徐海波，季進峰，姚涓*

(南通市腫瘤醫(yī)院 1.婦科;2.中西醫(yī)結(jié)合科,南通 226006)

宮頸癌是全世界范圍內(nèi)女性最常見的癌癥之一。宮頸上皮內(nèi)瘤變(cervical intraepithelial neoplasia,CIN)是宮頸癌的前驅(qū)病變[1]。目前的研究對于高級別CIN病變?nèi)鏑IN2級(CIN2)的治療方案存在爭議。CIN2被認為是介于低度和高度宮頸不典型增生之間的一種生物學上不明確的病變,但它通常被視為高度病變而行宮頸錐切術(shù)。然而,宮頸錐切術(shù)可導致不良產(chǎn)科事件的風險增加[2]。有研究指出,接受治療的CIN2婦女患宮頸癌的風險較高,不完全切除的CIN患者具有更高的殘留/復發(fā)高級別CIN或更嚴重疾病的發(fā)病風險[3]。近年來,關(guān)于年輕婦女CIN2的治療方法受到了一些學者的質(zhì)疑。有報道顯示,CIN2的自然消退率較高,尤其是在年輕患者中[4]。大多數(shù)CIN1/CIN2會在不到24個月內(nèi)自然消退,其中高危人乳頭狀瘤病毒(human papilloma virus,HPV)陰性和年輕女性進展為癌癥的幾率小于0.5%。因此,有學者提出對于生育期婦女的CIN2,應(yīng)考慮保守治療[5]。積極監(jiān)測CIN2的變化及轉(zhuǎn)歸可使大多數(shù)病例有機會自然消退,從而避免不必要和潛在有害的治療。在提供了關(guān)于CIN2不同治療方案的利弊信息并給予選擇時,大多數(shù)女性選擇了主動監(jiān)控而不是手術(shù)[6]。但上述結(jié)論尚缺乏前瞻性的數(shù)據(jù)支持。相較于25歲以上女性,25歲及以下婦女具有更高的高級別CIN病變消退率[7]。HPV被認為是導致宮頸癌發(fā)病的主要病原體[8]。有數(shù)據(jù)顯示,國內(nèi)婦女感染HPV的高峰在≤25歲組和>55歲組[9]。且與HPV感染的多重性相比,HPV基因型和病毒載量更能預測CIN2和CIN3的病情進展[10]。因此,本研究通過前瞻性觀察的方法,納入單一HPV感染的25歲及以下婦女為研究對象,觀察這類人群中CIN2的自發(fā)消退和進展情況,以進一步明確觀察性治療在CIN2患者中的實用性和安全性,為臨床實踐提供更多的資料和參考。

資料與方法

一、研究對象

選擇2015年1月至2020年12月在我院婦科門診篩查確認的540例CIN2患者為研究對象。

納入標準:(1)年齡18～25歲;(2)對研究內(nèi)容知情同意,且愿意在2年內(nèi)至少每6個月行1次陰道鏡檢查;(3)活檢后經(jīng)組織病理學證實CIN2;(4)單一HPV型別感染。

排除標準:(1)婦科惡性腫瘤病史;(2)近期應(yīng)用激素類藥物;(3)免疫缺陷或長期應(yīng)用免疫抑制藥物;(4)檢查前3 d有性生活、陰道給藥、陰道檢查經(jīng)歷;(5)宮頸手術(shù)史或盆腔化學治療史、放射治療史;(6)哺乳期、妊娠期;(7)存在難以進行充分取樣的大型復雜病變;(8)性伴侶生殖泌尿系統(tǒng)疾病;(9)患者主觀意愿要求行CIN治療;(10)不能按要求完成陰道鏡檢查者。

根據(jù)隨訪期(24個月)內(nèi)患者CIN2病變消退情況,將納入患者分為消退組(273例)和未消退組(267例)。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會審批通過(審批號20141223),納入患者均充分知情研究內(nèi)容并簽署知情同意書。

