顏彤，夏智勇，劉勝鳳，黃展鵬

(川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科,南充 637000)

宮腔粘連(IUA)是指子宮內(nèi)膜基底層受到破壞后,導(dǎo)致完全或不全宮腔閉塞,患者主要表現(xiàn)為月經(jīng)紊亂,嚴(yán)重者可導(dǎo)致生殖問題。Joseph Asherman最先定義了結(jié)構(gòu)性閉經(jīng)和子宮內(nèi)膜粘連之間的聯(lián)系并在1950年提出了“創(chuàng)傷性宮腔粘連”的定義[1],故IUA又稱Asherman綜合征。隨著宮腔內(nèi)操作的廣泛應(yīng)用及無痛人工流產(chǎn)的大力推廣,IUA患病人數(shù)也逐年增加[2]。IUA患者治療周期長、治療復(fù)雜、療效差、經(jīng)濟(jì)壓力大,術(shù)后患者仍可能無法正常妊娠,夫妻雙方均接受著來自社會、家庭等各方面引起的心理壓力,尤其女性壓力更重,長期壓力不僅嚴(yán)重影響患者的身心健康,也可能會影響患者的生育能力。心理狀況失衡不僅對于生存質(zhì)量有影響[3],焦慮抑郁還會影響多種疾病的轉(zhuǎn)歸[4-6]。本項(xiàng)目擬研究IUA的影響因素及不同程度IUA患者的術(shù)后心理狀況,分析影響IUA患者心理健康的可能因素,為IUA患者術(shù)后心理健康指導(dǎo)提供依據(jù)。

一、對象與方法

1.研究對象:2020年1月1日至2021年8月31日在我院診斷為IUA且行宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)(TCRA),并且在我院接受了系統(tǒng)性治療[7]的患者。

納入標(biāo)準(zhǔn):符合美國生殖協(xié)會(AFS)IUA診斷標(biāo)準(zhǔn)[8];接受了TCRA及系統(tǒng)性治療,臨床資料完整;對答切題,意識清晰,能正確理解問卷相關(guān)內(nèi)容、語言溝通無障礙及口頭提供知情內(nèi)容。

排除標(biāo)準(zhǔn):符合國際疾病分類-10(ICD-10)的任一精神障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)[9];合并有宮腔其他疾病,如子宮肌瘤、息肉、胚物殘留等;合并子宮、卵巢、乳腺等惡性腫瘤、患血栓風(fēng)險高疾病、高血壓及糖尿病等慢性疾病;不明原因出現(xiàn)陰道出血;近半年內(nèi)長期服用激素類藥物(雌孕激素類藥物)或既往性激素水平異常、既往或現(xiàn)患多囊卵巢綜合征、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)>28 kg/m2;已放置宮內(nèi)節(jié)育器;宮腔粘連分離手術(shù)失敗、隨訪失訪或術(shù)后復(fù)查時間間隔不足1個月。

共納入220例符合標(biāo)準(zhǔn)的IUA患者,根據(jù)粘連程度分為輕度組(92例)、中度組(76例)和重度組(52例)。術(shù)后2年通過電話隨訪或門診面對面詢問患者人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料、現(xiàn)狀心理情況(問卷或協(xié)助填寫量表)以及月經(jīng)恢復(fù)情況。

本研究方案獲得川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)[2019ER(R)042-01]。所有參與者簽署了知情同意書。

2.IUA患者TCRA術(shù)后的系統(tǒng)性治療[7]:宮腔放置球囊7～10 d,并輔助雌激素治療法[月經(jīng)來潮第5天開始服用補(bǔ)佳樂(戊酸雌二醇;拜耳,德國)每日早晚各2片(4 mg/d),連續(xù)服用21 d,總共3～4個月經(jīng)周期];每月月經(jīng)干凈后3～7 d天復(fù)查宮腔鏡1次,共復(fù)查3～4次;根據(jù)宮腔恢復(fù)情況,結(jié)合患者既往病史及自身需求指導(dǎo)患者受孕或建議生殖科門診進(jìn)一步就診。

3.臨床判定:(1)IUA程度評估:根據(jù)AFS宮腔粘連分類標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評分[8]。粘連范圍:粘連累計(jì)宮腔范圍<1/3計(jì)1分,1/3～2/3計(jì)2分,>2/3計(jì)4分;粘連類型:薄粘連計(jì)1分,較菲薄粘連重、未達(dá)致密粘連計(jì)2分,致密的肌性粘連計(jì)4分;月經(jīng)類型:正常月經(jīng)計(jì)1分,月經(jīng)減少計(jì)2分,無月經(jīng)來潮計(jì)4分。總分為3個評分總和,輕度粘連1～4分,中度粘連 5～8分,重度粘連9～12分。(2)月經(jīng)情況評估:按照經(jīng)量、周期情況分為明顯改善(無月經(jīng)來潮患者經(jīng)量、周期及經(jīng)期均恢復(fù)到原來既往月經(jīng)情況或相差不明顯;月經(jīng)量減少患者則月經(jīng)量恢復(fù)到原來正常月經(jīng)量或相差不明顯)、改善(無月經(jīng)來潮患者恢復(fù)月經(jīng),但月經(jīng)量較既往量減少;月經(jīng)量減少患者月經(jīng)量有所增加,但月經(jīng)量仍未恢復(fù)到既往情況)、無改善(無月經(jīng)來潮患者仍然無月經(jīng)來潮或點(diǎn)滴狀陰道流血,經(jīng)期短;月經(jīng)量減少者與術(shù)前比較無明顯變化或減少)。總有效率=(改善+明顯改善)例數(shù)/總例數(shù)×100%;無效率=無改善例數(shù)/總例數(shù)×100%。

