快患者恢復(fù)，減輕炎癥反應(yīng)。