二、研究方法

本次研究通過前瞻性觀察證實,年輕婦女在被診斷為CIN2后,超過半數(shù)的患者可能在24個月內(nèi)出現(xiàn)病變消退,無需進行創(chuàng)傷性治療。還有數(shù)據(jù)顯示,丹麥的CIN2患者中,超過一半的患者接受保守治療,其中一半的患者出現(xiàn)病變消退[11]。宮頸癌在全世界范圍內(nèi)仍然是一個沉重的負擔,而HPV感染,尤其是HPV16的持續(xù)感染,已被認為是主要的致病因素[12]。眾所周知,持續(xù)感染高危型HPV,主要是HPV16和18,是宮頸癌發(fā)生的主要原因[13]。HPV16是目前認為與宮頸癌關(guān)系最密切的一種基因型[14],也是和CIN2/3患者手術(shù)治療后殘留或復發(fā)最密切相關(guān)的類型[15]。本次研究發(fā)現(xiàn),HPV16感染是CIN2患者病變未消退的較強關(guān)聯(lián)因素,提示臨床工作中應(yīng)高度關(guān)注HPV16感染的CIN婦女,其病變進展率可能較高。

3.宮頸液基薄層細胞學檢測:患者取膀胱截石位,應(yīng)用宮頸軟毛刷深入患者宮頸管內(nèi),按照一定方向旋轉(zhuǎn)5周后,收集宮頸管和宮頸外口處的脫落細胞。軟毛刷頭浸入標本管后,順時針旋轉(zhuǎn)、逆時針旋轉(zhuǎn)、上下震蕩5次,讓毛刷上附著細胞進入管中保存液內(nèi)。應(yīng)用過濾器使細胞轉(zhuǎn)移至玻片上。制備薄層細胞涂片,應(yīng)用95%酒精固定,巴氏染色后讀片。

首先對高原4月感熱通量進行EOF分解,其前2個模態(tài)的解釋方差分別為0.67、0.06。由第一模態(tài)的空間分布(圖2a)看出,高原4月感熱通量最大值分布在喜馬拉雅地區(qū)。該空間分布和高原風速以及地氣溫差有關(guān),高原風速極值中心位于高原西部,而地氣溫差最大的區(qū)域位于喜馬拉雅地區(qū)。

2.基線資料收集:通過問卷調(diào)查收集納入患者的基線資料。內(nèi)容包括:(1)人口統(tǒng)計學特征:年齡、民族、教育年限、戶籍、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)等;(2)孕產(chǎn)史及避孕措施:未產(chǎn)婦比例、孕次、產(chǎn)次、是否口服避孕藥物;(3)疫苗接種史及基線宮頸檢查狀況:HPV疫苗接種史、CIN診斷年份、HPV基因型等;(4)合并疾病情況:是否合并其他性傳播疾病及慢性宮頸疾病;(5)生活方式:是否吸煙、飲酒。

HPV檢測在婦女宮頸癌篩查中起著重要作用[23]。本次研究通過ROC分析發(fā)現(xiàn),HPV16聯(lián)合陰道鏡、細胞學檢查結(jié)果對CIN2患者病變未消退的預測價值較高。提示臨床醫(yī)生應(yīng)密切關(guān)注這3項指標的檢測結(jié)果,因其在較大程度上決定了CIN2患者病變的臨床轉(zhuǎn)歸。

高等職業(yè)院校注重校企合作，在科研成果轉(zhuǎn)化實際生產(chǎn)這一方面，比其他高等院校應(yīng)該更具有優(yōu)勢，然而實際調(diào)查數(shù)據(jù)顯示并非如此，高職院校的科研成果轉(zhuǎn)化率并不高，并未發(fā)揮出高等職業(yè)院校與產(chǎn)業(yè)一線合作的明顯優(yōu)勢。同時科研成果轉(zhuǎn)化率低，也成為阻礙職業(yè)院校發(fā)展、校企深度融合的一個重要因素。

