李黎，楊曉榮，黃曉燦，王小艷，張明哲

(遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院1.生殖醫(yī)學(xué)中心;2.病理科,遵義 563000)

一、病例資料

患者,女,36歲,因“擬行冷凍胚胎移植,要求手術(shù)處理子宮肌瘤”于2023年1月7日就診于遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)病區(qū)。主訴2012年體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤,直徑約2.0 cm,無月經(jīng)改變癥狀,未定期隨診。2021年,復(fù)查陰道彩超提示子宮肌瘤增大至直徑約6.0 cm,因患者備孕需求,選擇海扶治療。2022年7月患者因備孕失敗多年,就診于我院行輔助生殖助孕。移植前因患者陰道彩超提示:子宮后壁肌間見一6.9 cm×6.1 cm×4.3 cm低回聲團(tuán)塊,建議手術(shù)處理子宮肌瘤后再擇期行凍融胚胎移植(FET),患者拒絕手術(shù),要求直接移植胚胎,先后移植胚胎兩次均未成功。2022年11月12日外院行婦科四維B超:子宮前位,宮體大小7.1 cm×6.0 cm×7.3 cm,形態(tài)規(guī)則,表面光滑,實(shí)質(zhì)回聲強(qiáng)弱不等,光點(diǎn)分布欠均勻,宮腔線居中,于子宮體部靠后壁可見多個(gè)大小不等的低回聲結(jié)節(jié),較大的分別為2.1 cm×1.7 cm(M1)、3.5 cm×3.4 cm(M2)、1.5 cm×1.3 cm(M3)、5.0 cm×3.6 cm(M4)、1.5 cm×1.1 cm(M5),形態(tài)規(guī)則,邊界清,有包膜,內(nèi)光點(diǎn)分布欠均勻,M4、M5結(jié)節(jié)距宮內(nèi)膜分別為3.1 mm、33.2 mm;M2、M3結(jié)節(jié)緊貼宮內(nèi)膜中下段,M1結(jié)節(jié)緊貼宮內(nèi)膜中段,M1結(jié)節(jié)使宮內(nèi)膜受壓,宮頸長27 mm。三維成像:宮腔呈倒三角形。雙側(cè)宮角顯示,雙側(cè)宮角距高約26.3 mm。內(nèi)膜肌層結(jié)節(jié)帶回聲均勻,宮腔整體回聲均勻。子宮活動(dòng)度尚可,左側(cè)卵巢大小2.8 cm×1.5 cm×2.4 cm,右側(cè)卵巢大小3.2 cm×1.6 cm×2.6 cm。CDFI:宮體部靠后壁低回聲結(jié)節(jié)內(nèi)及周邊均可見點(diǎn)狀血流信號。超聲提示:1.子宮增大;2.子宮多發(fā)瘤(M1為粘膜下,2型;M2、M3為肌壁間,3型;M4、M5為肌壁間,4型)。2022年11月14日在該院行宮腔鏡檢查+子宮內(nèi)膜活檢術(shù),宮腔形狀輕度異常,宮腔中下段相對較開闊,前壁坡狀稍內(nèi)凸,中上段相對較窄,雙側(cè)宮角稍深;宮腔內(nèi)膜,內(nèi)膜粉黃色,腺體開口可見,雙側(cè)輸卵管開口可見。2022年11月18日病理結(jié)果提示:(子宮內(nèi)膜)CD138陽性細(xì)胞數(shù)2個(gè)/42個(gè)高倍鏡視野,結(jié)合組織活檢切片,診斷為增生期子宮內(nèi)膜。2023年1月7日患者就診我院生殖中心門診,復(fù)查陰道彩超示:子宮體大小為6.2 cm×6.7 cm×5.9 cm,形態(tài)飽滿,包膜欠光滑,子宮前、后壁見多個(gè)(約5～6個(gè))低回聲團(tuán)塊,邊界尚清,部分呈融合狀,最大4.5 cm×4.5 cm×3.8 cm,位于子宮后壁,一側(cè)突向內(nèi)膜,一側(cè)部分突出漿膜層,可見血流信號,血流阻力指數(shù)0.59(圖1),子宮內(nèi)膜厚0.6 cm,宮內(nèi)未見節(jié)育環(huán)聲像,宮頸不大,回聲均勻;雙附件,雙側(cè)卵巢回聲可見,雙附件未見明顯包塊;盆腔內(nèi)未見液性區(qū);符合子宮肌瘤聲像圖改變。建議先手術(shù)處理子宮肌瘤,以“女性不孕,子宮肌瘤”收入我院生殖醫(yī)學(xué)病區(qū)。既往人流一次,孕1產(chǎn)0,平素月經(jīng)規(guī)律,經(jīng)量均正常,無痛經(jīng)。