4.人口學(xué)特征問卷調(diào)查:包括年齡、居住地(城市或鄉(xiāng)村)、教育水平(詢問最高學(xué)歷,輔助判定患者對疾病的認(rèn)知)、家庭年收入(詢問主要以誰為主)、夫妻關(guān)系(詢問每周性生活次數(shù)、每周家庭活動次數(shù)、每周吵架次數(shù)、每周聚餐次數(shù)等,綜合評判妻子與丈夫間關(guān)系。分為“好”、“一般”、“不好”)、治療目的(生育、月經(jīng)、腹痛等,可多項(xiàng)選擇)、子女?dāng)?shù)量(術(shù)前)、宮腔粘連有關(guān)的住院次數(shù)、既往宮腔操作史。

5.心理狀況評估工具與方法:分別選用漢密爾頓焦慮量表(HAMA)、漢密爾頓抑郁量表(HAMD)[10]評估患者的焦慮、抑郁情緒。其中,HAMA共14項(xiàng),總分56分,按照得分評定為沒有焦慮狀態(tài)(總分<7)、可能有焦慮(7分≤總分<14分)、肯定存在焦慮(14分≤總分<21分)、明顯焦慮(21分≤總分<29分)和嚴(yán)重焦慮(總分≥29分);HAMD共24項(xiàng),總分54分,按照得分評定為正常(總分<8分)、可能有抑郁癥(8分≤總分<20分)、肯定有抑郁癥(20分≤總分≤35分)和嚴(yán)重抑郁癥(總分>35分)。以上兩種評分均為得分越低越好。

二、結(jié)果

1.人口學(xué)特征:在這項(xiàng)研究中,總共采訪了220名符合條件的IUA患者。參與者年齡為(32.69±4.90)歲。治療的目(可多選)是生育(94.54%)、閉經(jīng)(3.64%)、腹痛(2.72%);超過一半(58.18%)未受過?？萍耙陨系母叩冉逃?一半以上沒有孩子(53.64%);鄉(xiāng)村居民占60.00%;一半以上的夫妻(53.64%)雙方一起承擔(dān)家庭開銷;超過一半(62.27%)夫妻關(guān)系好;絕大多數(shù)(95.00%)有過宮腔操作史(表1)。

表1 不同程度IUA患者人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料比較[(-±s),n(%)]

納入患者依據(jù)術(shù)前宮腔粘連程度分為輕、中、重度粘連3組。3組患者間年齡、教育水平、家庭居住地、家庭收入構(gòu)成、術(shù)前孩子數(shù)目比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。3組患者間夫妻關(guān)系、宮腔操作次數(shù)比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.001),表現(xiàn)為夫妻關(guān)系好、宮腔操作次數(shù)少者宮腔粘連程度更低(表1)。

2.TCRA術(shù)后月經(jīng)改善情況:3組宮腔粘連患者TCRA術(shù)后2年月經(jīng)改善情況比較,輕、中、重度粘連組患者的月經(jīng)改善總有效率分別為90.22%、78.95%、63.46%,組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),輕度粘連組月經(jīng)改善最明顯,重度粘連組月經(jīng)改善最差(表2)。

表2 不同程度IUA患者術(shù)后2年月經(jīng)改善情況比較[n(%)]

3.不同IUA程度患者術(shù)后2年焦慮/抑郁評分差異分析:輕、中、重度粘連組HAMA評分分別為(6.29±4.42)分、(7.83±5.31)分、(8.54±5.14)分,HAMD評分分別為(6.10±4.51)分、(8.00±5.55)分、(8.77±5.72)分;其中輕度粘連組HAMA、HAMD評分均顯著低于中度、重度粘連組(P<0.05),而中度粘連組與重度粘連組間HAMA、HAMD評分比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)(表3)。

表3 不同程度IUA患者術(shù)后2年HAMA與HAMD評分比較[(-±s)]

三、討論

宮腔粘連(IUA)是指子宮內(nèi)膜基底層受到破壞后,導(dǎo)致完全或不全宮腔閉塞,患者主要表現(xiàn)為月經(jīng)紊亂,嚴(yán)重者可影響生殖問題[2]。

在本研究中,不同程度IUA患者的教育水平并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。伊朗的一項(xiàng)研究也發(fā)現(xiàn)患者的教育水平與心理健康狀況之間沒有關(guān)聯(lián)[11]。但有研究表明,教育背景較好的生育困難婦女可能會有較低水平的焦慮抑郁癥狀[12]。教育水平與IUA患者焦慮/抑郁狀態(tài)間的關(guān)系存在爭議,在未來研究中需進(jìn)一步驗(yàn)證。