三、統(tǒng)計學分析

5.HPV分型檢測:女性受試者在非月經(jīng)期內(nèi)(且3 d內(nèi)無性生活及陰道用藥史)進行采樣。宮頸脫落細胞標本使用HPV專用采樣刷收集。使用棉拭子輕輕擦拭掉宮頸口或陰道的過多分泌物。將宮頸刷緊貼在宮頸口處順時針稍用力旋轉(zhuǎn)5圈后,置入含專用細胞保存液的試管中,于-20℃冰箱保存。女性受試者的性伴侶于檢查前1 d禁止性生活。采用無菌尼龍棉簽拭子,反復擦拭陰莖體、包皮內(nèi)板、冠狀溝、陰莖頭等取樣部位,取樣后置于-20℃冰箱保存。使用HPV基因分型試劑盒(上海撫生實業(yè)有限公司),按照說明書進行毛細電泳及多重PCR技術(shù),根據(jù)HPV基因組的早期表達基因E1、E6、E7設(shè)計引物,對HPV高危型別進行分型。

結(jié) 果

一、CIN2患者隨訪24個月時病變消退情況及單因素分析

進一步探討HPV16聯(lián)合陰道鏡檢查、細胞學檢查結(jié)果等3個因素/指標對CIN2患者病變未消退的預測價值,使用樣本同上。聯(lián)合應(yīng)用的預測指標為Log(P)參量,此參量以前述Logistic回歸分析結(jié)果中該3因素/指標的偏回歸系數(shù)β構(gòu)建:Ln(P/1-P)=0.245×陰道鏡印象+0.983×HPV16感染+0.380×細胞學檢查。并以此進行ROC分析(組段法),結(jié)果顯示:HPV16聯(lián)合陰道鏡檢查、細胞學檢查結(jié)果對CIN2患者病變未消退的預測價值較高,ROC分析的AUC(95%CI)為0.822(0.677,0.962)(表4、圖1)。

對消退組和未消退組的基線資料進行單因素分析,結(jié)果顯示:與未消退組比較,消退組年齡<20歲者占比顯著增高、城市戶籍及教育年限更長者占比顯著增高、孕次與產(chǎn)次顯著減少、診斷年份更早者占比顯著增高、HPV基因型分布存在顯著差別(HPV16感染率顯著降低)、細胞學檢查顯示低度鱗狀上皮內(nèi)病變者占比顯著升高、陰道鏡印象≤CIN1占比顯著增高、CIN2及CIN3占比顯著降低、合并其他性傳播疾病比例顯著降低、吸煙者比例顯著降低(P<0.05);消退組合并慢性宮頸疾病比例較未消退組降低,差異接近具有統(tǒng)計學意義(P=0.052)(表1)。

Ribociclib是美國FDA批準臨床應(yīng)用的第2個CDK4/6抑制劑，其抑制CDK4和CDK6活性的IC50值分別為10 nmol/L和39 nmol/L[3]，批準的適應(yīng)證為與芳香化酶抑制劑（aromatase inhibitor，AI）聯(lián)合應(yīng)用于一線治療HR＋和HER2-的絕經(jīng)后晚期乳腺癌女性患者。

表1 消退組和未消退組基線資料的單因素分析(n=540)[n(%),(-±s)]

需特別指出的是:雖然兩組均為活檢確診的CIN2婦女,但陰道鏡印象卻顯示有少部分樣本非CIN2,此誤差符合臨床實際情況,并非入組失誤。

二、CIN2患者病變未消退的多因素分析

建立非條件Logistic回歸模型,以CIN2患者隨訪24個月時病變消退情況為應(yīng)變量,賦值1=未消退,0=消退。以前述單因素分析(表1)中P<0.10的指標/因素為自變量?；貧w分析過程采用逐步后退法,進行自變量的選擇和剔除,設(shè)定α剔除=0.10,α入選=0.05。結(jié)果顯示:陰道鏡印象≥CIN2、HPV16感染、細胞學檢查提示高度鱗狀上皮內(nèi)病變、吸煙是25歲以下CIN2患者隨訪24個月時病變未消退的危險因素(P<0.05);診斷年份較早則是CIN2女性病變未消退的保護因素(P<0.05)。對應(yīng)的標準化回歸分析結(jié)果見表2。