子宮前、后壁見多個(gè)(約5～6個(gè))低回聲團(tuán)塊,邊界尚清,紅色圈內(nèi)為子宮肌瘤。

入院后排除手術(shù)禁忌癥,在全麻下行經(jīng)腹子宮肌瘤切除術(shù),術(shù)中見腹腔無腹水,大網(wǎng)膜與子宮后壁及雙側(cè)附件廣泛膜狀粘連。婦科檢查:子宮如孕80 d大小,質(zhì)韌,活動(dòng)好,后壁稍突起,雙側(cè)附件區(qū)未捫及異常。子宮左后壁見一直徑約6.0 cm凸向漿膜層。術(shù)中大體標(biāo)本:腫瘤病灶共計(jì)3個(gè),以一個(gè)直徑約6 cm腫瘤病灶為中心,色灰白,質(zhì)韌,表面光滑;剖視其內(nèi)有一枚直徑約3 cm肌核,色灰黃,質(zhì)軟,呈魚肉樣改變;其右側(cè)壁見直徑約2.0 cm肌核,色灰白,質(zhì)韌,表面光滑(圖2)。向患者家屬交代病情后要求等術(shù)后石蠟病理結(jié)果明確后再擴(kuò)大手術(shù)。石蠟標(biāo)本病理結(jié)果提示:(子宮)子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤(低級別),平伴滑肌分化及梗死,脈管侵犯(+)。免疫組化結(jié)果:腫瘤細(xì)胞Vimentin(+++),CD10(+++),ER(+++),PR(+++)SMA(+),CK(偶見+/-),Desmin(-),結(jié)合CD34標(biāo)記結(jié)果脈管內(nèi)皮(+)提示腫瘤侵犯脈管(圖3、圖4)。術(shù)后診斷為:子宮內(nèi)膜低級別間質(zhì)肉瘤(Ib期)。補(bǔ)充手術(shù)治療,行腹腔鏡下全子宮+雙側(cè)附件切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)后病理提示子宮、附件及盆腔淋巴結(jié)均未見腫瘤累及。

子宮后壁完整切下來的腫塊,直徑約6.0 cm(紅色箭頭),剖視腫塊內(nèi)見一黃色病灶(黃色箭頭),為魚肉樣,直徑約3.0 cm,腫塊表面右側(cè)壁見直徑約2.0 cm病灶(綠色箭頭),質(zhì)韌,表面光滑。

A:CD10免疫組化結(jié)果陽性(100×);B:CD34免疫組化結(jié)果陽性(100×);C:ER免疫組化結(jié)果陽性(200×);D:PR免疫組化結(jié)果陽性(200×)。

100倍視野下可見腫瘤細(xì)胞在螺旋動(dòng)脈周圍呈螺旋狀排列,似增生期子宮內(nèi)膜間質(zhì)細(xì)胞,呈島狀彌漫浸潤肌層;400倍視野下,瘤細(xì)胞呈均一的短梭形,胞漿少,異型性小。

二、討論

子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤(endometrial stomal sarcoma,ESS)是來自于子宮內(nèi)膜間質(zhì)細(xì)胞的惡性腫瘤,由于缺乏臨床癥狀和特異性影像學(xué)特點(diǎn),且生長速度緩慢,故術(shù)前診斷該病比較困難,經(jīng)常與良性的子宮腫瘤,如子宮肌瘤、子宮腺肌瘤等難以區(qū)別。ESS發(fā)病較少見,包兩個(gè)類型,低級別ESS(low-grade endometrial stomal sarcoma,LGESS)和高級別ESS(high-grade endometrial stomal sarcoma,HGESS)。LGESS發(fā)病率不足子宮惡性腫瘤的1%,是第二常見的子宮間葉源性惡性腫瘤,僅次于子宮平滑肌肉瘤[1]。

ESS常常無特異性的臨床表現(xiàn),診斷性刮宮或子宮內(nèi)膜活檢雖有助于診斷,但敏感性較差。影像學(xué)檢查無論是B超、CT、MRI或PET/CT,都難于在術(shù)前區(qū)分腫瘤的良惡性。MRI彌散加權(quán)成像對腫瘤的定位和定性有幫助,但結(jié)果尚待證實(shí)。由于LGESS生長緩慢,臨床多見遠(yuǎn)期復(fù)發(fā),因而需要長期隨訪。復(fù)發(fā)部位以盆腔及腹腔多見,肺和陰道少見[2-7]。

術(shù)后確診ESS者需進(jìn)行ER和PR的檢驗(yàn)以鑒別是LGESS還是HGESS。LGESS的治療原則以手術(shù)為主,內(nèi)分泌治療、化療和/或放療為輔[8-12]。LGESS的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式是全子宮切除術(shù)及雙側(cè)附件切除術(shù),一般不常規(guī)行系統(tǒng)性盆腔及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除術(shù),但術(shù)中應(yīng)予探查,有淋巴結(jié)腫大或可疑轉(zhuǎn)移應(yīng)予切除。由于ESS常被誤診為子宮良性疾病,在實(shí)施手術(shù)后病理學(xué)檢查才得以確診,故多數(shù)患者需補(bǔ)做手術(shù)[13-16]。