本研究結(jié)果顯示,多次進(jìn)行宮腔內(nèi)操作,患者宮腔粘連程度會隨之加重,可能是因?yàn)榉磸?fù)多次宮腔操作可能會增加內(nèi)膜損傷,引起子宮內(nèi)膜炎癥發(fā)生,導(dǎo)致子宮內(nèi)炎癥因子分泌增加,細(xì)胞因子的分泌異常、纖維化程度增加,加重了IUA的發(fā)生,這與其他研究[13-14]結(jié)果一致。

在傳統(tǒng)觀念中,生育常被認(rèn)為是履行婚姻角色所必需的,影響生育的疾病會讓眾多夫婦感到他們關(guān)系本質(zhì)可能會受到威脅。IUA嚴(yán)重影響患者的生育。有研究表明,IUA患者中,夫妻關(guān)系越好者粘連程度越輕[15];也有研究發(fā)現(xiàn)良好的夫妻及家庭關(guān)系,能減少焦慮/抑郁狀態(tài),進(jìn)而降低IUA程度,而IUA越重不孕的可能性越大[16]。本研究與以上研究結(jié)論基本一致,但由于本研究對于夫妻關(guān)系的評定方式欠缺客觀性,可能導(dǎo)致結(jié)果可能有少許偏差?；谝陨涎芯考敖Y(jié)論,可在今后治療IUA過程中可要求夫妻共同參與以及針對妻子的心理干預(yù),這樣可能有助于促進(jìn)患者的心理健康[17]。

有研究從分子機(jī)制及臨床療效分別證實(shí)了IUA患者術(shù)后放置球囊或雌激素周期療法均可有效預(yù)防宮腔再粘連[18-19],而術(shù)后放置宮腔球囊且聯(lián)合口服雌激素周期治療能夠有助于阻隔創(chuàng)面黏連,促進(jìn)自身創(chuàng)面修復(fù)及子宮內(nèi)膜生長與再生,減少再粘連形成,恢復(fù)宮腔形態(tài),降低復(fù)發(fā)率[20-21],最終改善治療效果。治療效果的主觀評判點(diǎn)在于月經(jīng)改善情況,本研究輕度粘連患者的月經(jīng)改善總有效率達(dá)90.22%,而中度、重度粘連患者的月經(jīng)改善總有效率分別78.95%、63.46%,隨著粘連程度越重,月經(jīng)改善率逐漸下降。

本研究選用了漢密爾頓焦慮、抑郁量表(HAMA、HAMD)評估患者的焦慮、抑郁狀況,該量表在臨床上具有良好的信度和效度[22]。本研究發(fā)現(xiàn),輕度粘連患者術(shù)后焦慮/抑郁評分顯著低于中、重度粘連患者。IUA癥狀可以導(dǎo)致情緒變化,而反過來情緒變化又影響著IUA的治療效果[23]。在謝美連等[24]的臨床研究中證實(shí)IUA患者在接受TCRA術(shù)后,給予優(yōu)質(zhì)護(hù)理干預(yù),可顯著改善患者心理狀況,降低疼痛程度,提高生活質(zhì)量,提高患者治愈效果。這也在一定程度上證實(shí)IUA程度與心理狀況的關(guān)系。

應(yīng)該注意到本項(xiàng)研究的幾個局限性。第一個限制涉及所使用的測量方法,我們對“心理困擾”的定義是基于自我評定的問卷或是電話隨訪,而不是基于臨床診斷訪談,由更為專業(yè)的精神心理科醫(yī)師進(jìn)行單獨(dú)評定;第二,目前的研究只在單獨(dú)的一個醫(yī)院病房進(jìn)行,數(shù)據(jù)量少,第三,本項(xiàng)研究沒有總體分析IUA相關(guān)因素與術(shù)后心理狀況間的關(guān)系,這是一個重要的問題,進(jìn)一步的研究應(yīng)該增加這樣的關(guān)系分析。但本研究主要關(guān)注的是IUA的相關(guān)因素以及術(shù)后心理狀況相關(guān)的臨床資料,包括與IUA相關(guān)因素和病情嚴(yán)重程度間的關(guān)系,因此,本研究對IUA的預(yù)防和干預(yù)有一定的參考價值。此外,由于研究設(shè)計(jì)的局限性,沒有設(shè)術(shù)前術(shù)后對照組,我們無法得到患者術(shù)前抑郁、焦慮和壓力水平具體評分的確切結(jié)論,也未分析干預(yù)前后心理狀況的變化水平。本研究由于存在以上局限性,故而僅能得出夫妻關(guān)系極大可能是IUA的重要影響因素,可在后期研究中追尋更確切的答案。基于以上數(shù)據(jù)及既往研究證據(jù),仍能得出宮腔操作次數(shù)是影響IUA的重要因素,且隨著粘連程度越重,月經(jīng)改善率逐漸下降,而且不同粘連程度對術(shù)后患者心理狀況有著明顯的影響。本研究可能為IUA的針對性干預(yù)措施提供某種依據(jù)。