表2 CIN2患者病變未消退情況的Logistic分析結(jié)果

三、HPV16聯(lián)合陰道鏡檢查、細胞學檢查結(jié)果對CIN2患者病變未消退預測價值

為探討HPV16對CIN2患者病變未消退的預測價值。以未消退組(n=267,其中HPV陽性171例,陰性96例)患者為陽性樣本,消退組(n=273,其中HPV陽性138例,HPV陰性135例)患者為陰性樣本,進行預測價值及參數(shù)計算(表3)。結(jié)果顯示:HPV16對CIN2患者病變未消退的預測靈敏度和特異度均較低,分別為0.640、0.495。和金標準病理活檢結(jié)果比較,關(guān)聯(lián)性P<0.05,優(yōu)勢性P<0.05,提示HPV16確實關(guān)聯(lián)于CIN2患者病變未消退情況的預測,但優(yōu)勢(差別)很顯著(顯著劣于活檢結(jié)果)。綜合分析認為,HPV16僅具有較低的對CIN2患者病變未消退的預測價值。

表3 HPV16對CIN2患者病變未消退的預測價值分析結(jié)果

在結(jié)束24個月隨訪時,540例納入患者中有273例CIN2婦女發(fā)生了病變消退,病變消退率為50.56%(273/540);267例CIN2婦女患有持續(xù)的CIN2或病變進展為CIN3、原位腺癌,其中,原位腺癌患者占0.56%(3/540),CIN3患者占38.70%(209/540),CIN2病變持續(xù)占10.19%(55/540)。

圖1 HPV16及其聯(lián)合陰道鏡檢查、細胞學檢查結(jié)果對CIN2患者病變未消退預測價值的ROC曲線

表4 HPV16及其聯(lián)合陰道鏡檢查、細胞學檢查結(jié)果對CIN2患者病變未消退的預測價值比較

討 論

1.隨訪及干預:對納入研究的CIN2患者至少每6個月進行1次陰道鏡檢查,并配合活檢,持續(xù)24個月。CIN2病變的轉(zhuǎn)歸分為CIN2病變消退、CIN2病變持續(xù)或CIN2病變進展。CIN2消退指連續(xù)2次(間隔≤6個月)陰道鏡檢查并經(jīng)活檢證實為CIN1或更低級別的宮頸病變;CIN2病變持續(xù)指患者在24個月的隨訪期內(nèi),一直是CIN2病變;CIN2病變進展指患者由CIN2進展為更高級別的病變,如CIN3或?qū)m頸癌。在隨訪期(24個月)內(nèi)CIN2病變持續(xù)的婦女,建議其進行宮頸電熱圈環(huán)切術(shù)(loop electrosurgical excision procedure,LEEP)或冷刀錐切治療;CIN3患者建議進行LEEP治療,宮頸腺癌患者建議進行手術(shù)治療。

有研究報道,吸煙對婦女宮頸高度鱗狀上皮內(nèi)病變或CIN2的自然消退無顯著影響[16]。但是,本次研究發(fā)現(xiàn)吸煙是CIN2婦女病變未消退的危險因素。暴露于煙草煙霧中的HPV陽性女性p16/Ki-67共表達檢測陽性的風險更高,接觸煙草煙霧的婦女患高級別宮頸癌的風險幾乎增加了一倍[17]。吸煙可能影響高風險HPV陽性CIN2患者疾病消退的可能性。這些因素可以在患者咨詢中考慮,以幫助臨床決策是選擇立即治療還是保守治療[18]。