通過此病例,我們可以看到,該患者有10年的的子宮肌瘤病史,但無任何癥狀,子宮肌瘤增大至直徑約6 cm,因有備孕需求,拒絕手術(shù),選擇了海扶治療。仍然未受孕后行輔助生殖技術(shù)助孕,先后移植胚胎兩次均失敗,擬進(jìn)行第3次冷凍胚胎移植時(shí),彩超提示肌瘤直徑達(dá)7 cm,生殖中心建議切除子宮肌瘤后再行FET。術(shù)后病理確診為LGESS。ESS在影像學(xué)檢查方面缺乏特異性,與子宮肌瘤在術(shù)前難于區(qū)別,因此臨床醫(yī)生也要足夠重視和警惕進(jìn)行性增大的子宮肌瘤,存在惡變的可能。對于生育年齡的婦女也應(yīng)建議患者盡早手術(shù)明確病理,避免盲目觀察,延誤診治,造成危及患者生命的嚴(yán)重后果。該例患者未重視進(jìn)行性緩慢增大的子宮肌瘤,多次因備孕放棄手術(shù),延誤治療時(shí)機(jī),造成腫瘤侵犯子宮后壁肌層及周圍脈管,無法保留子宮。如果患者愿意盡早手術(shù)確診為早期LGESS,若當(dāng)時(shí)未發(fā)生子宮脈管外轉(zhuǎn)移,或許可選擇保留子宮,行胚胎移植完成生育后再切除子宮。

雖然患者多次的彩超結(jié)果均提示病灶為子宮肌瘤,但臨床醫(yī)師還應(yīng)該關(guān)注超聲圖中的血流阻力指數(shù)的變化,若血流阻力指數(shù)進(jìn)行性降低,則需警惕肌瘤惡變可能,必要時(shí)行MRI檢查。本例患者2022年11月12日外院彩超提示宮體部靠后壁低回聲結(jié)節(jié)內(nèi)及周邊均可見點(diǎn)狀血流信號;2023年1月7日我院彩超提示可見血流信號,血流阻力指數(shù)0.59。研究提示肌瘤阻力指數(shù)(RI)與肌瘤大小之間呈負(fù)相關(guān),高速低阻力血流的多普勒彩色超聲檢查常見類型的包括:瘤體在2～4 cm 的小肌瘤,超聲表現(xiàn)為星點(diǎn)狀血流;瘤體在4 cm 以上的較大肌瘤,超聲表現(xiàn)為具有豐富血供,多位于黏膜下,具有典型酷似閃爍的“彩球”樣血流信號。當(dāng)子宮可見動(dòng)脈阻力降低或者阻力指數(shù)小于0.8時(shí)提示肌瘤在生長,而當(dāng)阻力指數(shù)小于0.4 時(shí)則需警惕肌瘤惡變的發(fā)生[17]。

此外,無論手術(shù)采取的是開腹還是腹腔鏡,都一定要有無瘤防御的觀念,避免醫(yī)源性腫瘤種植或擴(kuò)散。對影像學(xué)提示進(jìn)行性增大的子宮肌瘤,應(yīng)慎重采用海扶治療。該例患者在2年前行海扶治療后肌瘤并未縮小,且進(jìn)行性增大。如果患者盡早行手術(shù)治療就能盡早確診腫瘤類型,也許可以避免腫瘤累及到子宮漿膜層。

LGESS常發(fā)生于多囊卵巢、長期使用雌激素或三苯氧胺的女性。對于子宮肌瘤合并不孕的患者在行輔助生殖助孕治療時(shí),促排卵過程中產(chǎn)生的大量雌激素會刺激子宮肌瘤迅速增大,醫(yī)生應(yīng)警惕是否可能為惡性腫瘤,即使患者生育愿望強(qiáng)烈,從患者生命安全角度出發(fā),應(yīng)先進(jìn)行手術(shù)明確腫瘤性質(zhì)和分期,再行FET。

在倫理方面,本案例中患者較為特殊,為不孕年輕女性,至今與配偶沒有孩子,行輔助生殖助孕治療,移植失敗兩次,現(xiàn)剩有一枚非優(yōu)質(zhì)冷凍胚胎。術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤病灶從宮腔內(nèi)膜累及到后壁漿膜層,完整切除腫塊后,子宮后壁僅由一層漿膜層覆蓋,缺乏肌層,成形后的子宮也不再適合生育,且術(shù)后病理確診為LGESS,有脈管浸潤,需補(bǔ)充行子宮+雙側(cè)附件切除術(shù),無法保留生育能力?，F(xiàn)患者已經(jīng)切除子宮和附件,無法移植胚胎,如何處理冷凍胚胎也存在爭議。

綜上,對于進(jìn)行性增大的子宮肌瘤,臨床醫(yī)生應(yīng)該提高警惕,盡早手術(shù)明確病理,以免延誤診治時(shí)機(jī)。對于育齡期女性,要考慮其生育力保留的問題,避免留下遺憾。