高危型HPV持續(xù)感染是宮頸癌的主要病因之一。對高危型HPV相關(guān)的高度鱗狀上皮內(nèi)病變進行臨床干預是預防宮頸癌的關(guān)鍵,目前常見的治療方法是手術(shù)(一種侵襲性治療)。然而,有些患者會因為擔憂手術(shù)治療對未來的生育造成潛在的不利影響而拒絕治療[19]。

初次陰道鏡檢查時陰道鏡印象為低級別CIN的女性更有可能消退,提示肉眼觀測相對較為良好的患者具有更好的臨床結(jié)局。

在本次研究人群中,較早的診斷年份與較高的病變消退率相關(guān),這可能是由于HPV16陽性率隨著時間的推移而降低。在35歲以下的中國婦女中,HPV16的感染率最高[20]。眾所周知,高危型HPV感染和婦女CIN病變的嚴重程度有關(guān)[21]。在25歲以上CIN2的婦女中,HPV16陽性的消退率為23.7%[22]。

4.陰道鏡檢查:應(yīng)用RCZ-3001數(shù)碼電子陰道鏡(徐州施盟德電子科技有限公司)進行檢查。調(diào)整陰道鏡至合適焦距觀察婦女宮頸表面血管、外形、有無白斑。用3%醋酸棉球浸濕宮頸表面30 s,1 min后進行宮頸觀察3 min;之后用碘液涂抹宮頸表面,觀察病變范圍和不染色區(qū)域,并在碘液不著色位置取多點活檢。

宮頸癌是中低收入國家婦女死亡的主要原因之一[24]。大多數(shù)CIN2病變,尤其是年輕女性(<30歲)可能自發(fā)消退。因此,積極監(jiān)測而不是立即干預是合理的,特別是在可以堅持監(jiān)測的年輕婦女中[25]。2012年加拿大婦產(chǎn)科學會(SOGC)的聯(lián)合臨床實踐指南將對CIN2立即治療改為對年輕女性CIN2進行更保守的治療。對于25歲以下患有CIN2的女性,保守治療似乎是一種安全、合理的方法[26]。有數(shù)據(jù)顯示,CIN2病變消退率高達50%,許多國家建議積極監(jiān)測CIN2,尤其是在25～30歲以下的婦女中,病變消退率甚至更高(可達60%),并且切除治療可能會增加不良妊娠結(jié)局的風險,尤其是早產(chǎn)[27]。

綜上,本次研究再次證實了CIN2具有較高的病變消退率,且臨床廣泛使用的一些測量參數(shù)和實驗室檢測指標可以作為病變消退的預測因子。未來的研究中或許可以通過研究其他生物學標記,如DNA甲基化或免疫反應(yīng)標記等,獲得進一步的預測信息。但本次研究仍存在一定的局限性,因并非所有符合條件的婦女都參與了研究,且一些婦女沒有完成觀察方案,故本研究納入的樣本量有限,研究結(jié)果可能存在一些潛在的偏倚。

于洪：其一，減稅降負，特別強調(diào)減輕實際負擔，并且對以前欠繳的稅款不進行集中清繳，給企業(yè)吃“定心丸”。其二，在“放管服”深化過程中，明確提出再壓縮10%的辦稅時間，營造高效的政府服務(wù)環(huán)境。其三，稅收文件中有違市場公平競爭的內(nèi)容一律修改或廢止，保護公平競爭的市場環(huán)境。

一局終了，風影自然走不過師父，輸了棋心里難免有些沮喪，臉上亦黯然神傷。了空將雙手伸出來，問他手里有什么，風影說空空如也，什么也沒有。師父笑道，這就對了，輸即是贏，贏也是輸，事實上無所謂輸贏，最終都歸于一個空字。風影若有所思，若有所悟，又覺得迷茫，悵然若失，如果一切的一切，結(jié)局都是空的，那人活著還有什么意思？

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